壓瘡管理小組護理會診

1、壓瘡管理小組護理會診一、會診目的：協(xié)助解決疑難問題，提高壓瘡護理質(zhì)量。二、會診指針： 1、高危難免患者 2、院內(nèi)、院外已患壓瘡 3、面積較大，較深，長時間難以愈合的壓瘡； 4、本病區(qū)不能解決的疑難壓瘡護理問題。三、會診流程： 1、申請科室應(yīng)填寫護理會診申請單，要把患者的主要病史、原有護理問題、護理措施及效果，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診者參考。 2、由護士長電話通知壓瘡管理小組成員，成員接到會診申請一個工作日內(nèi)參與會診。會診護士全面評估病人全身及局部情況，及時提出處理意見并寫好會診記錄。 3.會診后如需其他科室協(xié)調(diào)處理時，由壓瘡管理小組組長通知相應(yīng)科室人員，相應(yīng)科室積極配合，不得相互

2、推諉，以免延誤時機。 4.對于疑難壓瘡，壓瘡管理小組應(yīng)及時組織小組討論，提出解決壓瘡措施，安排小組成員根據(jù)病人情況3-7天做一次跟蹤調(diào)查，了解處理措施是否恰當。必要時邀請骨科主任（壓瘡小組顧問）及相關(guān)科室醫(yī)生參加，提出解決方案。壓瘡發(fā)生的因素外在因素力學(xué)因素 造成壓瘡的主要力學(xué)因素是壓力、摩擦力和剪切力。壓力和剪切力并存時，壓瘡發(fā)生的危險會更大。壓力：壓力為來自于自身的體重和附加于身體力，是引起壓瘡的第一原因，且與持續(xù)的時間的長短有關(guān)，壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散，呈圓錐樣遞減分布，最大壓力在骨突出部位周圍，當外界壓力超過毛細血管壓力32mmhg時可致毛細血管閉合，萎縮，血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血壞死，

3、造成壓瘡。平臥時，足跟受的壓力為50-94mmhg;側(cè)臥位90度時，股骨大轉(zhuǎn)子所受壓力為55-95mmhg；坐在沒有坐墊的椅子上，坐骨結(jié)節(jié)所受壓力為300-500mmhg，因此這些成了壓瘡的好發(fā)部位。20世紀50年代Kosiak首先描述了壓力與作用時間的拋物線關(guān)系，即高力引起壓瘡比低壓力所需時間短。而Sundin認為不僅短時間的高壓力或長時間的低壓力所造成，反復(fù)短時間的低壓力也可形成壓瘡，這是由于組織再灌注損傷所致。Daniel等研究發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更為敏感，肌肉因其代謝活躍而最先受累，最早出現(xiàn)變性壞死。而萎縮的瘢痕化及感染組織增加了對壓力的敏感性，更易發(fā)生壓瘡。剪切力：剪切力

4、是引起壓瘡的第二位原因，剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進行平行滑動的力量，由于剪切力往往作用于深部組織，在引起組織相對移位時能阻斷相應(yīng)部位較大區(qū)域的血液供應(yīng)，因此，比剪切力比垂直壓力更有危險性，剪切力常常發(fā)生于半臥位，當患者的床頭要超過30度以上時，患者骶尾部產(chǎn)生向下滑行的傾向，而患者的臀部皮膚表面因受到摩擦阻力產(chǎn)生向上的反作用力，這樣，形成皮膚組織與皮膚相脫離并導(dǎo)致組織的變形，產(chǎn)生的組織病理結(jié)果是毛細血管的扭曲和撕裂，從而引起血流量下降，促使壓瘡形成。摩擦力：摩擦力是當兩個物體接觸時發(fā)生相不同方向的移動或相對移動時所形成的力。摩擦力作用于皮膚時容易損傷皮膚的角質(zhì)層，摩擦力常發(fā)生于臨

5、床搬運病人動作不規(guī)范而拖拉時，當病人的床鋪皺褶不平，存在渣屑或皮膚潮濕時，產(chǎn)生的摩擦力增大，病人皮膚更容易受損。潮濕 長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，皮膚表面的弱酸性遭到破壞，消弱皮膚角質(zhì)層的屏障保護作用，使有害物質(zhì)容易通過，有利于細菌繁殖。潮濕是壓瘡危險評估中不可缺少的項目，潮濕皮膚比干燥皮膚發(fā)生壓瘡的概率高5倍。內(nèi)在因素 壓瘡的內(nèi)在因素包括年齡因素，運動因素，營養(yǎng)因素，組織灌注及其他因素年齡增加 壓瘡的發(fā)生率于年齡呈正相關(guān)，40歲以上的患者較40歲以下的患者發(fā)生率高出6-7倍。因素隨著年齡的增加，表皮變得菲薄，皮膚相對干燥，皮下組織減少，組織血供減少，毛細血管更

6、加脆弱及感覺遲鈍等生理因素的改變，老年人更易受壓力，剪切力和摩擦力的作用，發(fā)生的壓瘡的風(fēng)險增大。此外，隨著年齡的增加，老年人的活動能力下降，認知功能減退，保護性反射遲鈍等因素使老年人成為壓瘡的易患人群。運動性因素 活動能力與移動能力的減退與喪失是導(dǎo)致病人發(fā)生壓瘡的重要因素之一。病人的活動能力與移動能力障礙往往是神經(jīng)損傷和創(chuàng)傷，麻醉手術(shù)及制動的結(jié)果，因此截癱患者，長時間手術(shù)，意識狀態(tài)改變，鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥的使用，病情危重等患者發(fā)生壓瘡的危險增加?；顒幽芰εc移動能力障礙使患者受壓部位血液循環(huán)障礙，當病人神經(jīng)損傷時，缺乏對受壓刺激的反應(yīng)，長時間受壓后，局部組織壞死，壓瘡的發(fā)生不可避免營養(yǎng)因素 當機體各

7、種原因發(fā)生營養(yǎng)不良時，病人常發(fā)生負氮平衡，嚴重貧血，低蛋白血癥，肌肉萎縮和皮下脂肪減少，皮膚對外來壓力的感受性減弱，因此當病人局部皮膚受壓時，由于骨突出皮膚缺乏肌肉和脂肪組織的保護，更易發(fā)生局部缺血和壞死。研究實證，營養(yǎng)不良與壓瘡發(fā)生密切相關(guān)，血白蛋白低于35g/l的患者中75%發(fā)生壓瘡，而白蛋白高于35g/l的患者中只有16.6%發(fā)生壓瘡，而營養(yǎng)過度或缺乏運動導(dǎo)致的肥胖的病人也因影響血循環(huán)障礙及活動困難而容易發(fā)生壓瘡組織灌注 因疾病的原因如動脈硬化造成的血流動力學(xué)改變，使舒張壓下降到8kpa以下組織灌注不足，可使皮膚及皮下組織處于缺血缺氧狀態(tài)而使壓瘡的發(fā)生的危險性增加。 各種原因引起的組織水

8、腫主要通過影響血液循環(huán)而導(dǎo)致的壓瘡的發(fā)生，體溫過低時，機體末梢循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，更易造成局部壓瘡其他原因 心理因素與壓瘡形成密切相關(guān)；吸煙的病人壓瘡發(fā)生的機會增加，體溫變化也與壓瘡進展有關(guān)系。 壓瘡的好發(fā)部位仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆，肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部側(cè)臥位好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位坐骨結(jié)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、臀部壓瘡的預(yù)防壓瘡危險因素的評估應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表對患者的客觀情況進行評估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵的一步，目的是使臨床護理人員早期篩選患者是否存

9、在發(fā)生壓瘡的危險，特別是對壓瘡發(fā)生的高危人群的壓瘡預(yù)防起到積極作用。壓瘡的預(yù)防措施 通過壓瘡危險因素評估后，可篩選出壓瘡高危人群，對壓瘡高危人群進行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防壓瘡臨床病人的壓瘡發(fā)生。主要的預(yù)防措施有減輕局部壓力，剪切力，和摩擦力，保持皮膚干燥，營養(yǎng)支持，健康教育等健康教育 對家屬、病人、護工和護士等進行教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在。讓家屬病人、護工和護士了解皮膚損害的原因和危險性，講解壓瘡的預(yù)防措施及方法，使病人變被動為主動，定時改變體位，積極參與自我護理。向病人和家屬講解營養(yǎng)的重要性，鼓勵多增加營養(yǎng)。根據(jù)病情使用合適的減壓裝置緩解或移除壓力源間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的

10、關(guān)鍵。在形成壓瘡的多項因素中，局部組織長期受壓是致病的關(guān)鍵。適時的體位變換是最基本、最簡單而有效的解除壓力的方法。 每隔1-2h給病人翻身1次，能防止大部分壓瘡的發(fā)生，給病人變換體位時，護士除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部的壓力。平臥時背部、膝部、踝部墊薄軟枕、足底部予軟枕頂住減輕小腿腓腸肌肉的張力、兩小腿之間放軟枕；當病人俯臥位胸部、膝部墊予軟枕；當病人坐在椅子或輪椅上時讓病人每隔15min換體位，或每隔1h由護士幫助換位和轉(zhuǎn)換支撐點的壓力；病情危重暫不宜翻身者，應(yīng)沒1-2h用約10cm厚的軟枕墊子予其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，減輕受壓部的壓力，使軟組織交替受壓。使用

11、定位器材如軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生的位置和支撐區(qū)隔開，身體空隙加軟枕支托，以加大支撐面；避免使用環(huán)狀器材，因為這將產(chǎn)生更多的壓力。不宜使用圈狀墊，如在保護骨突出處和受壓部位采用的是橡皮圈和棉圈，使壓力分布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織受壓增大，使發(fā)生壓瘡的部位及周圍組織血液循環(huán)相對不足，營養(yǎng)缺乏而延誤壓瘡部位的修復(fù)及易發(fā)生新的壓瘡。避免對局部發(fā)紅皮膚進行按摩軟組織受壓變紅是正常保護性反應(yīng)，由氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓力引起的充血使局部尚能保持1/2-3/4有血液供應(yīng)，連續(xù)仰臥2h受壓部位變紅，更換后一般可以在15min內(nèi)褪色，不會使軟組織受損，所以無需按摩。如果持續(xù)發(fā)紅則表明軟

12、組織已受損，此時按摩可能刺激過度的血流并對易碎組織產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致嚴重損傷。骶尾部因二便失禁皮膚變軟，輕微的按摩或按摩會進一步加劇皮下組織的損傷。避免出現(xiàn)剪切力 當床頭抬高30時會發(fā)生剪切力和骶部受壓，因此，臨床指導(dǎo)病人半坐臥位最好不超過30，并注意不超過半小時。減輕皮膚摩擦 保持床單清潔、平整、無皺褶、無渣屑，減少其對局部的摩擦，使用保護膜（如透明薄膜）可減少皮膚摩擦力 3、皮膚護理 恰當?shù)钠つw護理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵皮膚檢測：護士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第1期。如采取恰當措施，此期可逆。保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。B.皮膚清潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。C、盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病