2023年最新的病例分析模板

1、第 PAGE8 頁(yè) 共 NUMPAGES8 頁(yè)2023年最新的病例分析模板 場(chǎng)景一：劉某，男性，31歲，高熱，咳嗽4天入院。 T39.1 P104次/分 R21次/分 BP120/75mmHgmmHg 神智清楚，推車入病房，平臥位，急性熱病容，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，咽扁（-）胸廓無(wú)畸形，氣管居中，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音和濕性啰音，叩診心界不大，心率104次/分，律齊，無(wú)病理性雜音，肝脾未觸及，病理反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135 問(wèn)題一 請(qǐng)補(bǔ)充完善的現(xiàn)病史、相關(guān)既往史及輔助檢查？ 現(xiàn)病史

2、 1誘發(fā)因素，有無(wú)受涼、情緒、勞累等誘因（1分） 2主癥特點(diǎn)：發(fā)熱程度，是否持續(xù)發(fā)熱及熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分） 咳嗽時(shí)間、程度、性質(zhì)、音色等（2分） 3伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀 （1）有無(wú)胸痛、胸悶及呼吸困難（2分） （2）有無(wú)鼻塞流涕、咽痛等（1分） （3）有無(wú)消瘦盜汗（1分） 4治療經(jīng)過(guò)，是否到醫(yī)院看過(guò)，做過(guò)檢查，應(yīng)用哪些藥物，效果如何（2分） 5既往發(fā)作情況：既往有無(wú)類似發(fā)作情況（1分） 6刻下： 目前上述癥狀如何（1分） 癥候：惡寒，汗出、咽癢咽痛、咳痰、口干、口苦、乏力、潮熱盜汗（4分） 二便、胃納、睡眠情況（2分） 既往史 肺病史；心臟病史、及有無(wú)家族史等（2分） 吸煙、飲酒史、食物藥

3、物過(guò)敏史（2分） 輔助檢查 胸片、CT（1分） 痰培養(yǎng)（1分） 患者4天譴淋雨后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，提問(wèn)達(dá)40度，伴咳嗽，咳出少量鐵銹色痰，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸悶痛，曾于外院就診予“頭孢氨卡”及退熱藥治療3天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。咳嗽頻劇，咽痛，咳痰不爽，質(zhì)黃，口渴，胃納減退，周身酸痛，大便干結(jié)，既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙3年，每日20支。 T39.1 P104 R21 BP120/75mmHg 神智清楚，推車入病房，平臥位，急性熱病容，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，咽扁（-）胸廓無(wú)畸形，氣管居中，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音和濕性啰音，叩診心界不大，心率1

4、04次/分，律齊，無(wú)病理性雜音，肝脾未觸及，病理反射未引出。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.4，N84%，L16%，E9%,Hb135，Plt200*106/L,CRP:132mg/L。痰培養(yǎng)：革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌。胸片：右肺下葉見(jiàn)大片密度均勻增高陰影，其中可見(jiàn)支氣管氣道征，右側(cè)肋膈角鈍。 問(wèn)題二 請(qǐng)說(shuō)出疾病的中醫(yī)診斷、分型（10分） 答案： 診斷：咳嗽（5分） 分型：風(fēng)熱犯肺（5分） 問(wèn)題三 請(qǐng)說(shuō)出中醫(yī)辨病依據(jù)，并進(jìn)行癥候分析（20分） 答案： 辨病依據(jù)：患者以咳嗽、高熱為主癥，故診斷為“咳嗽”（5分） 癥候分析：淋雨受涼，郁而化熱，風(fēng)熱犯表，衛(wèi)氣失和，故見(jiàn)高

5、熱、寒戰(zhàn)、周身酸痛（3分）；外邪犯肺，肺氣壅遏不暢，肺氣失宣，故見(jiàn)咳嗽頻?。?分），熱蒸液聚為痰，故見(jiàn)咳痰不爽，質(zhì)黃（3分），熱搏咽喉，故見(jiàn)咽痛（2分）；熱邪傷津，故見(jiàn)口渴，大便干結(jié)（2分）舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，為風(fēng)熱外襲之象（2分） 問(wèn)題四 請(qǐng)簡(jiǎn)述本病的中醫(yī)類證鑒別。（5分） 答案： 1.與喘證（2.5分） 均為廢棄上逆之病癥，臨證中咳喘常可并見(jiàn)，區(qū)別而言，咳嗽以氣逆有聲，咳吐痰涎為主要表現(xiàn)；喘證是以呼吸急促困難，甚至張口抬肩，不能平臥位臨床特點(diǎn)。 2與肺癆（2.5分） 兩者均出現(xiàn)咳嗽癥狀，但咳嗽僅以咳逆作聲咳痰為診斷要點(diǎn)，而肺癆為感染“癆蟲(chóng)”所致，具有傳染性，臨床表現(xiàn)除咳嗽外，尚有咳血、潮

6、熱、盜汗、身體逐漸消瘦扥主癥特點(diǎn)。 問(wèn)題五 試述本病癥的中醫(yī)治法和主方（包括主要藥物組成）。（10分） 答案： 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳（3分） 主方：桑菊飲 藥物組成：桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、甘草、蘆根（4分） 問(wèn)題六 請(qǐng)說(shuō)出西醫(yī)診斷，并陳述診斷依據(jù)及治療措施。（20分） 答案： 診斷：肺炎球菌性肺炎（4分） 1號(hào)題 場(chǎng)景一：王某，男性，58歲，“反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛2年，加重2周”入院 T36.7 P72次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 步入病房，平臥位，神清氣平。皮膚黏膜未見(jiàn)紫紺、黃染。頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常波動(dòng)。心尖搏動(dòng)未見(jiàn)彌散，未觸及震顫，叩診心臟濁音界稍

7、向左下擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，未及雜音。兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：正常。 問(wèn)題一 請(qǐng)簡(jiǎn)述需補(bǔ)充完善的現(xiàn)病史、相關(guān)既往病史及輔助檢查？（30分） 答案： 現(xiàn)病史 1誘發(fā)因素：有無(wú)勞累、受涼、情緒、進(jìn)食、天氣變化、用力等誘因（1分） 2主癥特點(diǎn)：疼痛的具體部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射痛、緩解方法（4分） 3伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀： （1） 有無(wú)心悸、頭暈黑朦、暈厥、及意識(shí)障礙（2分） （2） 有無(wú)呼吸困難、大汗淋漓，有無(wú)活動(dòng)后氣促、夜間端坐呼吸。咳粉紅色泡沫痰、尿 少肢體腫等情況（3分） （3） 有無(wú)發(fā)

8、熱、咳嗽咳痰、咯血：有無(wú)吞咽困難、燒心、反酸等情況（3分） 注：要求同2中可能的疾病相鑒別，每種2分，可以和標(biāo)準(zhǔn)答案意外的其他相關(guān)疾病鑒別，只要合理即給分。 4病情發(fā)展變化：兩年來(lái)癥狀進(jìn)展情況（1分） 5診療經(jīng)過(guò)：是否到醫(yī)院看過(guò)，做過(guò)何種檢查，應(yīng)用哪些藥，效果如何（2分） 6刻下癥： （1） 目前上述癥狀如何（1分） （2） 形寒肢冷；肢體困重、痰多氣短；倦怠乏力，納呆便溏，急躁易怒，心悸盜汗、腰 膝酸軟、心煩不寐、頭暈耳鳴等（4分） （3） 二便、胃納、睡眠情況（1分） 二、相關(guān)病史 1有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)（高血壓、冠心?。⑾到y(tǒng)（消化性潰瘍、食管炎）、呼吸系統(tǒng)（發(fā)熱咳嗽、慢性支氣管炎、肺打泡）

9、、胸廓或胸壁疾?。?分） 2.有無(wú)藥物及食物過(guò)敏史、煙酒史（1分） 3.有無(wú)家族史（1分） 三、輔助檢查 1.胸片（1分） 2.心肌酶譜（1分） 3血脂（1分） 場(chǎng)景二：王某，男，58歲，2年來(lái)反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛，疼痛多發(fā)于冬天早晨早餐后，在寒風(fēng)中快步行走去上班的途中猝然心痛如絞，每次發(fā)作持續(xù)5-10分鐘，停止活動(dòng)可迅速緩解。近2周因氣溫下降，工作勞累疼痛加劇，每次持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)約30分鐘，發(fā)作時(shí)疼痛程度加重，心痛徹背，需服用麝香保心丸可緩解。平素形寒怕冷，手足不溫，心悸氣短。既往高血壓病史10余年，最高160/100mmHg，間斷服用硝苯地平降壓，平時(shí)不監(jiān)測(cè)血壓。 T 36.7 P 72次/分

10、 R 18次/分 BP 145/80mmHg 步入病房，平臥位，神情氣平。皮膚黏膜未見(jiàn)紫紺、黃染。頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常波動(dòng)。心尖搏動(dòng)未見(jiàn)彌散，未觸及震顫，叩診心臟濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，未及雜音。兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)腫。舌黯紅，苔薄白，脈沉緊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：正常。 心肌酶譜：CK、CK-MB正常，TN10.05 胸片：雙肺紋理稍增多，主動(dòng)脈增寬，心影增大。 血脂：膽固醇6.5 mmol/L 【問(wèn)題二】請(qǐng)說(shuō)出疾病的中醫(yī)診斷、分型。（10分） 答案： 診斷：胸痹（5分）， 分型：陰寒凝滯證（5分）

11、【問(wèn)題三】請(qǐng)說(shuō)出中醫(yī)辨病依據(jù)，并進(jìn)行證候分析。（20分） 答案： 辨病依據(jù)：患者反復(fù)發(fā)作胸部疼痛，屬于胸痹之?。?分）。 證候分析：陽(yáng)虛之體。胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛侵襲（3分）；寒邪內(nèi)勤，胸陽(yáng)被遏，寒主收引，其性凝滯，氣血受寒邪阻滯而運(yùn)行不暢，導(dǎo)致心脈痹阻而發(fā)為胸痹（3分）。陽(yáng)氣不能轉(zhuǎn)行于背，則心痛徹背（2分）；胸陽(yáng)受阻而見(jiàn)心悸，氣短（2分）；陽(yáng)氣不能溫煦，故手足不溫，形寒怕冷（2分）。舌黯紅，苔薄白，脈沉緊為陰寒凝滯之證（3分）。 【問(wèn)題四】請(qǐng)簡(jiǎn)述本病的中醫(yī)類證鑒別。（5分） 答案：與胃痛相鑒別：胃痛的疼痛部位在劍突下胃脘部，局部常有壓痛。（0.5分）疼痛的發(fā)生與進(jìn)食有一定的關(guān)聯(lián)（0.5分）

12、，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（0.5分），疼痛性質(zhì)以脹痛為主（0.5分），常伴有納呆，惡心，噯氣，泛酸等脾胃功能失調(diào)的癥狀（0.5分）。胸痹疼痛的部位以胸骨左緣為主（0.5分），疼痛的發(fā)生與寒冷、飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)有關(guān)（0.5分）。疼痛時(shí)間短暫（0.5分），休息或服用芳香理氣活血藥可緩解（0.5分），常伴有心悸等癥，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（0.5分）。 【問(wèn)題五】試述本病證的中醫(yī)治法和主方（包括主藥藥物組成）。（10分） 答案： 治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。（5分） 主方：栝樓薤白白酒湯加枳實(shí)、桂枝、附子、檀香、丹參。（3分） 藥物組成：栝樓、薤白、枳實(shí)、桂枝、附子、檀香、丹參。（2分） 【問(wèn)題六】請(qǐng)說(shuō)出西醫(yī)診斷

13、，并陳述診斷依據(jù)及治療措施。（20分） 答案： 診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 惡化勞累性心絞痛（3分） 高血壓病2級(jí) 極高危（3分） 診斷依據(jù)： 1.中年男性，反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛2年，加重2周（2分） 2.有高血壓病史，最高為160/100mmHg（1分） 3.體檢：BP 145/80mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，勁動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，叩診心臟濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，未及雜音。兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。雙下肢無(wú)腫。（3分） 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：正常。心肌酶譜：CK、CK-MB正常，TNI0.05.胸片：雙肺紋理稍增多，主動(dòng)脈增寬，心影增大。（2分） 治療措施： 1.監(jiān)護(hù)及一

14、般治療（1分） 2.抗血小板抗凝治療（1分） 3.抗心肌缺血治療（1分） 4.改善預(yù)后（ACEI、調(diào)脂治療）（1分） 5.可進(jìn)行血運(yùn)重建治療（1分） 6.控制血壓（1分） 【問(wèn)題七】該患者日常注意事項(xiàng)（需按該病人疾病特點(diǎn)，不能籠統(tǒng)為避風(fēng)寒、調(diào)飲食、慎起居）。（5分） 答案： 1.戒煙（1分） 2.低鹽飲食（1分） 3.避免高膽固醇食物（1分） 4.注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)及精神激動(dòng)（1分） 5.如有胸痛不能緩解及時(shí)就診（1分） 附加題 嚴(yán)某，女，30歲，教師。初診日期：2023年7月4日。 患者婚后5年，曾連續(xù)胚胎自然殞墮4次，以往是懷孕6-8周時(shí)流產(chǎn)?，F(xiàn)二個(gè)月又在懷孕第8周時(shí)流產(chǎn)。Lmp：6.257天，量多，色淡紅，質(zhì)清稀，無(wú)血塊，下腹隱痛。頭暈時(shí)作，心悸氣短，神疲乏力，寐欠安。 月經(jīng)史