認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻

1、認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻 （ early postoperative inflammatory ileus, EPII 或early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO) 第1頁目 錄病因及發(fā)病機(jī)制1臨床特點(diǎn)2 診療及判別診療3治 療4預(yù) 防5第2頁病因及發(fā)病機(jī)制1臨床特點(diǎn)2 診療及判別診療3治 療4預(yù) 防5第3頁術(shù)后早期炎性腸梗阻概念術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus, EPII ；或early postoperative inflammatory s

2、mall bowel obstruction, EPISBO）概念由黎介壽院士于1995年提出。是指在腹部手術(shù)后早期（普通在2W內(nèi)），因為腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因造成腸壁水腫和滲出而形成一個機(jī)械性與動力性同時存在粘連性非絞窄性腸梗阻。臨床并不少見。 ！ 發(fā)生率大約在0.69%-1.4%之間，占術(shù)后早期腸梗阻90%，占腸梗阻20%。第4頁病因及發(fā)病機(jī)制腹部手術(shù)創(chuàng)傷腹腔內(nèi)炎癥異物刺激營養(yǎng)不良屢次手術(shù)粘連廣泛分離長時間腸管暴露手術(shù)操作造成腸管損傷細(xì)菌感染所致腹膜炎無菌性炎癥機(jī)械性與動力性并存腸梗阻腸管粘連同時合并有腸壁炎癥、水腫和滲出 第5頁病理生理術(shù)中腸管損傷腹腔積血、積液、壞死組織殘留刺激

3、腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)腸壁充血、水腫、纖維蛋白滲出、腸管粘連，腸迷走神經(jīng)反射減弱腸蠕動減弱腸腔狹窄或阻塞EPII 機(jī)械性原因動力性原因炎癥反應(yīng)高峰期在創(chuàng)傷后48-72小時第6頁術(shù)后早期腸梗阻1、Ellozy等認(rèn)為：術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻證據(jù),這一概念得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可 。其診療應(yīng)具備2個條件: (1)術(shù)后腸功效恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻證據(jù); (2)經(jīng)手術(shù)或X線證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻。第7頁術(shù)后早期腸梗阻2、Pickleman等認(rèn)為：術(shù)后早期腸梗阻既能夠由腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械原

4、因造成(不足10%); 也能夠是手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已經(jīng)有炎癥,尤其是曾進(jìn)行手術(shù)病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,即術(shù)后早期炎癥性或粘連性腸梗阻（約占90%）。第8頁EPII由此可見，EP II是術(shù)后早期腸梗阻一個特殊表現(xiàn)形式。所以,并非發(fā)生在術(shù)后早期腸梗阻均是EP II。EP II多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),發(fā)生時間較為固定,這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)病理改變決定,而其它類型術(shù)后早期腸梗阻時間差異較大。第9頁正確了解EPII術(shù)后、早期、無菌炎性3個關(guān)鍵詞術(shù)后腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPII)EP II病變范圍較廣,炎癥造成腸蠕動減弱是梗阻主要原因,其次為腸

5、壁水腫引發(fā)腸腔阻塞。第10頁正確了解EPII腹部手術(shù)后發(fā)生。術(shù)后早期出現(xiàn)：常發(fā)生術(shù)后3-7 d，有91%病例發(fā)生于術(shù)后2 周內(nèi)。EPII是因腹腔內(nèi)無菌炎癥引發(fā)。注意與術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻判別注意與術(shù)后早期麻痹性腸梗阻判別注意與絞窄性腸梗阻判別：EPII是非絞窄性腸梗阻，假如治療過程中出現(xiàn)絞窄表現(xiàn)，可認(rèn)為診療有誤。第11頁病因及發(fā)病機(jī)制1臨床特點(diǎn)2 診療及判別診療3治 療4預(yù) 防5第12頁EPII臨床特點(diǎn)病史癥狀體征影像學(xué)發(fā)生在術(shù)后2W內(nèi)，通常在患者已“排氣”，進(jìn)流食后馬上出現(xiàn)梗阻癥狀腹部B超腹部平片腹部ct視診觸診叩診聽診腹痛不猛烈，自覺腹脹，惡性、嘔吐，停頓排便排氣臨床特點(diǎn)第13頁手術(shù)史：多

6、見于手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長病例。術(shù)后早期（術(shù)后34d ）短暫排氣、排便, 有腸蠕動短暫恢復(fù)表現(xiàn)，進(jìn)食后再出現(xiàn)梗阻, 且癥狀逐步加重。符合普通腸梗阻特點(diǎn)，腹脹是病人主要主訴，腹痛較輕。部分病人可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，但一進(jìn)食，腹痛、腹脹便加劇。病史癥狀時間：常在術(shù)后3-7 d, 有91%病例發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，不超出4周。第14頁體征視診：腹脹和膨隆不重，見不到腸型或蠕動波。觸診：腹部堅韌感,腸管粘連越重,堅韌感越顯著，觸不到顯著腸袢或包塊。叩診：叩診多為濁音或?qū)嵰?。聽診：腸鳴音減弱、稀少或消失,聽不到金屬音或氣過水聲。第15頁影像學(xué)特點(diǎn)腹部 B 超可見腸腔積液、腹腔少 量 積 液。腹 部 X

7、線檢驗可見腸脹氣、多個大小不等氣液平面。腹部CT 檢驗可見腸壁增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腹腔內(nèi)滲出，無絞窄性腸梗阻特點(diǎn)。第16頁腹部X線檢驗:普通可見多個大小不等液氣平面,但極少見到腸管擴(kuò)張影像。第17頁全腹CT示：腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出。同時有利于排除腹部其它病變?nèi)绺骨桓腥?、機(jī)械性梗阻等。有主要參考價值。 第18頁EPII易患原因包括胃腸道較大手術(shù)手術(shù)時間長，或短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行腹部手術(shù)廣泛粘連松解術(shù)，或多處腸管修補(bǔ)、腸切除腹腔積液或積血多，腹膜炎重，腹腔內(nèi)有異物或壞死組織殘留缺乏有效引流或引流管阻塞病人年老、體弱、離子紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)差第19頁病因及發(fā)病

8、機(jī)制1臨床特點(diǎn)2 診療及判別診療3治 療4預(yù) 防5第20頁EPII診療腹部手術(shù)術(shù)后早期（普通2W內(nèi)）出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)具備或部分具備上述易患原因和臨床特點(diǎn)除外其它病因造成腸梗阻（必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成麻痹性梗阻）第21頁病因及發(fā)病機(jī)制1臨床特點(diǎn)2 診療及判別診療3治 療4預(yù) 防5第22頁非手術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)非絞窄性無內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)等機(jī)械梗阻原因腹腔粘連可自行或治療后減輕或消退手術(shù)難度大手術(shù)不一定能處理梗阻術(shù)后并發(fā)癥多EPII治療治療前應(yīng)與患者或家眷細(xì)致溝通，取得信任，樹立信心 1989 年 PICKLEMAN 等首先提出“手術(shù)后早期小腸梗阻多數(shù)是因為黏著與炎癥引

9、發(fā)，宜先行非手術(shù)治療”觀點(diǎn)。此觀點(diǎn)代表了當(dāng)前治療術(shù)后早期炎性腸梗阻基本策略。第23頁非手術(shù)治療抑制炎癥介質(zhì)釋放藥品治療：激素、烏司他汀抑制胃腸道消化腺分泌治療基礎(chǔ)治療正規(guī)營養(yǎng)支持治療中醫(yī)治療其它治療第24頁基礎(chǔ)治療禁食、水;連續(xù)有效胃腸減壓；解痙鎮(zhèn)痛, 以緩解患者癥狀; 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂; 防治感染和中毒: 應(yīng)用廣譜抗生素, 包含抗厭氧菌抗生素。第25頁抑制胃腸道消化腺分泌治療生長抑素（奧曲肽）可降低50%以上消化液分泌減輕腸內(nèi)潴留利于腸壁水腫消退及血液循環(huán)和動力恢復(fù)維護(hù)腸黏膜完整性療程縮短第26頁激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素, 可有效地減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng), 降低腸壁炎性滲出，減輕腸管

10、水腫。地塞米松磷酸鈉注射液 10 mg 靜脈推注，連用 3 d，如癥狀不緩解，可連用 5 7 d 后逐步停藥，其療效確切。第27頁正規(guī)營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持： 先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管予5% 葡萄糖溶液500 mL 靜脈滴注, 如無腹部不適, 即換以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液, 采取從小劑量、低濃度、勻速輸注方式進(jìn)行輸注, 直至接收全量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。全腸外營養(yǎng)支持： 全合一，配合輸注白蛋白，適當(dāng)利尿；營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，致腸壁水腫，影響腸功效恢復(fù)，增加體液從消化道丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻。有利于減輕術(shù)后高分解代謝，促進(jìn)切口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。 第28頁中醫(yī)治療第29頁其它治療泛影葡胺：高滲咀嚼口

11、香糖：假飼 76 % 泛影葡胺是一個水溶性高滲性溶液，其滲透壓為細(xì)胞外液 6 倍， 能將細(xì) 胞外液吸入腸腔稀釋腸 液，擴(kuò)張梗阻近端腸管，提升其梯度壓，剌 激 腸 蠕 動；并減輕腸壁水腫，緩解腸狹窄，使腸梗阻緩解。有匯報經(jīng)此治療后，4 7 d 梗阻緩解者占69 .5 %， 1 3 1 9d 緩 解者占 30 .5 % 。 Feigin等 , Chen等 和 周 金提出 口服泛影葡胺(76 % 10 0ml)1 2h后，造影劑能經(jīng)過 梗 阻 腸 段，2 4h 內(nèi) 抵達(dá)升結(jié)腸，視為治療有效和無腸壞死指標(biāo)，可繼續(xù)非 手 術(shù)治 療；不然應(yīng)及時手術(shù) 。第30頁其它治療病情有好轉(zhuǎn)：溫鹽水灌腸、洗胃；新斯明；

12、莫沙必利等Ambiru等報道,高壓氧治療腹部術(shù)后麻痹性和粘連性腸梗阻,有效率分別為97%和81%，尤其對老年患者效果更為顯著。參考文件：Ambiru S, Furuyama N, et al.Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of postoperative paralytic ileus and adhesive intestinal obstruction associated with abdominal surgery: experiencewith 626 patients J . Hepatogastroenterology,

13、, 54 ( 79 ) :192521929.第31頁EPII保守治療有效或緩解指標(biāo)腹脹等腸梗阻癥狀緩解，恢復(fù)每日排氣排便（尤其解水樣便，臨床實(shí)踐證實(shí)為主要指標(biāo)。 ）二十四小時鼻胃管引流液少于400ml，不含膽汁停用生長抑素、激素等藥品后癥狀沒有反彈腸鳴音逐步恢復(fù)腹部柔軟，堅韌感消失恢復(fù)飲食后，梗阻癥狀不再出現(xiàn)病程2周左右，可超出1個月第32頁EPII保守治療失敗常見原因EPII療程較長，醫(yī)方或患方均可能在治療過程中缺乏耐心，失去承受力，造成治療失敗或病情重復(fù)醫(yī)生對EPII特殊性缺乏了解，采取不妥手術(shù)治療，加重病情，甚至造成腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥治療早期用藥品、飲食等刺激腸蠕動，加重了腸壁水腫和淤積

14、梗阻治療早期缺乏有效腸外營養(yǎng)支持，造成病人衰竭對生長抑素和糖皮質(zhì)激素使用認(rèn)識不足第33頁手術(shù)治療非手術(shù)治療 2 周以上，腸梗阻癥狀無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)進(jìn)行性加劇，甚至出現(xiàn)腸絞窄征象。腹脹、腹痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)顯著腹膜炎體征，體溫及白細(xì)胞計數(shù)連續(xù)上升者。盡可能簡單，以解除梗阻為主第34頁病例分享18歲男性，既往有闌尾切除術(shù)史-7-10因“粘連性完全性腸梗阻”行“廣泛粘連松解術(shù)” 術(shù)中：廣泛粘連，小腸中段見粘連系帶，此處腸管縮窄，近端水腫、擴(kuò)張，直徑約4cm，遠(yuǎn)端空虛，直徑約1.5cm。-7-12開始訴排氣、排便，遂于少許流食-7-16訴腹脹、嘔吐，偶有陣發(fā)性絞痛，體溫正常 體征不顯著，腸鳴音弱 胃腸減壓

15、量大于500ml，最多ml 白細(xì)胞：最高時11.55，病程后期正常 第35頁病例分享治療：1、禁飲禁食，胃腸減壓 2、腸外營養(yǎng)、抗生素、鎮(zhèn)痛 3、泛影葡萄胺，地塞米松 4、癥狀緩解后：新斯明、多潘立酮、莫沙必利-7-26：黃綠色水樣便為主，量較多-8-4：胃腸減壓量顯著降低（80ml），腹脹、嘔吐、腹痛等緩解，藥品逐步停用后無反彈-8-13：出院 第36頁-7-16（泛影葡胺后）腹部平片：腸管積氣多發(fā)階梯狀氣液平面左半腸管可見造影劑第37頁-7-27腹部ct：腸管積氣、擴(kuò)張，多發(fā)氣液平面，小腸至直腸見造影劑殘留第38頁病因及發(fā)病機(jī)制1臨床特點(diǎn)2 診療及判別診療3治 療4預(yù) 防5第39頁1.手術(shù)

16、方式選擇Saclarides認(rèn)為,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,前者對患者腹腔干擾較小,從而到達(dá)降低內(nèi)源性炎性介質(zhì)釋放目標(biāo)。參考文件Saclarides TJ. Current choices-good or bad-for the proactive management of postoperative ileus: A surgeons view J . J PerianesthNurs, , 21 (2A Supp l) : S7-S15。粘連松解？腸造瘺？腸道減壓；為二次手術(shù)做準(zhǔn)備；盡可能離回盲部近行造口。EPII預(yù)防第40頁2.降低腸管損傷手術(shù)中注意保護(hù)腸管盡可能降低鈍性剝離而

17、損傷腸管及腸系膜。盡可能腸管漿膜化，降低粗糙面。多用濕紗墊，降低腸管暴露時間和面積，有助保護(hù)腸管漿膜面、降低不顯性失水。淘汰外排列，不宜濫用內(nèi)排列。創(chuàng)面仔細(xì)止血，預(yù)防血凝塊形成至腸粘連。大量生理鹽水沖洗腹腔,降低異物、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等留于腹腔。生物復(fù)合物,如透明質(zhì)酸酶、幾丁糖等高分子多糖類物質(zhì),放入腹腔可預(yù)防粘連。EPII預(yù)防第41頁3.大量生理鹽水沖洗腹腔（150ml/kg）去除其中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。腹腔內(nèi)任何異物（包含血液和組織碎屑）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連。 確保確切、通暢引流EPII預(yù)防第42頁4.術(shù)后限制

18、每日輸液量, 有利于胃腸道功效恢復(fù)?？赡芗又啬c壁水腫，增加EPII發(fā)生率。參考文件：Gannon RH. Current strategies for preventing or ameliorating post-operative ileus: a multimodal app roach J . Am J Health SystPharm, , 64 (20 Supp l 13) : S8-S12.Lubawski J, Saclarides T. Postoperative ileus: strategies for reduction J . Ther Clin RiskMang, , 4 (5) : 9132917.EPII預(yù)防第43頁5.改變手術(shù)中麻醉方式和慎重選擇鎮(zhèn)痛用藥。 連續(xù)硬膜外麻醉方式相對于吸入性全身麻醉來講, EPII發(fā)生率較低;同時,術(shù)中和術(shù)后防止使用抑制胃腸道功效類阿片受體止痛藥品如嗎啡,也能降低EPII發(fā)生率。硬膜外置管術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減輕局部炎癥反應(yīng)EPII預(yù)防第44頁6.Chan等系統(tǒng)性回顧發(fā)覺咀嚼口香糖是一個安全、有效預(yù)防方法,它能夠刺激腸道蠕動而降低直結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)后EPII發(fā)生率。參考文件：Chan MK,LawWL. Use of chewing gum in reduc