醫(yī)院全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案的制定及實(shí)施 (2)課件

1、醫(yī)院全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案的制定及實(shí)施主要內(nèi)容2質(zhì)量控制相關(guān)的基本概念制定質(zhì)控方案的主要背景醫(yī)院質(zhì)控體系建立與實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的確定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)收集與利用1.基本概念全面質(zhì)量管理質(zhì)量質(zhì)量管理質(zhì)量管理體系質(zhì)量方針質(zhì)量目標(biāo)ISO9000質(zhì)量管理體系指導(dǎo)思想質(zhì)量管理原則31.1.1 質(zhì)量常態(tài)質(zhì)量任何時(shí)候一樣任何崗位一樣任何人員一樣檢查和不檢查一樣形成規(guī)律慣性運(yùn)轉(zhuǎn)形成制度人人遵守系統(tǒng)問(wèn)題根本原因分析（RCA)51.1.2 質(zhì)量管理質(zhì)量管理是以質(zhì)量體系為依托質(zhì)量策劃質(zhì)量控制質(zhì)量保證質(zhì)量改進(jìn)充分發(fā)揮質(zhì)量管理體系的職能61.2 質(zhì)量管理體系是由醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)及為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)而相互聯(lián)系、相互制

2、約的所有相關(guān)事物構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)整體。 摘自醫(yī)院管理學(xué)(概論分冊(cè))在組織方面指揮和控制組織的管理體系建立組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)圍繞質(zhì)量方針、目標(biāo)確定組織結(jié)構(gòu)、過(guò)程、活動(dòng)和資源，建立一個(gè)有機(jī)的完整的管理體系。71.2.1 質(zhì)量方針是醫(yī)院一個(gè)總的行動(dòng)綱領(lǐng)就是一句話(huà)或幾句話(huà)！代表著醫(yī)院的精神宗旨！精湛醫(yī)術(shù)、誠(chéng)信服務(wù)、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)81.2.3 質(zhì)量方針與目標(biāo)區(qū)別質(zhì)量方針醫(yī)院只有一個(gè)，全院遵照?qǐng)?zhí)行！質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)院確定總的質(zhì)量目標(biāo)后，各部門(mén)要根據(jù)自己部門(mén)的實(shí)際情況制定出本部門(mén)的質(zhì)量目標(biāo)，并要定期考核完成情況！10寫(xiě)你應(yīng)做的做你所寫(xiě)的記錄做過(guò)的檢查其效果 糾正其不足1.3.1 指導(dǎo)思想12主要內(nèi)容14質(zhì)

3、量控制相關(guān)的基本概念制定質(zhì)控方案的主要背景醫(yī)院質(zhì)控體系建立與實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的確定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)收集與利用2.主要背景（標(biāo)準(zhǔn)）條款號(hào)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 4.1.1.2質(zhì)量管理部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。15主要內(nèi)容16質(zhì)量控制相關(guān)的基本概念制定質(zhì)控方案的主要背景醫(yī)院質(zhì)控體

4、系建立與實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的確定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)收集與利用院 長(zhǎng)各職能部門(mén)科室質(zhì)控小組相關(guān)質(zhì)量委員會(huì)科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人院級(jí)質(zhì)控科級(jí)質(zhì)控3.質(zhì)控體系的建立與實(shí)施執(zhí)行層決策層控制層17183.1.1委員會(huì)(醫(yī)療)203.1.1.6規(guī)范輸血全過(guò)程管理2培訓(xùn)和考核科室培訓(xùn)監(jiān)督檢查21233.1.2.1護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)根據(jù)月工作計(jì)劃根據(jù)：護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上要求的本月工作重點(diǎn)、科室上月存在的問(wèn)題、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控管理記錄科室質(zhì)控小組質(zhì)量檢查周點(diǎn)評(píng)月質(zhì)控會(huì)議制定月質(zhì)控重點(diǎn)再根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控反饋結(jié)果、醫(yī)院行政查房、各部門(mén)質(zhì)控結(jié)果護(hù)理質(zhì)量與績(jī)效掛鉤3.1.2.2護(hù)理績(jī)效考評(píng)模式2

5、4以工作量核算為基礎(chǔ)以綜合評(píng)價(jià)為手段以落實(shí)職責(zé)為重點(diǎn)依據(jù)工作數(shù)量、質(zhì)量、滿(mǎn)意度，建立以崗位為基礎(chǔ)的績(jī)效考核系統(tǒng)從主觀(guān)考核評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向以客觀(guān)崗位履職考核3.2.1科級(jí)質(zhì)控(功能科)功能檢查科將質(zhì)控工作視作重中之重，積極配合質(zhì)控辦的工作，按要求、按時(shí)間完成并認(rèn)真落實(shí)，如：培訓(xùn)、檢查、落實(shí)、報(bào)表并有依據(jù)資料。質(zhì)控辦組織在臨床與醫(yī)技科室進(jìn)行了相互測(cè)評(píng)，并給予相互溝通的平臺(tái)，起到了和諧共處，共同改進(jìn)工作，也是保證醫(yī)院向前發(fā)展的良性循環(huán)。263.2.1.1領(lǐng)導(dǎo)重視 全員參與定期召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)，問(wèn)題及時(shí)解決。273.2.1.2嚴(yán)格質(zhì)控 抓診斷符合率報(bào)告質(zhì)量及臨床診斷符合率檢查超聲報(bào)告通過(guò)工作站調(diào)出報(bào)告，到病

6、案室核查報(bào)告及診斷結(jié)果。心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、腦血流報(bào)告，因無(wú)存儲(chǔ)，均需到病案室檢查病歷內(nèi)的報(bào)告并核實(shí)。每月把檢查結(jié)果質(zhì)控曲線(xiàn)圖進(jìn)行公示報(bào)告診斷符合率統(tǒng)計(jì)表并存放文件夾283.2.1.8科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)303.2.1.10成功心肺復(fù)蘇案例313.2.1.11科室消防演練 323.2.1.12設(shè)備維修保養(yǎng)333.3 方法及步驟 追蹤檢查、問(wèn)題檢討統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)衡量 教育培訓(xùn)、上下聯(lián)動(dòng)確定目標(biāo)、嚴(yán)抓落實(shí) 營(yíng)造氛圍、統(tǒng)一思想制定計(jì)劃、確定架構(gòu) 提出問(wèn)題、積累數(shù)據(jù)梳理制度、明確職責(zé) 初始階段梳理階段執(zhí)行階段提高階段34主要內(nèi)容35質(zhì)量控制相關(guān)的基本概念制定質(zhì)控方案的主要背景醫(yī)院質(zhì)控體系建立與實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控

7、指標(biāo)的確定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)收集與利用4.監(jiān)控指標(biāo)的確定三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)全國(guó)三好一滿(mǎn)意量化指標(biāo)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）同級(jí)醫(yī)院水平醫(yī)院實(shí)際情況364.1醫(yī)院年度重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)管理部門(mén)提供部門(mén)頻次1平均住院日12天醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦月2住院總死亡率1%醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦月3手術(shù)患者住院死亡率0.8%醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦月4清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦月5惡性腫瘤手術(shù)前診斷與手術(shù)后病理診斷符合率95%醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦月6甲級(jí)病案率90%醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦月7患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案統(tǒng)計(jì)室90%。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦質(zhì)控辦月8手術(shù)安全核查制度執(zhí)行

8、率100%醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處護(hù)理部月9衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理【手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等】落實(shí)、公示率100%。醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處月10患者知情同意書(shū)簽署率100%醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處門(mén)診部月374.2監(jiān)控指標(biāo)-職能部門(mén)工作項(xiàng)目質(zhì)量管理目標(biāo)質(zhì)量管理措施備查相關(guān)資料臨床科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)三級(jí)醫(yī)師查房等制度落實(shí)率100%。每月對(duì)運(yùn)行病歷及當(dāng)月死亡病例進(jìn)行抽查-，問(wèn)題反饋科室。1.月度檢查報(bào)告。2.檢查記錄反饋表。醫(yī)療安全管理患者知情同意書(shū)告知簽署率100%。1.每月進(jìn)行知情同意書(shū)簽字檢查。2.每季度對(duì)問(wèn)題成因分析和討論。1.檢查結(jié)果記錄。2.成因分析記錄。應(yīng)急管理應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。每半年對(duì)應(yīng)急預(yù)案

9、與流程知曉情況進(jìn)行問(wèn)卷抽樣調(diào)查。1.應(yīng)急手冊(cè)。2.抽樣調(diào)查分析總結(jié)。病案歸檔工作質(zhì)量患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案統(tǒng)計(jì)室90%。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，對(duì)未歸檔病案及時(shí)催繳。2.每月分析各科室病案歸檔情況。1.病案歸檔的文件。2.病案歸檔情況分析。3.未及時(shí)歸檔記錄。院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。每季度進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢查并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。手衛(wèi)生檢查記錄單。38序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)目標(biāo)值分子/分母分子/分母含義監(jiān)測(cè)周期1住院患者死亡率0.8%分子月內(nèi)科室死亡的患者例數(shù)月分母月內(nèi)科室出院患者總例數(shù)2甲級(jí)病案率90%分子月內(nèi)評(píng)定為甲級(jí)病案的份數(shù)月分母月內(nèi)評(píng)定的科室病份數(shù)3在用除顫儀

10、、呼吸機(jī)等生命支持類(lèi)設(shè)備完好率100%分子除顫儀、呼吸機(jī)等生命支持類(lèi)設(shè)備完好臺(tái)數(shù)。月分母月內(nèi)科室保管的在用除顫儀、呼吸機(jī)等生命支持類(lèi)設(shè)備臺(tái)數(shù)（標(biāo)識(shí)為故障機(jī)的除外）4不良事件報(bào)告制度知曉率100%分子調(diào)查知曉人數(shù)月分母調(diào)查總?cè)藬?shù)4.3監(jiān)控指標(biāo)-臨床醫(yī)技39主要內(nèi)容40質(zhì)量控制相關(guān)的基本概念制定質(zhì)控方案的主要背景醫(yī)院質(zhì)控體系建立與實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的確定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)收集與利用5.指標(biāo)收集與利用職能部門(mén)臨床醫(yī)技定指標(biāo)抓落實(shí)415.1指標(biāo)收集42435.1.1系統(tǒng)提取質(zhì)控平臺(tái)445.1.2系統(tǒng)提取對(duì)比分析趨勢(shì)分析構(gòu)成分析雷達(dá)圖極差分析回歸分析455.1.3系統(tǒng)提取5.1.4人工采集465.1.5數(shù)據(jù)

11、反饋47485.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門(mén)診就診患者滿(mǎn)意度5.2.2提高醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程知曉率5.2.3提高手術(shù)安全核查率5.2.4預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)情況5.2.6藥品管理改進(jìn)情況5.2.7病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.2.1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源每月抽取門(mén)診患者100人發(fā)滿(mǎn)意度問(wèn)卷發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)回收滿(mǎn)意度問(wèn)卷回收率100%49495.2.1.3 原因分析門(mén)診病人滿(mǎn)意度低門(mén)診流程不暢等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)服務(wù)態(tài)度差醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量藥房服務(wù)收費(fèi)處服務(wù)導(dǎo)診員服務(wù)分診員服務(wù)預(yù)約服務(wù)醫(yī)生服務(wù)醫(yī)技科室服務(wù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診檢驗(yàn)科服務(wù)取藥流程收費(fèi)流程就診流程輸液治療流程就診等待時(shí)間收費(fèi)等待時(shí)間檢查等待時(shí)間取藥等待時(shí)間

12、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)超聲科護(hù)理操作技術(shù)醫(yī)生診斷技術(shù)50 診區(qū)秩序505.2.1.4 制定目標(biāo) 門(mén)診患者滿(mǎn)意度= 100%門(mén)診調(diào)查例數(shù)總得分調(diào)查項(xiàng)目應(yīng)得總分51門(mén)診患者滿(mǎn)意度 90% 515.2.1.5 制定措施縮短就診等待時(shí)間門(mén)診就診流程進(jìn)行優(yōu)化降低超聲檢查等待時(shí)間增加B超機(jī)，增加醫(yī)技人員與收費(fèi)處溝通夏季 早晨7:30增加窗口，中午增設(shè)窗口嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診彈性工作制兒科開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診，增加出診醫(yī)生兒科晚間門(mén)診 夏 季 17:3020:00 其他時(shí)間 18:0020:00提高準(zhǔn)時(shí)出診率 發(fā)放整改通知 平衡計(jì)分卡管理優(yōu)化門(mén)急診輸液治療流程5252535.2.1.6 執(zhí)行措施門(mén)診啟用儲(chǔ)值性醫(yī)卡通；門(mén)診藥房啟用自助

13、擺藥機(jī)；門(mén)診增設(shè)自助機(jī)；兒科開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診；增加B超機(jī)，增加醫(yī)輔人員；門(mén)診部與藥學(xué)部聯(lián)合例會(huì)，改善藥房服務(wù)；急診科裝收費(fèi)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)急診統(tǒng)一信息化管理；建立預(yù)約平臺(tái)，自助機(jī)、電話(huà)和現(xiàn)場(chǎng)多種預(yù)約；結(jié)算中心增加窗口，落實(shí)彈性工作制；存在問(wèn)題發(fā)整改通知單，通過(guò)平衡計(jì)分卡管理。545.2.1.8 制定規(guī)范兒科晚間門(mén)診常規(guī)化開(kāi)展，并在醫(yī)院平臺(tái)及河北電臺(tái)公布該消息。夏 季 17:3020:00其他時(shí)間 18:0020:00門(mén)診輸液流程制定相應(yīng)規(guī)范。結(jié)算中心夏季早晨7:30增加3個(gè)窗口，中午增設(shè)2個(gè)窗口，嚴(yán)格落實(shí)彈性工作制。555.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門(mén)診就診患者滿(mǎn)意度5.2.2提高醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程

14、知曉率5.2.3提高手術(shù)安全核查率5.2.4預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)情況5.2.6藥品管理改進(jìn)情況5.2.7病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)562013年11月14日行政查房共性問(wèn)題：科室員工普遍對(duì)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程知曉率低。 5.2.2.1醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配問(wèn)題57不知道有此項(xiàng)制度不知道制度在哪科室認(rèn)為沒(méi)必要 為什么那么多人不知道呢？科室未組織培訓(xùn)5.2.2.3原因分析沒(méi)時(shí)間看制度不適用585.2.2.5制定目標(biāo)提高臨床科室醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程知曉率595.2.2.6制定措施向護(hù)士長(zhǎng)講解醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配屬于核心條款內(nèi)容，以引起重視，組織科室培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配中心對(duì)于臨床的各種益處。建議醫(yī)

15、學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程牌放置于護(hù)理站明顯位置。605.2.2.7執(zhí)行措施1 電話(huà)與科主任、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商，利用早交班，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)。 615.2.2.7執(zhí)行措施2醫(yī)療裝備應(yīng)急調(diào)用流程擺放在科室明顯位置。 625.2.2.8改進(jìn)效果1 醫(yī)療設(shè)備處12月份質(zhì)量管理訪(fǎng)查中，制度知曉繼續(xù)詢(xún)問(wèn)醫(yī)療裝備應(yīng)急調(diào)用流程，并進(jìn)行宣講，以引起重視78.57%635.2.2.8改進(jìn)效果2 93.33%645.2.2.10 制定規(guī)范醫(yī)療設(shè)備處質(zhì)量管理訪(fǎng)查之制度知曉：每半年訪(fǎng)查一次醫(yī)療裝備應(yīng)急調(diào)用流程知曉情況。醫(yī)療設(shè)備處統(tǒng)一配置的醫(yī)療裝備應(yīng)急調(diào)用流程擺放在科室明顯位置：護(hù)理站護(hù)理臺(tái)。655.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1

16、提高門(mén)診就診患者滿(mǎn)意度5.2.2提高醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程知曉率5.2.3提高手術(shù)安全核查率5.2.4預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)情況5.2.6藥品管理改進(jìn)情況5.2.7病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.2.3.1問(wèn)題敘述2014年1月手術(shù)核查執(zhí)行率11.6%66 手術(shù)核查執(zhí)行率= 100%月手術(shù)核查執(zhí)行例數(shù)月手術(shù)總例數(shù)5.2.3.2原因分析手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)室時(shí)間晚于麻醉開(kāi)始時(shí)間，導(dǎo)致麻醉前核查不能規(guī)范執(zhí)行。手術(shù)核查制度對(duì)核查三方職責(zé)規(guī)定不清、執(zhí)行程序細(xì)節(jié)規(guī)定不清。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未建立核查觀(guān)念，對(duì)執(zhí)行流程掌握不確切。缺乏對(duì)手術(shù)核查執(zhí)行的監(jiān)督。675.2.3.3確立問(wèn)題未明確規(guī)定手術(shù)醫(yī)

17、師到達(dá)手術(shù)室時(shí)間。手術(shù)核查制度執(zhí)行流程規(guī)定不詳細(xì)。醫(yī)務(wù)處、手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室未對(duì)手術(shù)核查制度進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處未能按照手術(shù)核查制度對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。685.2.3.4目標(biāo)設(shè)定提高手術(shù)核查執(zhí)行率至100%695.2.3.5改善方案明確手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)室時(shí)間。明確手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士職責(zé)和核查執(zhí)行流程。加強(qiáng)手術(shù)核查制度培訓(xùn)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士于麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前進(jìn)行安全核查。703.2.3.7問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)71導(dǎo)致手術(shù)核查執(zhí)行率未達(dá)100%的主要原因少數(shù)手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)室時(shí)間晚于麻醉開(kāi)始時(shí)間針對(duì)問(wèn)題醫(yī)務(wù)處將進(jìn)一步分析原因、制定改進(jìn)措施。進(jìn)入下一個(gè)P

18、DCA循環(huán)。725.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門(mén)診就診患者滿(mǎn)意度5.2.2提高醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程知曉率5.2.3提高手術(shù)安全核查率5.2.4預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)情況5.2.6藥品管理改進(jìn)情況5.2.7病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)降低ICU患者中心靜脈置管相關(guān)血流感染率重癥醫(yī)學(xué)科5.2.4.1定義ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)74是指感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管。留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥（真菌血癥）和至少的1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000I

19、CU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈

20、置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血

21、流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中

22、心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)I

23、CU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的

24、總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染

25、發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈

26、置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所

27、有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率=10005.2.4.2數(shù)據(jù)來(lái)源每月中心靜脈置管人數(shù)、日數(shù)上報(bào)院感科；對(duì)于疑似中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染患者進(jìn)行血培養(yǎng)；院感科通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)我科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。755.2.4.5原因分

28、析穿刺前或處理前未進(jìn)行手消毒；股靜脈穿刺較多；無(wú)菌范圍較小；穿刺后未常規(guī)消毒導(dǎo)管塞、接頭、注射口；留取導(dǎo)管頭和血培養(yǎng)時(shí)操作不規(guī)范等 ；無(wú)菌單包裹輸液接頭不規(guī)范。5.2.4.6改進(jìn)措施強(qiáng)化無(wú)菌操作觀(guān)念，對(duì)穿刺技術(shù)進(jìn)行再培訓(xùn),強(qiáng)調(diào)穿刺后常規(guī)消毒導(dǎo)管塞、接頭、注射口；盡可能減少選擇股靜脈穿刺；定做大鋪巾；重新修訂留取導(dǎo)管頭流程；強(qiáng)調(diào)無(wú)菌單包裹輸液接頭。785.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門(mén)診就診患者滿(mǎn)意度5.2.2提高醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配流程知曉率5.2.3提高手術(shù)安全核查率5.2.4預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)情況5.2.6藥品管理改進(jìn)情況5.2.7病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.2.5.1問(wèn)題定義79輸液掃碼率低5.2.5.2原因分析註： 表示重要要因掃碼率低護(hù)理人員設(shè)備其它網(wǎng)絡(luò)查核力度欠缺5、6月份護(hù)理人員相對(duì)不足質(zhì)控監(jiān)督薄弱醫(yī)囑量大 年齡、文化程度 個(gè)人技能對(duì)相關(guān)流程不熟悉認(rèn)識(shí)不足掃碼程序繁瑣不便于攜帶腕帶條碼敏感性低部分患者不愿意帶腕帶條碼時(shí)間問(wèn)題下載失