多模式CT指導(dǎo)腦出血超急性期危險(xiǎn)分層及治療課件

1、多模式CT指導(dǎo)腦出血超急性期危險(xiǎn)分層及治療首都醫(yī)科大學(xué) 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科張玉梅腦出血卒中-第二位致死原因ICH- 占卒中10%-15%ICH病死率高達(dá)30-50%生活自理殘疾死亡腦出血癥狀加重 腦水腫？ 腦積水？ 全身因素？ 血腫擴(kuò)大？ICH 30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo) 基線血腫體積 (30 ml) Glasgow Coma Scale評(píng)分(8) 幕下出血 腦室內(nèi)出血 年齡 血腫體積擴(kuò)大血腫體積擴(kuò)大是不良預(yù)后的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素* Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7. *Davis et al. Neurology. 2006;66:11751

2、181多模式CT的應(yīng)用12不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別3超急性期干預(yù)治療4血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別多模式CT的應(yīng)用12不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別3超急性期干預(yù)治療4血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別7 CT灌注多模式CT平掃CT多模式CT的應(yīng)用（ultraearly hematoma growth, uHG） ：NCCT上基線血腫體積與發(fā)病至CT掃描時(shí)間的比值(ml/h)。 超早期血腫擴(kuò)大速度uHG =(ml/h) 基線血腫體積發(fā)病至CT掃描時(shí)間D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011多模式CT的應(yīng)用（contrast extravasation, CE

3、） ：在CTA的原始或重建圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)和/或邊緣的增強(qiáng)點(diǎn)（圖B、C ）。 造影劑外滲Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011多模式CT的應(yīng)用A型（中央型）、B型（周圍型）、C型（混合型）以及D型（無造影劑外滲）造影劑外滲 分型A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. International Stroke Conference.2008 典型病例1-中央型典型病例1-中央型典型病例2-中央型典型

4、病例2-中央型典型病例3-周邊型典型病例3-周邊型典型病例3-周邊型典型病例3-周邊型典型病例3-周邊型典型病例4-混合型典型病例4-混合型病例4-混合型Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011多模式CT的應(yīng)用在CTA掃描之后再次進(jìn)行CT平掃（Postcontrast CT，PCCT），在PCCT上出現(xiàn)的新發(fā)的造影劑外滲，即位于原始CTA外滲的遠(yuǎn)隔部位，或見于原始CTA無外滲患者。造影劑遲發(fā) 滲漏A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. Stroke.2009 NCCTCT

5、APCCT造影劑外滲形狀：點(diǎn)樣，線樣，匍匐樣非鈣質(zhì)沉積：在平掃CT（NCCT）上沒有同樣部位的高密度大?。褐辽僭谝粋€(gè)血腫層面內(nèi)直徑1.5mm位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與外部血管無溝通數(shù)量：單個(gè)或多個(gè)密度：至少為血腫密度2倍（窗寬177 窗位77）多模式CT的應(yīng)用Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009 加拿大的識(shí)別方法形狀數(shù)量密度位置大小數(shù)量：單個(gè)或多個(gè)密度120 HU（窗寬200 窗位110）位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與正?；虍惓５难軣o溝通大小：任何大小形狀：任何形狀Delgado

6、Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式CT的應(yīng)用造影劑外滲美國的識(shí)別方法THE SPOT SIGN SCOREAlmandoz等人回顧性分析了9年CTA原始圖像點(diǎn)征3（p=0.004）；最大點(diǎn)征面積5mm（=0.03）；密度最高的點(diǎn)征180HU（p=0.03）是血腫擴(kuò)大的3個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素病例1:Spot sign score=1Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例2:Spot sign score=2Delgado Almandoz et al

7、. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例3:Spot sign score=3Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例4:Spot sign score=4Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式CT的應(yīng)用脈絡(luò)叢鈣化腫瘤鈣化異常血管(動(dòng)脈瘤微AVMMoyamoya)假性造影劑外滲NCCT相同位置上也有高密度鈣化CTA上見與外部血管相通或位于血腫外異常血管必要時(shí)DSA證實(shí)Gazzola et al,

8、PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例1-腫瘤鈣化Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例2-微動(dòng)靜脈畸形Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例3-后交通動(dòng)脈瘤Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 20082多模式CT的應(yīng)用1不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別3超急性期干預(yù)治療4血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別（hematoma expansion/gro

9、wth, HE/HG） ：復(fù)查血腫體積（發(fā)病24h或48h）較基線時(shí)的血腫體積增加達(dá)定義標(biāo)準(zhǔn)血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007 血腫擴(kuò)大24h幾乎不發(fā)生6-24h部分發(fā)生6h高發(fā)血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別Goldstein et al. Neurology 2007Brott et al.Stroke 1997Delgado et al.Stroke 2009Wada et al.Stroke 2007Dowlatshahi et al.Neurology 2011Kazui et al.Stroke 1

10、996Na Li et al.Stroke 2011Anderson et al.Lancet Neurol. 200833%6ml or 30%12.5ml12.5ml or 33%血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別血腫擴(kuò)大的定義各不相同：Canada PREDICT study group, Boston study groupCanada and USA collaboration,Boston study groupBoston study groupATACH study groupINTERACT pilot study group,Tiantan HELP study group尚無統(tǒng)一的血腫擴(kuò)

11、大標(biāo)準(zhǔn)何為臨床獲益的血腫擴(kuò)大閾值如何早期識(shí)別血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)亟需尋找可靠的血腫擴(kuò)大預(yù)警指標(biāo)血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別?酗酒史、卒中史、抗血小板藥物及抗凝藥物應(yīng)用史、意識(shí)障礙肝功損害、血小板減少、纖維蛋白原水平降低、白細(xì)胞增高、血糖增高初始血腫體積出血部位、血腫形態(tài)、是否破入腦室、評(píng)估超早期血腫擴(kuò)大速度造影劑外滲 (點(diǎn)樣征)臨床資料實(shí)驗(yàn)室檢查首診NCCT無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查CTA血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011uHG =(ml/h) 基線血腫體積發(fā)病至CT掃描時(shí)間44.6ml3h=14.87ml

12、超早期血腫擴(kuò)大速度出現(xiàn)造影劑外滲的患者uHG速度顯著增加 (P10.2ml/h 是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008)CTA造影劑外滲為血腫擴(kuò)大強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別CTA造影劑外滲對(duì)血腫擴(kuò)大有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力CT灌注在腦出血中的應(yīng)用1987年，Axel開創(chuàng)功能性CT灌注的先河。隨著軟件技術(shù)的發(fā)展，目前的CT灌注可以為我們提供多種參數(shù)來判斷組織器官的血流灌注情況。57毛細(xì)血管通透性（Permeability-surface area product, PS）: 是灌注CT的一個(gè)重要參數(shù)，指物質(zhì)由毛細(xì)血管向組織間

13、隙滲透的速度。在中樞系統(tǒng)主要涉及的是血腦屏障的通透性。58Rhonda S. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S502S511.PS值的概念腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜星形細(xì)胞足突和周皮細(xì)胞。PS值可以通過CT灌注成像所獲得的時(shí)間-密度曲線，利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算得出，并通過三維重建得到直觀的PS圖。St. Lawrence and Lee, JCBFM 18:1378-85; Lee QJNM 41:171-187,2003.59測(cè)量方法評(píng)價(jià)腦出血急性期血腦屏障完整性評(píng)價(jià)對(duì)于血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)作用PS在腦出血中的應(yīng)用前瞻性隊(duì)列研究1.原發(fā)性幕上腦出血；2.年齡1880歲；3.發(fā)病

14、72小時(shí)；4.發(fā)病103天可以復(fù) 查影像學(xué)檢查；5.獲得知情同意1.經(jīng)證實(shí)繼發(fā)性腦內(nèi)出 血；2.計(jì)劃在發(fā)病24小時(shí)內(nèi) 行外科手術(shù)者；3.入院時(shí)深昏迷；4.重大疾?。?.腎功能損害、甲狀腺 疾病、造影劑過敏入組標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)研究人群研究對(duì)象CTP檢查CTA、CTV檢查CTA圖像處理分析CTP圖像重建分析103天復(fù)查MRI（T1/T2/Flair)腦缺血常規(guī)全腦CT平掃腦內(nèi)出血ICH患者（72h）到院影像學(xué)檢查流程PS：評(píng)價(jià)血腦屏障的完整性2009/11-2010/10共入組合格病例77例。平均年齡為53歲，男性患者占63.1%。在院期間2（2.6%）名患者死亡。出院時(shí)23（28.77%）名患者預(yù)后

15、良好，54（71.23%）名患者預(yù)后不良。64研究結(jié)果65基線特征與出院結(jié)局66臨床特征與出院結(jié)局67影像學(xué)特征與出院結(jié)局68毛細(xì)血管通透性局限性：入組患者年齡較輕（53 10.8歲）入院時(shí)病情較輕住院病死率低（2.6%）69結(jié)論腦出血急性期，血腫周圍腦組織存在某種程度的血腦屏障破壞，血腫邊緣區(qū)重于血腫外層區(qū)評(píng)價(jià)腦出血急性期血腦屏障完整性評(píng)價(jià)對(duì)于血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)作用PS在腦出血中的應(yīng)用PS升高71PS在腦出血中的應(yīng)用發(fā)病時(shí)間越短，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)越大。 24h, 尤其是6h內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)高。發(fā)病時(shí)間 血腫體積 造影劑外滲 血腫擴(kuò)大速度血腫擴(kuò)大高危人群血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別基線血腫體積大，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加。CTA

16、上出現(xiàn)造影劑外滲，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。超早期血腫擴(kuò)大速度uHG 10.2ml/h，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別32多模式CT的應(yīng)用1超急性期干預(yù)治療4血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別不良臨床結(jié)局GCS評(píng)分幕下出血傳統(tǒng)預(yù)測(cè)因子年齡基線血腫體積出血破入腦室超早期血腫擴(kuò)大速度造影劑外滲新興預(yù)測(cè)因子不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011 超早期血腫擴(kuò)大速度快的患者更易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后90天功能結(jié)局(mRS) 0-23-6

17、25201510501年功能結(jié)局(mRS) 0-23-6 超早期血腫擴(kuò)大速度快的患者更易出現(xiàn)90天及1年不良功能結(jié)局Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011 uHG10.2ml/h 對(duì)早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡的預(yù)測(cè)，較以25ml為界值的 基線血腫體積具有更高的特異度及敏感度 uHG7.9 ml/h 對(duì)1年不良結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度Beijing Tiantan Hospi

18、tal, HELP study group, submitted data超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后超早期血腫擴(kuò)大速度uHG獨(dú)立預(yù)警長短期不良臨床結(jié)局 造影劑外滲與90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局顯著相關(guān)Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study

19、 group .China. Stroke 2011造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后造影劑外滲為院內(nèi)死亡的強(qiáng)有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因子造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010 Becker. et al. Stroke.1999 造影劑外滲為90天不良臨床結(jié)局的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影劑外滲為1年不良臨床結(jié)局的

20、最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data 造影劑外滲對(duì)90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后 造影劑外滲對(duì)院內(nèi)死亡及90天不良結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston.

21、Stroke.2010 造影劑外滲對(duì)1年長期不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data造影劑外滲30天死亡院內(nèi)死亡造影劑外滲獨(dú)立預(yù)警長短期不良臨床結(jié)局造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.90天不良結(jié)局(mRS 3-6)1年不良結(jié)局(mRS 3-6)多模式CT/CTA6h篩選血腫擴(kuò)大/不良臨床預(yù)后的高?；颊咧笇?dǎo)早期個(gè)體化治療超急性期干預(yù)治療超急性期干預(yù)治療4一站式多模式CT的應(yīng)用12不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別3血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別ATACHINTERACTSTOP-IT超急性期干預(yù)治療原發(fā)性腦出血超急性期干預(yù)治療研究急性期止血治療-VII因子FASTFAST試驗(yàn)設(shè)計(jì)及入組情況II臨床試驗(yàn) 滿足入組條件 399人18歲 頭CT自發(fā)性腦出血 3小時(shí)內(nèi)（發(fā)病1小時(shí)到院） 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照 2002.8-2004.3 73中心用藥方法凍干粉溶于無菌鹽水中2分鐘靜脈注射80ug/kg 297.40ug/kg 108安慰劑 96FAST結(jié)果I