圍術(shù)期瞳孔監(jiān)測

1、圍術(shù)期瞳孔監(jiān)測 瞳孔是位于虹膜中央部的圓形缺損，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的通道1，2。瞳孔緣的虹膜基質(zhì)內(nèi)有受動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌，當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)瞳孔括約肌收縮，瞳孔即縮小。此外，在虹膜內(nèi)還有從虹膜根部延伸到瞳孔緣的放射狀肌肉，即瞳孔擴(kuò)大肌，它受交感神經(jīng)支配，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)瞳孔即擴(kuò)大。任何能影響交感與副交感神經(jīng)興奮性的物質(zhì)，都會(huì)對瞳孔狀態(tài)有所影響，使其擴(kuò)大或縮小。此外，支配瞳孔的交感和副交感神經(jīng)從中樞到末端的任何部位出現(xiàn)病變后，都會(huì)使瞳孔異常3。眼疾病本身也會(huì)影響虹膜，使瞳孔大小、形狀及光反射改變，因此瞳孔是了解麻醉用藥、中樞衰竭狀態(tài)、眼疾病以及其他各種能引起瞳孔改變的病生理變化的窗

2、口。圍術(shù)期監(jiān)測瞳孔變化是用以診斷疾病、判斷病情、指導(dǎo)搶救、觀察療效及疾病轉(zhuǎn)歸的依據(jù)?，F(xiàn)將與此有關(guān)問題綜述如下。1瞳孔的生理1.1正常瞳孔瞳孔的大小無時(shí)不在變化，很難記錄瞳孔的真實(shí)大小。一般來說，正常瞳孔直徑為2.54.0mm，5mm稱瞳孔擴(kuò)大。兩側(cè)瞳孔大小相差應(yīng)在0.2mm以內(nèi)，如0.5mm為瞳孔不等。二眼側(cè)視時(shí)，外展眼的瞳孔較內(nèi)收眼的為大。1.2影響瞳孔大小的生理與物理因素1.2.1年齡不滿5個(gè)月的嬰兒，因?yàn)橥组_大肌未發(fā)育完全，瞳孔很小，1歲以上兒童瞳孔慢慢變大，少年時(shí)期瞳孔最大，青年瞳孔也很大，老年人的瞳孔較小是因?yàn)楹缒ぱ苡不寡茏冎薄⒆冮L、彈性減低的緣故。1.2.2光線強(qiáng)光時(shí)瞳孔縮

3、小，光線弱時(shí)瞳孔散大。1.2.3注視的目標(biāo)注視遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)瞳孔較大，注視近處目標(biāo)時(shí)瞳孔較小。1.2.4虹膜的色素含量虹膜色淡者的瞳孔較虹膜色深者為大。1.2.5精神狀態(tài)驚恐、焦慮、強(qiáng)烈的感情沖動(dòng)以及疼痛刺激都會(huì)使瞳孔擴(kuò)大。此乃瞳孔括約肌抑制的結(jié)果。1.2.6屈光近視眼瞳孔較大，遠(yuǎn)視眼瞳孔偏小。1.2.7性別一般來說，女性的瞳孔較男性大。1.2.8睡眠閉眼熟睡時(shí)瞳孔均較小，因此，根據(jù)瞳孔的大小，可鑒別真睡還是假睡。1.2.9呼吸深吸氣時(shí)瞳孔擴(kuò)大，深呼氣時(shí)瞳孔縮小。2瞳孔的病理2.1昏迷患者的瞳孔改變瞳孔正?；蚩s小的患者預(yù)后較好；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大且無對光反應(yīng)者為危象。但癲大發(fā)作或阿托品中毒者，雖有昏迷和

4、瞳孔擴(kuò)大，仍有恢復(fù)希望。2.2麻醉時(shí)的瞳孔2.2.1全身麻醉時(shí)的瞳孔在實(shí)施全身麻醉時(shí)，觀察瞳孔變化有助于判斷麻醉的深淺和規(guī)范用藥劑量。麻醉初期期由于大腦皮層興奮，瞳孔中度擴(kuò)大。第期，瞳孔縮小略小于正常人。到第期時(shí)，瞳孔逐漸擴(kuò)大，如變?yōu)闃O大，是中樞嚴(yán)重抑制的結(jié)果。現(xiàn)代麻醉方法由于復(fù)合用藥，各種藥物對瞳孔的影響各異，但當(dāng)達(dá)到深麻醉期時(shí)瞳孔均散大。2.2.2局部麻醉時(shí)的瞳孔球后神經(jīng)阻滯麻醉成功的體征之一為瞳孔擴(kuò)大4。2.3各種麻醉藥及輔助藥對瞳孔的影響乙醚：瞳孔先縮小，后隨麻醉加深則瞳孔迅速散大。嗎啡：瞳孔縮小如針尖。硫噴妥鈉：瞳孔先正常，后逐漸縮小，當(dāng)明顯深麻醉則瞳孔散大。哌替啶：瞳孔縮小，過量可

5、致瞳孔散大。氯丙嗪、新斯的明、依色林、毛果蕓香堿：可使瞳孔縮小。阿托品、東莨菪堿、腎上腺素可使瞳孔散大。地西泮一般用量對瞳孔無影響，大劑量時(shí)瞳孔散大4,5。2.4各種疾病情況下的瞳孔變化2.4.1瞳孔擴(kuò)大瞳孔直徑5mm稱瞳孔擴(kuò)大。2.4.1.1一側(cè)瞳孔擴(kuò)大 麻痹性瞳孔擴(kuò)大：為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致，如：血管性，有動(dòng)脈瘤、腦卒中、海綿竇血栓形成或動(dòng)靜脈瘺、眼肌麻痹性偏頭痛；代謝性，有糖尿病等；感染性，有多發(fā)性神經(jīng)炎、腦膜炎、腦干炎等；外傷性，有眼及腦部各種外傷。 痙攣性瞳孔擴(kuò)大：為交感神經(jīng)受刺激所致，如頸部病變，有出血、頸段脊髓病變，如空洞癥、腫瘤、外傷等；胸部病變，有胸部動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤等6；其他，

6、有眼部疾患、腦干損傷等。2.4.1.2雙側(cè)性瞳孔擴(kuò)大包括：生理性。陰暗處、過度思慮、緊張、全身麻醉蘇醒時(shí)。眼病。近視、青光眼。神經(jīng)性疾病。中腦病變、腦外傷、四疊體區(qū)病變、癲發(fā)作時(shí)等。藥物性：如阿托品、東莨菪堿、可卡因等。精神性。憂郁、暴躁、劇痛等。2.4.2瞳孔縮小瞳孔直徑0.2mm，見于：神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腦血管病、偏頭痛發(fā)作期、腦外傷、多發(fā)性硬化癥等。眼科疾病。角膜炎、虹膜炎等。2.4.4兩側(cè)瞳孔不等圓正常人眼的瞳孔無論是一側(cè)還是兩側(cè)，其自身圓周應(yīng)呈正圓形，周邊整齊，約有80%左右的正常人瞳孔微有變形。在許多疾病中，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔的豎徑小于橫徑，先發(fā)生于病側(cè)瞳孔，后波及到另側(cè)瞳孔，隨著病情的加

7、重或減輕，瞳孔不等圓的改變也隨著而改變。如病情好轉(zhuǎn)，瞳孔不等圓變化波動(dòng)情況亦漸恢復(fù)。兩側(cè)瞳孔不等圓可見于以下情況：神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腦血管病、下丘腦綜合征、腦外傷等。 眼病。眼外傷、青光眼等。2.4.5瞳孔固定不變癥常見于以下情況：神經(jīng)系統(tǒng)疾病。枕骨大孔疝、重度腦干損傷?；瘜W(xué)中毒性疾病。磷化鋅中毒、急性阿托品中毒。2.4.6雙側(cè)瞳孔多變癥本癥包括：嚴(yán)重腦外傷。疾病危重惡化期。瀕死期。2.5其他瞳孔形狀異常2.5.1梨形瞳孔-虹膜缺損由胚裂閉合不全引起。虹膜缺損多在下方，使瞳孔呈梨形。這常見于全身發(fā)育異常，智力低下。2.5.2方形瞳孔瞳孔較大且呈正方形，虹膜僅存殘根。為先天性無虹膜的一種。2.5.3

8、裂隙狀瞳孔形如貓眼，可視為返祖現(xiàn)象。2.5.4腎形瞳孔或梅花樣瞳孔多見于陳舊性虹膜睫狀體炎患者。還見于梅毒性虹膜炎。2.5.5先天性多瞳孔分為真性和假性。假性多瞳孔系虹膜高度萎縮，形成許多孔洞所致。因其洞周并無縮瞳肌，故無對光反射。測試對光反射，即可鑒別真假。2.5.6先天性瞳孔異位瞳孔移位到外上方，常伴有晶體異位、先天性青光眼和小角膜。多發(fā)生在近視眼中，是一種遺傳病。2.6瞳孔光反射異常這常見于以下情況。2.6.1眼部疾病虹膜病變：包括瞳孔括約肌玻璃樣變性、原發(fā)性虹膜萎縮等常伴光反應(yīng)減退或消失。睫狀神經(jīng)節(jié)炎對光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。副交感神經(jīng)麻痹對光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。黑朦性瞳孔反應(yīng)。臨床見于

9、單眼視神經(jīng)或視網(wǎng)膜遭受嚴(yán)重破壞，使之失去光感或?qū)獯碳し磻?yīng)不正常，表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔的直接對光反應(yīng)消失，間接對光反應(yīng)存在，健眼的直接對光反應(yīng)存在，間接對光反應(yīng)消失。在雙眼橫斷性球后視神經(jīng)炎時(shí)，雙眼的直接和間接對光反射均可消失。但在病程早期，可有光覺消失而瞳孔對光反應(yīng)依然存在。半盲性瞳孔反應(yīng)。病變在視束，臨床發(fā)現(xiàn)，除視野有雙眼同側(cè)半盲外，瞳孔反應(yīng)也有類似表現(xiàn)。用裂隙燈檢查更能得出精確結(jié)果。Traguair在頭部外傷累及視交叉的病例中查出雙顳側(cè)偏盲伴偏盲性瞳孔反應(yīng)。眼眶手術(shù)時(shí)，尤其是采取顳側(cè)入路時(shí)，容易引起睫狀神經(jīng)節(jié)損傷和繼發(fā)性強(qiáng)直性瞳孔。2.6.2全身疾病腦血管意外可有暫時(shí)性對光反應(yīng)遲鈍。糖尿病患者

10、常有對光反應(yīng)消失而調(diào)節(jié)反射存在。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎可引起強(qiáng)直性瞳孔。2.7有關(guān)瞳孔的綜合征2.7.1Argyll Robertson瞳孔和Argyll Robertson綜合征Argyll Robertson在1869年首先描述瞳孔縮小、對光刺激無反應(yīng)、視覺功能正常的眼在近距離視物時(shí)仍有瞳孔收縮的病例7。此后，將Argyll Robertson瞳孔作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒的特征。2.7.2Parinaud綜合征為中腦頭端的頂蓋前核損傷引起的視網(wǎng)膜-頂蓋纖維中斷，而仍能保留核上性調(diào)節(jié)反射功能的神經(jīng)通路，產(chǎn)生瞳孔中等擴(kuò)大的有關(guān)光-近反應(yīng)分離現(xiàn)象，這種中腦性瞳孔見于導(dǎo)水管周圍病變，即Parinaud綜合征，臨

11、床表現(xiàn)包括核上性向上凝視麻痹、眼瞼回縮，試圖向上凝視時(shí)會(huì)出現(xiàn)眼球震顫。2.7.3強(qiáng)直性瞳孔綜合征有以下4種。強(qiáng)直性瞳孔即Adie綜合征8，9。是單獨(dú)眼內(nèi)肌麻痹的常見原因，一般受累瞳孔較大，而在暗處較?。ㄕＭ自诎堤幠軌蛎黠@擴(kuò)大），受累瞳孔的收縮和擴(kuò)大功能均有障礙。強(qiáng)直性瞳孔對光刺激幾乎無反應(yīng)，裂隙燈下可見不規(guī)則的自發(fā)性低幅運(yùn)動(dòng)。Holmes-Adie綜合征。強(qiáng)直性瞳孔往往無其他臨床體征和癥狀，也無神經(jīng)系統(tǒng)和全身性疾病，但當(dāng)有腱反射減退時(shí)，稱Holmes-Adie綜合征，見于脊髓后柱萎縮病例。Riley-Day綜合征。典型的Riley-Day綜合征即家族性自主神經(jīng)功能失調(diào)綜合征或遺傳性感覺神經(jīng)

12、根神經(jīng)病型。 Fisher綜合征。見于急性眼肌麻痹型多發(fā)性神經(jīng)炎。2.7.4交感神經(jīng)麻痹綜合征交感神經(jīng)麻痹通常由腫瘤、外傷或血管性疾病引起，可見于以下情況：Horner綜合征。當(dāng)頸交感神經(jīng)麻痹后臨床表現(xiàn)出瞳孔縮小、部分上眼瞼下垂、眼結(jié)膜和面部血管擴(kuò)張、面紅。兒童出現(xiàn)Horner綜合征可作為重要的眼部癥狀，包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、白血病、淋巴瘤或動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重病變。Wallenberg綜合征。即小腦后下動(dòng)脈綜合征，見于延髓外側(cè)梗塞后、胸部腫瘤、海綿竇損傷。Pancoast綜合征。常由支氣管肺癌引起，眼交感麻痹可以是首發(fā)癥狀，上肢或肩部疼痛也是典型表現(xiàn)。常見于乳房腫瘤、淋巴瘤、肉瘤或其他腫瘤的

13、轉(zhuǎn)移。Raeder綜合征。一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的顱、面部疼痛。3瞳孔的檢測方法 檢查瞳孔的大小，最簡單的方法可采用透明的直尺直接測量，但最簡單的方法是使用Haab瞳孔尺10。這是一種眼科專用尺，在尺上刻有大小不等的圓，檢查時(shí)以尺上的圓與被檢查的瞳孔大小相比較，即可測出被檢瞳孔的大小。近年來北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)計(jì)了一種眼科多用尺，尺上也有測量瞳孔的Haab瞳孔尺，使用較為方便。更精確的測量，可使用專用的Weekes角膜尺測量瞳孔大小。有人發(fā)明了瞳孔孔徑動(dòng)態(tài)變化測量分析裝置，據(jù)說此裝置通過對瞳孔變化的監(jiān)測可以判斷麻醉深淺。 檢查瞳孔的光反射，可用手或其他物品遮蓋被檢眼，以觀察瞳孔的光反射；但最好使用小型鋼

14、筆電筒，這種電筒使用方便，便于攜帶。當(dāng)然，也可以使用普通電燈、檢眼鏡或手持裂隙燈等。4圍術(shù)期瞳孔監(jiān)測4.1監(jiān)測項(xiàng)目4.1.1瞳孔大小許多局部和全身情況都能使瞳孔大小發(fā)生變化，麻醉期間觀察瞳孔大小對評估麻醉深淺有指導(dǎo)意義。一般來講，淺麻醉瞳孔縮小，隨著麻醉加深瞳孔擴(kuò)大。單純氯胺酮麻醉瞳孔大小無改變。腦缺氧使瞳孔擴(kuò)大。4.1.2雙眼瞳孔大小均勻程度有時(shí)眼局部用藥可造成雙眼瞳孔大小不等；有些大腦疾病也可造成雙眼瞳孔大小不等。在麻醉期間如突然發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔大小不等，應(yīng)考慮發(fā)生腦神經(jīng)系統(tǒng)病變。一般全身麻醉對瞳孔大小的影響為雙眼一致，而不是雙眼瞳孔大小不等。4.1.3瞳孔對光反射可分為直接和間接對光反射。當(dāng)一只眼被光照射時(shí)，該側(cè)瞳孔立即表現(xiàn)向心性收縮（直接光反射），同時(shí)對側(cè)瞳孔也同樣隨之收縮（間接光反射）。光反射的上行通路開始自視網(wǎng)膜的視細(xì)胞。光反射的下行通路是通過動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維與瞳孔括約肌發(fā)生聯(lián)系。當(dāng)光反射上行通路障礙時(shí)可以處于弱視狀態(tài)，麻醉期間眼壓增高可使直接光反射減弱，而間接光反射卻正常11。當(dāng)光反射下行通路障礙時(shí)，