心電圖危急值識別

1、心電圖危急值識別心血管疾病診療中心：羅仁第1頁概述心電圖危急值是指危及生命心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命。假如能及時識別診療，迅速給予患者有效干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。心電圖醫(yī)師對于心電圖危急值要及時反饋給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解和熟知。醫(yī)師尤其要掌握好這一快速、安全、經(jīng)濟檢驗伎倆，做到及時識別和診療，以實施緊急合理救治。第2頁心臟停搏心臟停搏（又稱全心停搏）是指心臟射血功效突然終止，大動脈搏動與心音消失，主要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，可造成死亡。心臟停搏最常見原因是快速室性心律失常（室速、室顫、室撲），其次為遲緩性心律失

2、?；蛐氖彝２?，較少見為無脈電活動。臨床表現(xiàn)：（1）心音消失；（2）大動脈搏動觸不到、血壓測不出；（3）心臟停搏510 s，患者發(fā)生暈厥；心臟停搏15 20 s，發(fā)生意識喪失、或伴有短陣抽搐，抽搐常為全身性，連續(xù)時間長短不一；（4）呼吸斷續(xù)，嘆息樣，繼之呼吸停頓，多在停搏后20 30 s；（5）瞳孔散大，多在停搏后30 60s出現(xiàn)，1 2 min 后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。第3頁心臟停搏心電圖心臟停搏分為三型(心電圖改變)：（1）心室顫動（心臟不能搏血）；（2）電-機械分離（心肌已無收縮能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線）（見圖1 3）。心電圖特征：一段較長時

3、間內(nèi)無P-QRS-T波群，其長間期與正常竇性PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間歇后可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。第4頁心臟停搏心電圖第5頁心臟停搏心電圖注意事項：診療心電機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據(jù)。裝有起搏器心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要尤其注意識別第6頁急性心肌缺血心電圖特征 急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點型壓低，ST段壓低0.10 mv，連續(xù)時間1 min以上，ST段壓低出現(xiàn)在兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低能夠單獨發(fā)生、也可同時伴有QRS波群、T波或U波改變，如T波對稱倒置等（見圖 4）。第7頁急性心肌缺血心電圖特征第8頁急性心肌損難

4、過電圖特征急性心肌損難過電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高及T波高尖（圖5）。第9頁急性心肌梗死心電圖特征心電圖特征：（1）寬而深Q波，QR/4、 0.40s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（見圖 6）。第10頁心肌梗死分期（1）超急性期：AMI發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。（2）急性期： AMI發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高， T波對稱性倒置。（3）亞急性期： AMI發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。（4）陳舊期： AMI發(fā)生36個月后，可有Q波或Q波消失，ST段

5、回至基線，T波直立或雙向、倒置。第11頁心肌梗死定位以病理性Q波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)或 ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)定位。（1）高側(cè)壁：、aVL 導(dǎo)聯(lián)；（2）下壁：、aVF 導(dǎo)聯(lián)；（3）間隔部：V1、V2導(dǎo)聯(lián)；（4）前壁：V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（5）前間壁：V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（6）心尖部：V3、V4、V5 導(dǎo)聯(lián)；（7）外側(cè)壁：V5、V6 導(dǎo)聯(lián)；（8）前外側(cè)壁：V3、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)；（9）前側(cè)壁：V3、V4、V5、V6、aVL導(dǎo)聯(lián)；（10）側(cè)壁：V5、V6、aVL 導(dǎo)聯(lián)；（11）廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)；（12）正后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。第12頁心室撲動、顫動分別為心室肌快而微弱

6、收縮或不協(xié)調(diào)快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停頓，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是造成心源性猝死嚴(yán)重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭心律改變；而室撲則為室顫前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫首選辦法。第13頁心室撲動及心室顫動心電圖心室撲動心電圖特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊正弦波（撲動波），頻率 150250次/min。心室顫動心電圖特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一雜亂波，頻率 25O 5OO次/min（見圖 7）。第14頁室性心動過速室速：是指起源于希氏束分叉處以下3個或

7、3個以上寬大畸形QRS波組成心動過速。心電圖特征：（1）3個或以上室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限 0.12 s，ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常為100 250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發(fā)作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常QRS波群。室性融合波QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間（見圖 8 10）。心室奪獲與室性融合波存在為確診室速提供了主要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群形態(tài)，可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈

8、交替變換者稱雙向性室速。第15頁室性心動過速心電圖室速是一個嚴(yán)重快速性心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達5O% 以上，所以必須及時診療，及時處理。第16頁室性心動過速心電圖第17頁室性心動過速心電圖第18頁多源性室性早搏多源性室性早搏 :兩個或兩個以上異位起搏點產(chǎn)生室性早搏，稱為多源性室性早搏，其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不一樣形態(tài)、聯(lián)律間期不等早搏。常見于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥品中毒患者（見圖 11）。第19頁RonT型室性早搏 指室早R波落在前一個心搏T波上，即T波頂峰前30 ms處（心室易損期，易誘發(fā)室速或室顫）。 該種室早聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，

9、多屬于特早型室早。 RonT型室性早搏是一個危險信號，尤其是在AMI之后，如同時室早呈頻發(fā)性、連續(xù)成對出現(xiàn)，或多源性，或伴有QT間期延長者，易誘發(fā)室速或室顫。第20頁RonT型室性早搏 Lown等將RonT現(xiàn)象室性早搏列為最高級別室性早搏，表示預(yù)后不良。 RonT現(xiàn)象室性早搏分為以下兩種類型：（1）A型RonT現(xiàn)象：基本心律Q-T間期不延長，室性早搏聯(lián)律間期較短形成RonT現(xiàn)象；（2）B型RonT現(xiàn)象：基本心律Q-TU間期延長，舒張期室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現(xiàn)象（見圖 1215）。第21頁RonT型室早誘發(fā)室速第22頁RonT型室早誘發(fā)室顫第23頁頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長 各種疾

10、病或藥品均可引發(fā)Q-T間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。所以，長久以來把Q-T間期延長看成危險預(yù)后指標(biāo)之一。Q-T間期延長并不一定都有嚴(yán)重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時伴有心室肌復(fù)極不一致時才發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。對這類患者應(yīng)及時查明原因，給予主動有效地預(yù)防或治療，以防猝死。Q-T 間期延長主要病因：原發(fā)性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥品影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、MI、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。第24頁頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長長Q-T間期時室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP），心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形QRS主波方向圍繞基線進行扭轉(zhuǎn)，大

11、約3 10個心搏突然發(fā)生相反方向轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)重復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同時統(tǒng)計更易于識別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后，心臟基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長R-R周期之后，由RonT現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)（見圖 16、17）。第25頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）第26頁預(yù)激伴快速心房顫動預(yù)激合并房顫是常見惡性心律失常，極易誘發(fā)室速、室顫，其本身也會造成心室不規(guī)則收縮，影響心室射血功效。心房顫動 f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易造成血流動力學(xué)障礙，若R-R間期 0.25 s能夠引發(fā)室顫而危及生命。心電圖特點：心

12、室率極快（200次/min），QRS波群可呈完全、部分預(yù)激或室上性（見圖 18、19）。第27頁預(yù)激伴快速心房顫動第28頁心室率180次/min 心動過速心室率180次/min 時多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機制引發(fā)，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；原因：冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因，或因為情緒激動、過分疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。第29頁心室率180次/min 心動過速臨床表現(xiàn)：（1）心率快，多在160220次/min，節(jié)律規(guī)則。（2）心悸、強烈心跳感、多尿、出汗、呼吸困難。（3）連續(xù)時間長可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙，引發(fā)心絞痛、頭

13、昏、暈厥，甚至心衰、休克。（4） 突然發(fā)作又突然停頓，在發(fā)作停頓時，因為恢復(fù)竇性心律間歇太長，偶有發(fā)生暈厥者。（5） 刺激迷走神經(jīng)多可終止。（6）心音絕對規(guī)則一致，頸靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細速，血壓可下降（見圖 20 22）。第30頁心室率180次/min 心動過速第31頁心室率180次/min 心動過速第32頁二度型及高度房室阻滯二度型房室阻滯心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1；（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期整倍數(shù)。高度房室阻滯：是指房室傳導(dǎo)百分比超出2: 1房室阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點：（1）P

14、波頻率大于QRS波群頻率。（2）絕大多數(shù)P波受阻未下傳。（3）常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相同（見圖 23）。第33頁高度房室阻滯第34頁三度房室阻滯心電圖 心電圖特點：（1）心房波和心室波各按其固有頻率出現(xiàn)，二者無固定關(guān)系；（2）心房率快于心室率。（3）心室自律點在希氏束分叉以下，QRS波寬大畸形，室率在40次/min；心室自律點在希氏束分叉以上，QRS波形態(tài)正常，室率 40次/min。（4）房顫時出現(xiàn)遲緩勻齊心室率（見圖 24）。第35頁心室率45次/min 心動過緩心動過緩是因為心臟病變引發(fā)博動異常變慢病理現(xiàn)象。正常成

15、人竇性心率為60 100次/min，超出100次/min 稱為竇性心動過速，低于60次/min 稱為竇性心動過緩。心率 45次/min ，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區(qū)有沖擊感，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥（見圖 25）。心動過緩原因：病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。第36頁心室率45次/min 心動過緩心電圖表現(xiàn)為心跳有較長時間間歇。引發(fā)這種情況病因有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌梗死等。第37頁2s心室停搏多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于2s心室停博：頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間3s是非常危險，可引發(fā)惡性室性心律失常，造成猝死（見圖 26、27）。第38頁嚴(yán)重高鉀血癥心電圖改變參考范圍為3.5 5.5 mmol/L，血鉀濃度5.5 mmol/L，稱為高血鉀癥。心電圖特征：（1）T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在、V2-V4導(dǎo)聯(lián)最為顯著，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見心電圖改變；（2）QRS波群時限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；（3）ST段下移；（4）各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴(yán)重者出