中國青光眼指南

1、中國青光眼指南（）天津市中醫(yī)藥研究院從屬醫(yī)院 Dr. HAN第1頁背景第2頁青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。伴隨人口老齡化，我國青光眼患病率將逐年增加。據(jù)估算我國青光眼患者人數(shù)可到達(dá)2 100萬，致盲人數(shù)可到達(dá)567萬。序言第3頁采取簡化評分系統(tǒng)區(qū)分并注明條款推薦強度和證據(jù)質(zhì)量等級。推薦強度分為強烈提議和慎重推薦。強烈提議是指干預(yù)辦法產(chǎn)生效果顯著超出（或顯著低于）不良影響；慎重推薦是指因為證據(jù)質(zhì)量較低或證據(jù)指向不明，不足以權(quán)衡干預(yù)辦法利弊。證據(jù)質(zhì)量分為4個級別。A級（高級）：證據(jù)質(zhì)量較高，深入研究對當(dāng)前結(jié)論產(chǎn)生主要影響可能性不高。B級（中級）：證據(jù)質(zhì)量普通，深入研究對當(dāng)前結(jié)論產(chǎn)生主要影響可能

2、性存在。C級（低級）：證據(jù)質(zhì)量不足，深入研究對當(dāng)前結(jié)論產(chǎn)生主要影響可能性較高。D級（極低級）：教授共識或當(dāng)前尚缺乏證據(jù)。指南制訂標(biāo)準(zhǔn)第4頁（1）本指南意在介紹中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會青光眼學(xué)組對青光眼診療、治療等方面看法，屬于推薦和提議，意在指導(dǎo)眼科醫(yī)師管理青光眼和可疑青光眼患者，并不是須嚴(yán)格執(zhí)行臨床方案。（2）全部內(nèi)容伴隨眼科學(xué)發(fā)展，可深入修改和補充。（3）臨床方案必須依據(jù)患者情況、主診醫(yī)師經(jīng)驗和社會經(jīng)濟環(huán)境進(jìn)行個性化設(shè)計。（4）臨床方案必須考慮社會經(jīng)濟原因，以提供可連續(xù)診療。主要說明第5頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性

3、房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第6頁用于青光眼篩查主要檢驗包含裂隙燈顯微鏡檢驗、眼壓測量和眼底檢驗等，必要時進(jìn)行前房角鏡及視野等檢驗。當(dāng)前認(rèn)為基于眼底攝影眼底影像學(xué)檢驗效率最高，B青光眼篩查第7頁青光眼篩查包含機會性篩查和人群篩查2個方面。機會性篩查是指人因為健康體檢或其它問題在醫(yī)療機構(gòu)就診時，眼科醫(yī)師有意識地進(jìn)行青光眼方面必要檢驗，從而發(fā)覺青光眼。我國研究結(jié)果顯示，基于體檢中心機會性青光眼篩查也是青光眼早期診療主要方法，A。人群篩查是指采取簡便可行檢測方法，對公眾或特定群體進(jìn)行篩查，并對陽性結(jié)果人群進(jìn)行轉(zhuǎn)診提議。近期基于我國溫州地域人群篩查經(jīng)濟學(xué)分析結(jié)果顯示，在中國實施小

4、區(qū)人群原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）和原發(fā)性開角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAG）聯(lián)合篩查，具備很好成本效益比，A。青光眼篩查第8頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第9頁（一）病史問詢1. 既往眼部疾病史及診治經(jīng)過。2. 全部用藥史（包含局部或全身糖皮質(zhì)激素使用史，乙胺丁醇、降血壓藥品、口服降眼壓藥品、性激素使用史），A。3. 眼部手術(shù)（包含屈光手術(shù)等）及激光治療史，眼外傷史（鈍挫傷），A。4. 心腦血管或

5、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病、其它慢性或嚴(yán)重疾病史25，A。5. 外周血管病變，A。6. 家族史（全身和眼部疾?。珹。7. 個人史（吸煙及飲酒史、女性初潮及絕經(jīng)年紀(jì)、女性婚育史），藥品過敏史，A。初診第10頁（二）體格檢驗1. 裸眼視力及矯正視力，A。2. 屈光狀態(tài)，A及眼軸長度。3. 裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢驗，A（角膜、前房深度、瞳孔大小和對光反應(yīng)、前房角關(guān)閉任何體征）。4. 眼壓，A：對于基于單次眼壓測量結(jié)果診療POAG患者，推薦行24 h眼壓測量（采取傳統(tǒng)方案或習(xí)慣體位測量方案）26，B。5. 中央角膜厚度，B：對高眼壓癥、正常眼壓型青光眼（normal

6、 tension glaucoma，NTG）、高度近視眼或準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后擬診療POAG患者，均應(yīng)測量中央角膜厚度。6. 前房角鏡檢驗，A：懷疑閉角型青光眼且有條件者，推薦聯(lián)合行超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢驗，深入分析房角關(guān)閉機制，B。初診第11頁（二）體格檢驗7. 基于眼底攝影視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）評定，A：采取45眼底攝影。有條件者推薦采取眼底立體攝影，A或相干光層析成像術(shù)（optical coherencetomography，OCT）檢驗，A；無條件者行直接檢眼鏡或裂

7、隙燈顯微鏡前置鏡檢驗。8. 標(biāo)準(zhǔn)自動視野檢測，A：中心30視野，閾值程序。9. MRI檢驗：擬診NTG者應(yīng)做頭顱MRI以排除占位病變及空蝶鞍綜合征。有條件者推薦采取眼眶MRI測量視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙，評定眼顱壓力梯度；無條件者可采取眼部B超進(jìn)行測量。懷疑甲狀腺相關(guān)眼病造成繼發(fā)性眼壓增高且有條件者，推薦行眼眶MRI檢驗。10. 篩板結(jié)構(gòu)評定：對于POAG、高眼壓癥且有條件者，推薦采取掃頻光源OCT（SSOCT）進(jìn)行篩板結(jié)構(gòu)評定，分析篩板是否缺損，評定眼顱壓力梯度再平衡情況。初診第12頁（二）體格檢驗11. 全身及眼部血液供給情況評定：對于合并偏頭痛、手腳涼等原發(fā)性血管痙攣癥狀且有條件者，推薦行甲

8、皺襞微循環(huán)檢驗。對于系統(tǒng)性低血壓或口服高血壓藥品且有條件者，推薦監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，評定血壓晝夜波動水平。含有全身血管相關(guān)危險原因且有條件者，推薦采取眼部彩色多普勒檢驗方法及相干光層析血管成像術(shù)評定眼部血液供給情況。12.血液指標(biāo)檢測：對于低體重、患有消化系統(tǒng)或慢性消耗性疾病者，推薦行微量元素檢測。對于眼部血液供給障礙者，推薦檢測血脂濃度、凝血功效。對于內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病患者（如甲狀腺功效障礙、多囊卵巢），依據(jù)所患疾病檢測目標(biāo)項目。對于含有遺傳傾向且有條件患者，推薦行基因突變檢測。初診第13頁（一）病史問詢1. 隨訪期內(nèi)眼部病史，A。2. 隨訪期內(nèi)全身病史，A。3. 用藥后局部和全身不

9、良反應(yīng)，A。4. 日常生活中視功效改變大致概要描述，A。5. 抗青光眼藥品準(zhǔn)確使用頻率和用量，A。隨訪第14頁（二）體格檢驗1. 裸眼視力及矯正視力，A。2. 裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢驗，A。3. 眼壓，A：對于日間測量眼壓不高但存在青光眼性視神經(jīng)損傷或進(jìn)展患者，推薦測量24 h 眼壓（采取傳統(tǒng)方案或習(xí)慣體位測量方案），B。4. 前房角鏡檢驗，A：尤其對于閉角型青光眼。5 . 視盤和RNFL再評定，A。6. 標(biāo)準(zhǔn)自動視野再檢測，A。7. 眼顱壓力梯度再評定：眼部B超檢測視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙，行SSOCT評定篩板結(jié)構(gòu)。8. 全身及眼部血液供給情況再評定。9. 全身系統(tǒng)性異常相關(guān)指標(biāo)再評定。隨訪第15

10、頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第16頁POAG 是一個慢性、進(jìn)行性、伴有特征性視盤和RNFL形態(tài)學(xué)改變且不伴有其它眼病或先天異常視神經(jīng)病變。該病變與進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡相關(guān)。病理性眼壓升高是POAG主要危險原因。POAG定義第17頁（一）高眼壓型病理性高眼壓普通認(rèn)為24 h 眼壓峰值超出21 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），眼底存在青光眼特征性損傷（視盤和RNFL形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損傷，房角開放，并排除引發(fā)眼壓升高其它原因，診療為POAG。POAG分類第18頁（二

11、）正常眼壓型（NTG）未經(jīng)治療眼壓以及24 h眼壓峰值均不超出正常值上限（眼壓21 mmHg），眼底存在青光眼特征性損傷（視盤和RNFL形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損傷，房角開放，并排除眼部表現(xiàn)相同其它視神經(jīng)病變?nèi)邕z傳性視神經(jīng)病變（Leber 遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)病變）、先天性視盤缺損、非急性期前部缺血性視神經(jīng)病變、壓迫性視神經(jīng)病變（如垂體瘤、空蝶鞍綜合征等）和假性低眼壓相關(guān)疾?。ㄈ玳g歇性貼附性房角關(guān)閉、角膜厚度偏薄或角膜切削手術(shù)后、糖皮質(zhì)激素性青光眼患者在停用糖皮質(zhì)激素后眼壓恢復(fù)正常等），可診療為NTG。研究發(fā)覺低顱壓、低體重指數(shù)、低雌激素分泌水平、Flammer

12、 綜合征（原發(fā)性血管調(diào)整障礙）、夜間低血壓等是NTG 危險原因，B。POAG分類第19頁依據(jù)患者眼壓、眼底和視野損傷程度，結(jié)合醫(yī)院條件和醫(yī)師經(jīng)驗，可選擇藥品、激光、濾過性抗青光眼手術(shù)和微創(chuàng)抗青光眼手術(shù)給予降低眼壓治療。應(yīng)重視視神經(jīng)保護(hù)治療。降低眼壓治療時，應(yīng)為患者設(shè)定目標(biāo)眼壓，A。POAG治療標(biāo)準(zhǔn)第20頁對于明確診療NTG 患者，采取分類診療方案，D：（1）視野損傷進(jìn)展且含有低體重，B、低雌激素分泌水平，B、全身血液動力學(xué)異常，B等全身危險原因患者，在針對全身危險原因進(jìn)行治療后，若仍不能延緩視野損傷進(jìn)展，可考慮深入行降低眼壓治療。（2）視野損傷進(jìn)展但不含有全身危險原因患者，眼壓在基線水平上降低

13、30%，可降低眼-顱壓力梯度，起到控制疾病進(jìn)展作用，首選藥品降眼壓治療。（3）視野損傷無進(jìn)展者可依據(jù)篩板情況分為兩種選擇治療方案：對于伴有篩板局灶性缺損者，采取OCT進(jìn)行觀察，若篩板缺損可溝通眼內(nèi)及篩板后蛛網(wǎng)膜下腔間隙，到達(dá)眼顱壓力再平衡，則無需干預(yù)，每6 個月隨訪觀察；對于篩板缺損未溝通或不伴有篩板局灶性缺損者，則須每3 個月親密隨訪觀察，及時發(fā)覺視野損傷進(jìn)展。在隨訪觀察期間，一旦發(fā)覺視野損傷出現(xiàn)進(jìn)展，則須依據(jù)是否伴有系統(tǒng)性相關(guān)異常，參考前2類治療方案進(jìn)行處理，B。POAG治療標(biāo)準(zhǔn)第21頁一線用藥包含局部使用前列腺素類衍生物、腎上腺素能受體阻滯劑、2腎上腺素能受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑。依據(jù)

14、患者目標(biāo)眼壓需要，選擇單一或聯(lián)合藥品治療。若需要聯(lián)合藥品治療，首選復(fù)方固定制劑。局部降眼壓藥品治療第22頁選擇性激光小梁成形術(shù)可作為POAG首選治療方法，A，可作為部分接收降眼壓藥品治療或手術(shù)治療而未到達(dá)目標(biāo)眼壓POAG補充治療方法。但中國人群應(yīng)用效果尚缺乏高質(zhì)量等級證據(jù)。激光治療第23頁對于降眼壓藥品治療或激光治療后不能到達(dá)目標(biāo)眼壓，A、視神經(jīng)形態(tài)損傷或視野損傷進(jìn)展I，A、不能耐受降眼壓藥品治療患者，可考慮手術(shù)治療。1.首選手術(shù)方式包含傳統(tǒng)濾過性抗青光眼手術(shù)（小梁切除術(shù)，A、非穿透性小梁手術(shù)，C、青光眼引流裝置植入術(shù)等，B）、基于房水流出通路微創(chuàng)內(nèi)引流手術(shù)或微小切口抗青光眼手術(shù)（小梁消融術(shù)，

15、C、房角切開術(shù)，C、黏小管成形術(shù)，B、房水流出通路重建術(shù)，B、內(nèi)路黏小管成形術(shù)，B、外路小梁切開術(shù)，B、房角鏡下內(nèi)路小梁切開術(shù)，B等）。首次手術(shù)失敗者再次手術(shù)也可選擇降低睫狀體房水分泌功效手術(shù)（睫狀體光凝術(shù)或冷凝術(shù)等），D。手術(shù)治療第24頁2.應(yīng)基于患者年紀(jì)、疾病程度、藥品治療反應(yīng)等原因，綜合考慮和選擇手術(shù)方式，以取得最大益處。3.依據(jù)患者年紀(jì)、眼部情況，術(shù)中、術(shù)后選擇應(yīng)用抗代謝藥品（絲裂霉素C，A、5 氟尿嘧啶，A）可降低外濾過性手術(shù)失敗風(fēng)險。手術(shù)治療第25頁4.當(dāng)前研究證據(jù)顯示，微創(chuàng)內(nèi)引流手術(shù)并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，A，而降眼壓效果并不優(yōu)于小梁切除術(shù)，B。不過，非濾過泡依賴以Schl

16、emm管為基礎(chǔ)抗青光眼手術(shù)防止了濾過泡相關(guān)并發(fā)癥和瘢痕化問題，推薦作為含有外濾過性手術(shù)失敗高風(fēng)險者或濾過性抗青光眼手術(shù)失敗者首選手術(shù)方式，D。手術(shù)治療第26頁5.青光眼引流裝置植入術(shù)適合用于濾過性抗青光眼手術(shù)失敗者和（或）降眼壓藥品治療無效者，也可作為部分含有濾過性抗青光眼手術(shù)失敗高危原因患者（如青少年型青光眼、眼部含有化學(xué)性外傷史等）首選手術(shù)方式。其中，青光眼引流閥植入術(shù)是當(dāng)前我國難治性青光眼濾過性手術(shù)首選術(shù)式，其前提條件是前房含有足夠深度。6.睫狀體光凝術(shù)或冷凝術(shù)是治療各種難治性青光眼有效手術(shù)方法之一。手術(shù)治療第27頁屢次測量眼壓結(jié)果均超出正常上限，但未發(fā)覺青光眼性視神經(jīng)形態(tài)改變和（或）視

17、野損傷，房角為寬角，并排除繼發(fā)性青光眼或角膜較厚、檢測技術(shù)等其它原因造成假性高眼壓，可診療為高眼壓癥。需定時隨訪眼底視盤、RNFL 厚度和視野。眼壓24 mmHg含有較高危險性，提議給予降眼壓治療，B。對于高眼壓癥患者，有條件醫(yī)院能夠進(jìn)行無創(chuàng)眼顱壓力梯度測量，若眼顱壓力梯度在正常范圍內(nèi)，可不予降眼壓治療，隨訪觀察。高眼壓癥第28頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第29頁房角關(guān)閉造成急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損傷一類青光眼。定義第30頁歐美等國家使用是國際地域和流行病學(xué)眼科學(xué)會（I

18、SGEO）提出基于疾病進(jìn)程分類方法；我國按照發(fā)病時臨床表現(xiàn)分為急性和慢性閉角型青光眼；另外，還可依據(jù)房角關(guān)閉機制進(jìn)行分類。ISGEO于推出PAC 分類體系，其目標(biāo)在于協(xié)調(diào)POAG 與PACG 在傳統(tǒng)診療標(biāo)準(zhǔn)中差異。該分類體系將整個原發(fā)房角關(guān)閉性疾病自然病程分為3個階段，即可疑PAC、PAC 和PACG。各階段診療關(guān)鍵點簡明闡述以下：（1）靜態(tài)房角鏡檢驗發(fā)覺180或更大范圍虹膜小梁網(wǎng)接觸（ITC）（靜態(tài)房角鏡下半圈以上后部小梁網(wǎng)不可見），但無周圍虹膜前粘連（PAS）（動態(tài)房角鏡下未見房角關(guān)閉），且眼壓正常，可診療為可疑PAC。（2）靜態(tài)房角鏡檢驗發(fā)覺180或更大范圍ITC，并伴有眼壓升高或PAS

19、，診療為PAC。（3）PAC患者出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)改變時，診療為PACG，B。分類第31頁人民衛(wèi)生出版社出版全國高等學(xué)校教材眼科學(xué)第9版將PACG分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，其中急性閉角型青光眼又按不一樣臨床階段分為臨床前期、先兆期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性期和絕對期。對照ISGEO分類，急性閉角型青光眼臨床前期對應(yīng)可疑PAC；急性閉角型青光眼先兆期、急性發(fā)作期、間歇期以及慢性閉角型青光眼早期對應(yīng)PAC；急性閉角型青光眼慢性期、絕對期以及慢性閉角型青光眼中期和晚期對應(yīng)PACG，D。分類第32頁中國原發(fā)性閉角型青光眼診治方案教授共識（）是依據(jù)房角關(guān)閉機制進(jìn)行分類。除傳統(tǒng)瞳孔阻滯機制外

20、，存在各種非瞳孔阻滯機制，包含周圍虹膜肥厚堆積、睫狀體前頂、晶狀體前移等。將PACG分為以下5種類型，即單純性瞳孔阻滯型、虹膜高褶型、睫狀體前位型、晶狀體位置異常型及脈絡(luò)膜膨脹型。不一樣分類方法應(yīng)用提議：上述3種分類方法各具優(yōu)缺點。ISGEO分類法統(tǒng)一了青光眼定義與既往閉角型青光眼（還未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷階段）診療中差異。分類第33頁（一）PAC或PACG合并白內(nèi)障治療提議首選白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，同時在房角鏡下行房角分離術(shù)。多中心臨床試驗結(jié)果證實，白內(nèi)障摘除手術(shù)能顯著增寬房角。術(shù)后觀察眼壓情況：（1）眼壓水平正常者，繼續(xù)隨診觀察，D；（2）眼壓下降效果不佳者，聯(lián)合局部使用降眼壓藥品，D

21、；（3）聯(lián)合局部使用降眼壓藥品效果仍不佳者，提議行復(fù)合式小梁切除術(shù)或青光眼引流裝置植入術(shù)。治療第34頁（二）透明晶狀體眼PAC或PACG治療激光周圍虹膜切開術(shù)（LPI）預(yù)防房角關(guān)閉。隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，LPI可有效治療可疑PAC，A，降低房角關(guān)閉或青光眼急性發(fā)作47%風(fēng)險。以靜態(tài)房角鏡下2個或多個象限色素小梁網(wǎng)不可見（即ISGEO分類法中可疑PAC）作為LPI治療指征，證據(jù)尚不充分，C。2. 對于前房角關(guān)閉、眼壓升高、有瞳孔阻滯原因但不伴有視神經(jīng)損傷患者，可首選激光或手術(shù)方式行周圍虹膜切開術(shù)或切除術(shù)，D；若患者同時存在非瞳孔阻滯原因，應(yīng)聯(lián)合行激光周圍虹膜成形術(shù)，D。治療第35頁（二）透明

22、晶狀體眼PAC或PACG治療3. 對于LPI術(shù)后眼壓依然升高且出現(xiàn)視神經(jīng)損傷患者，可先給予降眼壓藥品治療，暫不行濾過性抗青光眼手術(shù)；若眼壓仍不可控制或視神經(jīng)損傷依然進(jìn)展，再考慮手術(shù)治療。4. 對于上述聯(lián)合降眼壓藥品治療效果不佳、經(jīng)評定房角分離術(shù)不能有效降低眼壓患者，提議采取復(fù)合式小梁切除術(shù)，D。治療第36頁（二）透明晶狀體眼PAC或PACG治療5. 透明晶狀體摘除術(shù)選擇：證據(jù)顯示摘除透明晶狀體可有效治療PAC 及早期PACG。鑒于我國不一樣地域社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各地眼科機構(gòu)技術(shù)成熟程度、設(shè)備配置水平不一樣，患者之間意愿與需求存在差異，須依據(jù)患者意愿或以上各方條件慎重采取透明晶狀體摘除術(shù)治療閉

23、角型青光眼，A。6. 對于急性閉角型青光眼發(fā)作期、角膜水腫影響行上述治療患者，可先行前房穿刺術(shù)降低眼壓，為深入行周圍虹膜切開術(shù)或切除術(shù)創(chuàng)造條件，D。治療第37頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第38頁（一）兒童定義基于我國及國際標(biāo)準(zhǔn)，年紀(jì)21 mmHg（應(yīng)注意麻醉對眼壓影響）；（2）視杯擴大或凹陷（盤沿變窄）：當(dāng)雙眼視盤大小相同時，杯/盤比值不對稱（比值差0.2）或出現(xiàn)盤沿局部變窄；杯/盤比值進(jìn)行性增大（彌漫性盤沿變窄）；（3）角膜改變：Haab紋、角膜水腫或新生兒角膜直徑11 mm、年紀(jì)12 mm、任何年

24、紀(jì)兒童角膜直徑13 mm；（4）進(jìn)展性近視或近視性漂移合并眼球增大速度超出正常生長速度；（5）與青光眼性視神經(jīng)病變相對應(yīng)、可重復(fù)檢測到視野缺損，并排除其它引發(fā)視野缺損病變。定義第39頁分為原發(fā)性兒童青光眼（原發(fā)性先天性青光眼和青少年型開角型青光眼）和繼發(fā)性兒童青光眼。（一）原發(fā)性先天性青光眼因單純房角發(fā)育異常（可合并輕度虹膜異常）而造成房水外流受阻、眼壓升高所致青光眼。分為4種：（1）出生或新生兒期發(fā)?。?1歲）；（2）嬰幼兒時期發(fā)?。?歲以上至2歲）；（3）晚發(fā)性或較晚發(fā)覺（2歲）；（4）自發(fā)終止型：視盤可能存在青光眼性損傷，但損傷不進(jìn)展。（二）青少年型開角型青光眼與POAG相同，房角結(jié)構(gòu)基

25、本正常，不伴有其它先天性異?；蚓C合征，無眼球擴大，符合青光眼定義。分類第40頁（三）繼發(fā)性兒童青光眼依據(jù)發(fā)病機制分類，包含合并非取得性眼部異常、合并非取得性全身疾病或綜合征、合并取得性疾病及白內(nèi)障摘除手術(shù)后繼發(fā)性青光眼。分類第41頁（一）藥品治療因當(dāng)前對于有效性及安全性尚缺乏足夠循證依據(jù)，且多數(shù)患兒無法配合局部用藥，故藥品治療僅作為手術(shù)治療前暫時降眼壓和術(shù)后輔助降眼壓伎倆，D。治療第42頁（二）手術(shù)治療兒童青光眼尤其原發(fā)性先天性青光眼確診后首選手術(shù)治療。1. 依據(jù)發(fā)病機制首選治療方法為前房角手術(shù)，包含房角切開術(shù)和小梁切開術(shù)，C。2. 微導(dǎo)管引導(dǎo)小梁切開術(shù)（包含內(nèi)路和外路）以其更加好療效及安全性

26、，成為大多數(shù)教授推薦首選治療方法，C。3. 若前房角手術(shù)失敗，濾過性抗青光眼手術(shù)可作為選擇。睫狀體破壞性手術(shù)也可作為前房角手術(shù)失敗后補充治療方法，D。4. 對于嚴(yán)重原發(fā)性先天性青光眼，多需要行青光眼引流閥植入術(shù)，D。但該手術(shù)治療兒童青光眼療效證據(jù)尚不足。5. 對于繼發(fā)性兒童青光眼，治療應(yīng)綜合考慮全身發(fā)育異常、眼壓升高機制及患兒生活質(zhì)量，D。6. 對于手術(shù)后視神經(jīng)損傷進(jìn)展患者，增加局部降眼壓藥品治療，D。治療第43頁（三）綜合治療兒童時期是視覺功效發(fā)育主要時期。在眼壓控制后，應(yīng)從整體上對角膜瘢痕、眼球震顫、斜視、弱視等各種影響視功效原因進(jìn)行評定，及時矯正屈光不正，進(jìn)行適當(dāng)弱視訓(xùn)練，控制其它影響原

27、因，最大程度改進(jìn)視力預(yù)后，D。治療第44頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第45頁繼發(fā)性青光眼是一類異質(zhì)性疾病，眼壓升高作為主要致病原因造成青光眼性視神經(jīng)損傷為該類青光眼主要特點。不論是開角型還是閉角型，繼發(fā)性青光眼大部分表現(xiàn)形式（如葡萄膜炎性或外傷性青光眼）都有著復(fù)雜病理生理機制。本指南當(dāng)前僅納入色素性青光眼和新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）。繼發(fā)性青光眼第46頁色素播散綜合征（pigment dispersion syndrome，PDS）合并眼壓升高者可診療為色素性

28、青光眼。中國PDS患者不存在輪輻狀虹膜透照缺損現(xiàn)象，所以PDS診療標(biāo)準(zhǔn)不一樣于國際PDS三聯(lián)征。中國PDS患者最常見、最主要體征包含小梁網(wǎng)均勻一致性色素顆粒沉積、晶狀體懸韌帶色素顆粒沉積、玻璃體前界膜韌帶附著部位色素顆粒沉積以及角膜后垂直梭形色素顆粒沉積，同時具備以上2項者可診療為PDS。色素性青光眼治療與POAG 一致，D。激光小梁成形術(shù)有效，C。LPI提議用于消除反向瞳孔阻滯，但LPI對于控制青光眼性視神經(jīng)損傷進(jìn)展作用尚無明確定論，且行LPI應(yīng)注意預(yù)防和治療激光后眼壓高峰。若依然無法控制眼壓，提議行濾過性抗青光眼手術(shù)，其手術(shù)成功率與POAG相同，D。色素性青光眼第47頁NVG 是繼發(fā)于虹膜

29、、房角及小梁表面新生血管形成和纖維血管膜增生一類難治性青光眼。NVG臨床分期，D：期（青光眼前期）：虹膜或前房角出現(xiàn)新生血管，但因為還未危及房角功效，眼壓正常，患者能夠無癥狀；期（開角型青光眼期）：房角無關(guān)閉，但新生血管膜伸進(jìn)小梁網(wǎng)，小梁網(wǎng)功效受損，眼壓升高；期（閉角型青光眼期）：新生血管膜收縮，房角粘連、關(guān)閉，眼壓急劇升高。以下是治療方案，D。NVG第48頁（一）采取一切伎倆降低眼壓以最大程度保留患者視功效1.降眼壓藥品治療：局部滴用抑制房水生成藥品，包含腎上腺素能受體阻滯劑、2 腎上腺素能受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑及其固定復(fù)方制劑。前列腺素衍生劑對NVG作用不大，膽堿能藥品（毛果云香堿）對

30、NVG沒有作用，且加重炎性反應(yīng)。全身用藥包含脫水劑（對于晚期NVG有可能升高眼壓）、碳酸酐酶抑制劑等。2.在行濾過性抗青光眼手術(shù)前，提議行抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療，能夠使虹膜新生血管消退，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。NVG第49頁（一）采取一切伎倆降低眼壓以最大程度保留患者視功效3.可選擇抗青光眼手術(shù)方式：（1）青光眼引流裝置植入術(shù)；（2）小梁切除術(shù)；（3）睫狀體分泌功效減弱性手術(shù)，如經(jīng)鞏膜睫狀體外光凝術(shù)、超聲睫狀體成形術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)等。眼球摘除術(shù)提議用于上述方法均無法控制眼壓、為緩解患者疼痛或無治療價值情況，須結(jié)合患者

31、意愿。4.對于合并白內(nèi)障、玻璃體出血等情況無法完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）患者，可依據(jù)詳細(xì)病情考慮行抗青光眼手術(shù)+白內(nèi)障摘除手術(shù)+玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)PRP。NVG第50頁（二）創(chuàng)造一切條件行PRP針對以糖尿病視網(wǎng)膜病變、缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞為病因NVG，應(yīng)采取PRP和抗VEGF治療。PRP 是治療視網(wǎng)膜缺血根本方法。（三）強調(diào)全身病治療和眼部疾病后續(xù)治療主動防治相關(guān)全身病和眼部疾病，如加強血糖濃度、血脂濃度、血壓控制。NVG第51頁青光眼篩查臨床病史問詢和體格檢驗POAG 和高眼壓癥PACG 與原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）兒童青光眼繼發(fā)性青光眼隨訪與管理第52頁目標(biāo)眼壓是一個眼壓范圍上限，

32、該眼壓范圍能夠?qū)⒉∽儼l(fā)展速度降至最低，并在患者預(yù)期壽命內(nèi)維持與視覺相關(guān)生活質(zhì)量。當(dāng)發(fā)覺青光眼進(jìn)展或眼部和全身伴隨疾病有所進(jìn)展時，應(yīng)對目標(biāo)眼壓重新評定，D。每例患者每只眼應(yīng)單獨進(jìn)行目標(biāo)眼壓評定，D。制訂目標(biāo)眼壓時應(yīng)考慮原因，D：（1）治療前眼壓（基線眼壓）：治療前眼壓越低，設(shè)定目標(biāo)眼壓越低。（2）青光眼嚴(yán)重程度及分期：診療時青光眼性損傷越重，設(shè)定目標(biāo)眼壓越低。（3）隨訪中青光眼進(jìn)展速度：進(jìn)展較快患眼，目標(biāo)眼壓應(yīng)設(shè)定更低。（4）現(xiàn)有年紀(jì)和預(yù)期壽命：為年輕患者設(shè)定目標(biāo)眼壓應(yīng)更低。（5）是否存在其它危險原因，如青光眼家族史、中央角膜厚度異常、剝脫綜合征、糖尿病、視盤出血、眼部血流和（或）眼部灌注壓異常

33、等。（6）患者視覺要求，治療不良反應(yīng)和風(fēng)險，D。評定眼壓時，提議考慮中央角膜厚度，C。初始視野缺損嚴(yán)重是青光眼致盲最主要預(yù)測原因。目標(biāo)眼壓制訂第53頁對于新確診青光眼患者，目標(biāo)眼壓由疾病嚴(yán)重程度和基線眼壓決定，D，如早期青光眼，目標(biāo)眼壓應(yīng)低于21 mmHg且最少降低20%；而中期青光眼目標(biāo)眼壓應(yīng)降至18 mmHg 以下，降低幅度最少30%，D；對于更晚期青光眼，目標(biāo)眼壓可能需要更低，D。最初依據(jù)疾病分期和眼壓確定目標(biāo)眼壓，之后需依據(jù)是否出現(xiàn)其它危險原因、患者預(yù)期壽命、治療負(fù)擔(dān)和患者意愿等原因進(jìn)行不停調(diào)整，D。隨訪期間，需要依據(jù)是否到達(dá)目標(biāo)眼壓、視野損傷進(jìn)展速度，結(jié)合觀察期內(nèi)眼壓水平、預(yù)期壽命和現(xiàn)有視功效損傷程度及合并其它危險原因，調(diào)整目標(biāo)眼壓，D。目標(biāo)眼壓制訂第54頁若治療后眼壓未到達(dá)目標(biāo)眼壓水平，但已經(jīng)有足夠數(shù)量視野檢驗結(jié)果判斷病情無進(jìn)展或進(jìn)展速度很低，未影響患者生存質(zhì)量，或患者正在接收過分治療并已出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)將目標(biāo)眼壓提升，D。若治療后眼壓未到達(dá)目標(biāo)眼壓水平，不過視野檢驗結(jié)果數(shù)量不足以判斷病變進(jìn)展速度，則應(yīng)依據(jù)治療標(biāo)