急性發(fā)熱與傳染病

1、發(fā)燒與傳染病首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王晶第1頁發(fā)燒定義 發(fā) 熱 Fever 是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源作用下或由各種病因造成體溫調(diào)整中樞功效障礙，體溫超出正常范圍，叫發(fā)燒。普通認(rèn)為，口腔溫度37.3、直腸溫度37.6、腋溫37.5 .第2頁 人體體溫正常范圍19世紀(jì), Carlein hoid等曾對25000人進(jìn)行了近100萬次腋溫測量確定正常人平均體溫為37.0，波動于36.2 37.5 。早晨6點體溫最低午后46點體溫最高。第3頁正常人體溫生理變異二十四小時內(nèi)下午體溫 猛烈運動、勞動或進(jìn)餐后 女性月經(jīng)前及妊娠期 略高于正常波動范圍1 第4頁發(fā)燒作用發(fā)燒可作為臨床許多類疾病共同表現(xiàn)發(fā)燒目標(biāo)：增加炎性反

2、應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其它疾病發(fā)生病理生理環(huán)境。第5頁發(fā)燒病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱散熱 發(fā) 熱 外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen） 第6頁什么是致熱源？人體大部分發(fā)燒均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)整中樞相關(guān)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等第7頁發(fā)燒機(jī)制第8頁產(chǎn)熱產(chǎn)熱器官內(nèi)臟骨骼肌 腦 其它組織 器官 平靜時 產(chǎn)熱量 (%) 活動

3、時 產(chǎn)熱量 (%)腦16 1內(nèi)臟56 8骨骼肌 18 90其它 10 1幾個組織器官產(chǎn)熱百分比第9頁散熱散熱器官皮膚：是主要散熱器官呼吸道 泌尿道 消化道 散熱方式：輻射 (radiation) 傳導(dǎo) (conduction) 對流 (convection) 蒸發(fā) (evaporation) 圖8-3 皮膚散熱方式對流(15%)蒸發(fā)(22%)傳導(dǎo)(3%)輻射(60%)第10頁皮膚血液循環(huán)特點皮膚溫度主要取決于皮膚血流量: 1. 動脈穿透隔熱組織在皮膚下層形成動脈網(wǎng) 2. 皮下Cap異常彎曲并進(jìn)而形成豐富靜脈網(wǎng) 3. 皮下有大量 A-V吻合支 酷熱交感神經(jīng)擔(dān)心性 皮膚小血管舒張，動-靜脈吻合支開

4、放皮膚血流量增加，皮膚溫度升高 嚴(yán)寒交感神經(jīng)擔(dān)心性 皮膚溫度降低第11頁外源性致熱源性發(fā)燒外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、一些類固醇物質(zhì)、多糖體成份及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等發(fā)燒機(jī)制：外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，不能經(jīng)過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞，而是經(jīng)過激活血液中中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源 第12頁內(nèi)源性致熱源性發(fā)燒內(nèi)源性致熱源：白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)燒機(jī)制：經(jīng)過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞體

5、溫調(diào)定點(setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升 第13頁非致熱源性發(fā)燒體溫調(diào)整中樞直接收損 如外傷、出血、炎癥引發(fā)產(chǎn)熱過多疾病 如甲亢、癲癇引發(fā)散熱降低疾病 如心衰、皮膚病第14頁發(fā)燒時相及熱代謝特點 發(fā)燒時相熱代謝特點臨床表現(xiàn)體溫上升期 產(chǎn)熱散熱，中心體溫快速或逐步升高畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白“雞皮”發(fā)燒連續(xù)期（高峰期、熱稽留期）產(chǎn)熱與散熱在高水平上平衡 皮膚發(fā)紅、出汗、皮膚灼熱、酷熱感，皮膚、口唇干燥 體溫下降期（退熱期、出汗期）產(chǎn)熱 散熱，體溫逐步下降大量出汗、皮膚潮濕 第15頁臨床表現(xiàn)-熱度 低 熱 37.338 中等度熱38.139 超高熱41以上 高 熱39.141 第16頁臨床表

6、現(xiàn)-熱程 長久發(fā)燒 指體溫升高連續(xù)23周以上，包含病因明確慢性發(fā)燒與長久不明原因發(fā)燒（fever of undetermined origin,FUO）急性發(fā)燒 病程在2周以內(nèi)。可分為急性感染性發(fā)燒、急性非感染性發(fā)燒以及原因不明急性發(fā)燒等.第17頁臨床表現(xiàn)-熱型稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 體溫連續(xù)于3940，達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，二十四小時內(nèi)體溫波動不超出l 體溫在二十四小時內(nèi)波動達(dá)2或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內(nèi)逐步上升至高峰，后逐步下降至常溫或微熱狀態(tài)，很快又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各連續(xù)數(shù)日，周期性相互交替不規(guī)則熱 發(fā)燒連續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱第18頁稽留熱

7、體溫連續(xù)于3940，達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，二十四小時內(nèi)體溫波動不超出l 常見于嚴(yán)重感染(如傷寒、粟粒結(jié)核、乙型腦炎等) 和中樞型發(fā)燒(如中暑、腦血管病等) 。第19頁弛張熱體溫在二十四小時內(nèi)波動達(dá)2或更多，且均在正常水平以上常見于敗血癥、化膿性炎癥、惡性瘧疾等。第20頁波狀熱體溫在數(shù)日內(nèi)逐步上升至高峰，后逐步下降至常溫或微熱狀態(tài)，很快又再發(fā)，呈波浪式起伏常見于布氏桿菌病、回歸熱、脂膜炎、淋巴瘤、惡性腫瘤等。第21頁回歸熱高熱期與無熱期各連續(xù)數(shù)日，周期性相互交替第22頁不規(guī)則熱發(fā)燒連續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱第23頁發(fā)燒病因感染(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等) 約占40 % ；腫瘤(惡性腫瘤

8、、血液病、惡性組織細(xì)胞病等) 約占20 % ；本身免疫疾病(風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sweet綜合征、血管炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 約占25 % ；其它(藥品熱、組織無菌性壞死、腦血管病、中暑、FUO 等) 約占15 %。第24頁發(fā)燒分類 感 染 性 發(fā) 熱 非感染性 非傳染性傳染性第25頁病史病 程 時間快慢 伴隨癥狀其 他 熱 型 用藥史病 史第26頁發(fā)燒常見伴隨癥狀發(fā)燒伴呼吸道癥狀發(fā)燒伴皮疹發(fā)燒伴腹痛發(fā)燒伴淋巴結(jié)腫大發(fā)燒伴肝、脾腫大發(fā)燒伴頭痛、惡心、嘔吐發(fā)燒伴意識障礙發(fā)燒伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛發(fā)燒伴黃疸發(fā)燒伴貧血第27頁體格檢驗1體溫心率呼

9、吸頻率2頭、頸部心、肺望觸叩聽3腹部查體望觸叩聽4皮膚軟組織、關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)從頭到腳；從外到內(nèi)第28頁輔助檢驗1常規(guī)檢驗：血、尿、便常規(guī)生化、心肌酶、感染指標(biāo)、微生物培養(yǎng)2X線、超聲、心電圖3特殊檢驗：各種穿刺、活檢、PETCT第29頁急診發(fā)燒病情評定生命體征局部受損程度臟器功效受損程度膿毒癥、膿毒性休克衰竭表現(xiàn)急診先搶救生命、對癥治療再查病因、目標(biāo)治療第30頁發(fā)燒待查定義 Petersdorf和Beeson依據(jù)對100例患者進(jìn)行前瞻性研究分析結(jié)果，于1961年提出FUO定義，至今仍被視作臨床標(biāo)準(zhǔn)1：屢次測量體溫均超出38.3發(fā)燒最少連續(xù)3周在醫(yī)院接收1周詳細(xì)檢驗后仍不能明確診療1.PETERS

10、DORF RG, BEESON PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1.第31頁發(fā)燒待查分類第32頁發(fā)燒待查病因?qū)W引發(fā)大部分“經(jīng)典”FUO疾病大致分為三類，且歷經(jīng)數(shù)十年仍無改變。這些疾病種類是：感染性疾病惡性腫瘤結(jié)締組織病(如脈管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)第33頁發(fā)燒待查流行病學(xué)由20世紀(jì)30年代未確診FUOs所占百分比超出75%50年代不足10%；肺外結(jié)核、實體腫瘤、腹腔膿腫進(jìn)行較早期診療，所以現(xiàn)在這些疾病不是FUO常見病因伴隨微生物分離技術(shù)進(jìn)步，曾經(jīng)是FUO常見病因感

11、染性心內(nèi)膜炎已不常見。第34頁第35頁病因分布真正FUOs并不多見。一項荷蘭研究說明了這一點，該研究結(jié)果顯示：在12月至年7月間，在一家有950張床位大學(xué)中心醫(yī)院和共有2800張床位5家小區(qū)醫(yī)院中僅確診了73例FUO患者5。研究者排除了免疫功效受損患者，如AIDS、低丙球蛋白血癥、粒細(xì)胞降低癥患者以及接收糖皮質(zhì)激素治療者。發(fā)覺病因分布以下：非感染性炎性疾病(如脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛)22%感染16%惡性腫瘤7%其它原因4%未確診51%5.Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicente

12、r study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) ; 86:26.第36頁第37頁病因-5類1.感染感染性疾病 ： 最主要原因 , 約占4 5 % 5 5 %。 國內(nèi)疾病譜常見于結(jié)核病 、傷寒、副傷寒 、感染性心內(nèi)膜炎(IE) 、肝膿腫 、膽道感染及其它部位感染 , 病毒感染以E B病毒和巨細(xì)胞病毒多見。HIV 感染也日益增多。國外文件報道疾病譜為結(jié)核感染( 尤其肺外 結(jié)核感染) , 腹腔膿腫 , 盆腔膿腫 , 牙膿腫 , I E , 骨

13、髓炎 , 鼻竇炎 , EB病毒和巨細(xì)胞病毒 , HIV , 萊姆病 , 前列腺炎；2.本身免疫疾病，約占 20 % 2 5 %。國內(nèi)文件統(tǒng)計常見疾病有 :成人 S t i l l 病 , 系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) , 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 , 多發(fā)性肌炎及皮肌炎 , Wegener 肉芽腫 , 結(jié)節(jié)性多動脈炎等血管炎等。 國外文件統(tǒng)計常見疾病有 : 成人 S t i l l 病 , 風(fēng)濕性多肌炎 , 顳動脈炎 , 風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎 , 風(fēng)濕熱 , 炎性腸病 , 萊特爾綜合征 , 系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) , 血管炎等第38頁感染結(jié)核病肺外結(jié)核、粟粒性結(jié)核或發(fā)生在之前已患免疫缺點。PPD陽性患者不足

14、50%-干擾素釋放試驗在診療活動性結(jié)核時敏感性也較低僅有1/4病例痰標(biāo)本檢測呈陽性因為存在這些困難，明確診療通常需對受累淋巴結(jié)、骨髓或肝臟進(jìn)行活檢膿腫隱匿性膿腫通常位于腹部或盆腔。易出現(xiàn)在肝硬化、應(yīng)用類固醇類或免疫抑制藥品、近期進(jìn)行過手術(shù)和糖尿病。骨髓炎骨髓炎應(yīng)被考慮為FUO病因之一，因為一些部位局部癥狀可能并不顯著，如脊椎骨骨髓炎和頜骨骨髓炎。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2%-5%感染性心內(nèi)膜炎患者，即使在非常嚴(yán)格地實施適合次數(shù)和采血量血培養(yǎng)時，其培養(yǎng)結(jié)果依然為陰性。已經(jīng)接收抗生素治療患者培養(yǎng)結(jié)果陰性出現(xiàn)頻率更高。布魯氏菌、支原體、衣原體、組織胞漿菌、軍團(tuán)菌、巴通體只有使用特殊培養(yǎng)基或微生物學(xué)方法才能生長

15、。靜脈吸毒者出現(xiàn)心內(nèi)膜炎通常在右側(cè)，無雜音，自行使用抗生素可能會使菌血癥難以被發(fā)覺在表現(xiàn)為FUO感染性心內(nèi)膜炎病例中，90%以上經(jīng)食管超聲心動圖為陽性第39頁結(jié)締組織病中、青年成人Still病和老年人巨細(xì)胞動脈炎(giant cell arteritis, GCA），是表現(xiàn)為FUO最常見風(fēng)濕性疾病。成人Still病成人Still病是一個以每日發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、一過性皮疹為特征表現(xiàn)炎癥性疾病。成人Still病患者與全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒有類似特征表現(xiàn)。巨細(xì)胞動脈炎占15%，50歲以上患者。如主訴頭痛、視力突然喪失、風(fēng)濕性多肌痛癥狀(可不伴血管炎體征)，而且檢驗發(fā)覺有原因不明發(fā)燒或貧血以及紅細(xì)胞沉

16、降率較高時，應(yīng)考慮GCA診療。然而GCA表現(xiàn)改變較大，而且可能為一過性。如存在頜跛行對于懷疑GCA診療是有幫助。對全部懷疑為GCA病例都提議進(jìn)行顳動脈活檢。其它風(fēng)濕性疾病也可能表現(xiàn)為FUO，包含結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎、肉芽腫性多血管炎(韋格納肉芽腫)和混合型冷球蛋白血癥第40頁惡性腫瘤淋巴瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤引發(fā)發(fā)燒最常見隱匿性惡性腫瘤是網(wǎng)狀內(nèi)皮組織起源(比如，淋巴瘤和白血病)。在晚期淋巴瘤或組織學(xué)表現(xiàn)為侵襲性患者中，發(fā)燒最為顯著。胸、腹、盆腔CT或MRI檢驗及骨髓活檢通常能識別受累部位。血液系統(tǒng)疾病骨髓增生異常綜合征偶然有發(fā)燒表現(xiàn)，以及血涂片顯示單個或多個血細(xì)胞系成熟障礙或發(fā)育不良改變

17、細(xì)微證據(jù)。非白血性白血病通常為髓系。診療要依靠骨髓活檢做出。多發(fā)性骨髓瘤也已被報道為FUO病因。腎細(xì)胞癌約20%腎細(xì)胞癌患者出現(xiàn)發(fā)燒，可能出現(xiàn)鏡下血尿和紅細(xì)胞增多，但尿沉渣檢驗常無異常，紅細(xì)胞比容亦正常。肝細(xì)胞癌或其它轉(zhuǎn)移至肝臟腫瘤其它腺癌也可引發(fā)發(fā)燒，這種情況經(jīng)常(但不總是)出現(xiàn)在存在肝轉(zhuǎn)移癌時。第41頁神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS)是一個與使用神經(jīng)阻滯劑相關(guān)危及生命神經(jīng)病學(xué)急癥，以精神狀態(tài)改變、肌強(qiáng)直、發(fā)燒和自主神經(jīng)功效障礙組成獨特臨床綜合征為特點。該病自主神經(jīng)功效障礙和全身性并發(fā)癥可造成患者死亡死亡率已從

18、60年代76%下降至10%-20%。神經(jīng)阻滯劑：氟哌啶醇、氟奮乃靜、氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平、異丙嗪等帕金森綜合征治療患者停用左旋多巴或多巴胺受體激動劑治療、降低藥品劑量和更換藥品種類時，亦可發(fā)生NMS。感染和手術(shù)也可能是促發(fā)原因第42頁NMS發(fā)病機(jī)制多巴胺受體阻滯學(xué)說中處于中心地位。中樞性多巴胺受體阻滯劑作用于下丘腦可能造成過熱和其它自主神經(jīng)功效障礙征象肌強(qiáng)直和肌肉損傷學(xué)說交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整紊亂學(xué)說：表現(xiàn)為肌張力增高、代謝加強(qiáng)及汗液分泌和血管舒縮活動失調(diào)，從而造成無效散熱及血壓和心率不穩(wěn)定第43頁經(jīng)典癥狀NMS四聯(lián)癥1.精神改變?yōu)槭装l(fā)癥狀-82%，為激越性譫妄伴意識含糊2.全身性肌強(qiáng)直，

19、四肢肌張力增加，為“鉛管樣強(qiáng)直”，可伴有震顫，亦可出現(xiàn)顯著多涎、構(gòu)音障礙和吞咽困難3.高熱：高于38(87%)，高于40也常見(40%)。4.自主神經(jīng)不穩(wěn)：心動過速(發(fā)生率88%)、血壓不穩(wěn)定或高血壓(發(fā)生率61%-77%)和呼吸過速(發(fā)生率73%)，可能發(fā)生心律失常，患者經(jīng)常多汗。在1-3日內(nèi)逐步發(fā)生，每個特征發(fā)生率為97%-100%CK顯著增高，嚴(yán)重可出現(xiàn)橫紋肌溶解。乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，電解質(zhì)紊亂通常第44頁藥品熱1/3住院患者會出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，其中包含“藥品熱”。藥品經(jīng)過引發(fā)變態(tài)反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)或經(jīng)過影響體溫調(diào)整而造成患者發(fā)燒。僅有25%藥品熱病例會伴發(fā)嗜酸

20、性粒細(xì)胞增多和皮疹，所以，即便沒有上述伴隨癥狀也應(yīng)該尋找可能致熱藥品。最常引發(fā)發(fā)燒藥品包含：抗生素(磺胺類、青霉素類、呋喃妥因、萬古霉素、抗瘧藥)H1和H2受體阻斷類抗組胺藥抗癲癇藥(巴比妥類和苯妥英)非甾體類抗炎藥(包含水楊酸鹽)抗高血壓藥(肼屈嗪、甲基多巴)抗心律失常藥品(奎尼丁、普魯卡因胺)抗甲狀腺藥品第45頁藥品熱特點藥品熱通常是一個排除性診療。大多數(shù)臨床醫(yī)生第一假設(shè)是發(fā)燒是由感染造成，所以在住院患者中，未診療藥品熱可能延長住院時間，并造成進(jìn)行大量而昂貴檢驗。在一項大型研究中，每次藥品熱發(fā)作將住院時間平均延長8.7日，平均造成5次血培養(yǎng)和2.85次放射性檢驗。皮疹出現(xiàn)皮疹可能是存在藥品

21、熱有價值線索，但無皮疹不能排除藥品熱。在一項納入51次藥品熱發(fā)作病例系列研究中，僅18%病例出現(xiàn)皮疹，且蕁麻疹罕見。熱型發(fā)燒時間與開始用藥關(guān)系和熱型，對做出診療并無幫助。發(fā)病中位時間約為8日，二十四小時-數(shù)月不等。熱型可為從無其他伴隨癥狀低熱-至伴畏寒和寒顫“消耗”熱一項匯報稱觀察到約40%住院患者為后一個發(fā)燒模式。這類患者峰型發(fā)燒可由應(yīng)用解熱劑常規(guī)治療而加重。第46頁偽熱偽熱通常為潛在精神疾病一個表現(xiàn)偽熱患者裝病以期得到一些繼發(fā)性獲益。這類患者也可能有自殘表現(xiàn)，而且可能已屢次入院、接收侵入性診療試驗(如心導(dǎo)管術(shù)檢驗)和手術(shù)。精神干預(yù)效果不理想經(jīng)過操控體溫計可制造體溫升高假象。人為操縱體溫升高

22、可出現(xiàn)極端值，有時甚至超出41，而且體溫周期改變可能不伴有預(yù)期患者行為和體征，如寒顫、加蓋毛毯、四肢發(fā)冷、出汗、四肢發(fā)燒和心動過速廣泛使用電子體溫計降低了操縱或更換溫度計機(jī)會。第47頁發(fā)燒普通處理 普通治療 臥床休息，補(bǔ)充水分營養(yǎng)；脫水者靜脈補(bǔ)液治療； 解熱鎮(zhèn)痛藥品 口服或肌注； 物理降溫 濕毛巾/冰袋置于額部、大血管處，50%酒精擦浴等； 高熱驚厥、譫語者酌情給予鎮(zhèn)靜劑。第48頁慣用降溫伎倆藥品降溫非甾體抗炎藥 糖皮質(zhì)激素物理降溫 溫水擦??；酒精擦??；冰袋、冰毯、冰帽、冰枕等；靜脈輸入低溫液體；第49頁診療血培養(yǎng)（ -1-22 外院）：星座鏈球菌，對萬古霉素，青霉素G，左氧氟沙星敏感血培養(yǎng)（

23、 -1-24 我院）：星座鏈球菌，對萬古霉素敏感超聲引導(dǎo)下甲狀腺膿腫穿刺術(shù)，穿刺膿性液體共10ml穿刺液涂片偶見革蘭陰性桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長。診療甲狀腺及周圍膿腫星座鏈球菌菌血癥嚴(yán)重膿毒血癥細(xì)菌性肺炎 雙側(cè)胸腔積液低蛋白血癥血小板降低頸內(nèi)靜脈血栓形成待除外第50頁病因-5類3.腫瘤 , 約占15 %20 %。 常見惡性腫瘤均可引發(fā) F U O , 當(dāng)前已知共有4 6種 。通常不引發(fā) 發(fā)燒 : 慢性淋巴細(xì)胞白血病 、結(jié)腸 、卵巢、 前列腺 、乳腺 、直腸 、胰腺( 無轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等 。罕見引發(fā)發(fā)燒惡性腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤 。 心房黏液瘤和胃 、小腸平滑肌瘤等是引發(fā) F UO 良性腫瘤 。4

24、.其它 : 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 , Crohn 病 , 結(jié)節(jié)病 , 慢性肝炎 , 藥品熱等、藥品熱 , 人工熱 , 肝炎（酒精性 、肉芽腫性或狼瘡性) , 深靜脈血栓 , 伯氏肉瘤等。5 .診療不明疾病大約占8 % 10 %, 但預(yù)后很好 , 發(fā)燒常于 4 5 周后消退 , 而不留后遺 癥 。隨訪 5 年以上未確診病例與 F U O 相關(guān)病死率僅占3.2 %第51頁第52頁什么是傳染病？感染性疾?。河刹≡⑸锖图纳x感染人體后產(chǎn)生疾病，稱為感染性疾病。傳染?。焊腥拘约膊≈杏袀魅拘?，可在人群中傳輸或造成流行這部分疾病，稱為傳染病。. LOGO第53頁法定傳染病LOGOTitle甲類2種.鼠

25、疫、霍亂Title乙類22種.愛滋病、炭疽Title丙類11種第54頁世界傳染病現(xiàn)實狀況1999年世界因病致死 5200萬人死于傳染病 1700萬人肺炎及呼吸道感染引發(fā) 440萬人死亡霍亂、傷寒、痢疾造成 310萬人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分別3.5億，死亡110多萬麻疹死亡 100多萬兒童百日咳 35.6萬兒童破傷風(fēng)死亡 46萬兒童艾滋病1981-1996，2180萬感染，發(fā)病 770萬死亡550萬至年 HIV6400萬人，AIDS死亡242萬人全球天天15000例新HIV感染，8000人死亡LOGO第55頁傳染病防治成就急性傳染病 2萬/10萬-230/10萬絲蟲病縣 884-49麻風(fēng)

26、病 50萬-2萬麻疹、脊灰、白喉、百日咳 1183萬-10萬血吸蟲病人 1000萬-20萬黑熱病 53萬-基本毀滅嬰兒死亡率 20%-0.3%人均壽命 35歲-69歲LOGO第56頁引發(fā)傳染病病原體LOGO細(xì)菌螺旋體病毒原蟲 、蠕蟲支原體、衣原體真菌病原體真菌第57頁病原體細(xì)菌多形性、300-3000nm有細(xì)胞壁、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核以二分裂法增殖第58頁細(xì)菌致病方式侵襲力（侵入機(jī)體并擴(kuò)散能力）黏附、菌毛、定植因子。毒力：內(nèi)毒素、外毒素數(shù)量變異性：宿主間-強(qiáng)；逃防止疫第59頁肺結(jié)核第60頁 肉毒桿菌感染肉桿菌厭氧菌，芽孢在沸水中生存5-22小時經(jīng)過食物傳輸密封罐頭、香腸肌肉麻痹第61頁第62頁病原體

27、病毒最小微生物（10-300nm)，細(xì)胞內(nèi)生存。核酸+蛋白質(zhì)；核酸（DNA、RNA），含有病毒基因組，是病毒復(fù)制、致病、變異基礎(chǔ)。病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，組裝成完整病毒后釋放體外。各種傳輸方式。第63頁 天花烈性傳染病，死亡率20-30%1967年開始全球接種牛痘1979年全球毀滅第64頁水痘1、病人是唯一傳染源2、飛沫和接觸傳輸?shù)?5頁脊髓灰質(zhì)炎第66頁乙肝病毒顆粒、HBV結(jié)構(gòu)/10/10第67頁/10/10E.M of SARS virus冠狀病毒變異株冠狀病毒屬核糖核酸（RNA）病毒，原已知2種侵襲人，10多種侵襲動物（牛、貓、豬、鳥、鼠、火雞等）。此次是一個新冠狀病毒，推測可能是病毒間結(jié)合重

28、組造成新型出現(xiàn)。外環(huán)境存活時間對消毒劑敏感第68頁立克次體斑疹傷寒經(jīng)過哺乳動物和昆蟲媒介維持其繁殖周期介于細(xì)菌和病毒之間病原微生物。第69頁 白色念珠菌感染第70頁瘧原蟲/10/10 第71頁 血吸蟲病第72頁致病微生物感染路徑-空氣、飛沫、塵埃見于呼吸道感染性疾病（流感、麻疹、風(fēng)疹、水痘、結(jié)核病等）第73頁致病微生物感染路徑-水、食物、蒼蠅見于消化道感染性疾?。〖?、甲型肝炎、霍亂）第74頁致病微生物感染路徑-日常生活接觸既可傳輸消化道感染性疾病(如痢疾)，也可傳輸呼吸道感染性疾?。ò缀恚┨旎ㄒ部山?jīng)過接觸傳輸?shù)?5頁致病微生物感染路徑-吸血節(jié)肢動物又稱蟲媒傳輸，見于吸血節(jié)肢動物蚊子、跳蚤）為

29、中間宿主感染性疾病。如瘧疾、斑疹傷寒等第76頁感染路徑-血液、體液、血制品乙型肝炎艾滋病第77頁第78頁致病微生物感染路徑-土壤當(dāng)病原體芽孢(如破傷風(fēng)、炭疽)污染土壤時，則土壤成為這些感染性疾病傳輸路徑。第79頁致病微生物感染路徑-土壤當(dāng)病原體幼蟲(如鉤蟲)、蟲卵(如蛔蟲)污染土壤時，則土壤成為這些感染性疾病傳輸路徑。第80頁蛔蟲病第81頁傳染病流行LOGO傳染源病原體己在體內(nèi)生長繁殖并能將其排出體外人和動物。 包含患者、隱性感染者、病原攜帶者、受感染動物。 .易感者對某一感染性疾病缺乏特異性免疫力人稱為易感者.傳輸路徑病原體離開傳染源后抵達(dá)另一個易感者路徑，稱為傳輸路徑。流行過程：傳染病在人

30、群中發(fā)生、傳輸和終止過程。第82頁傳染病常見癥狀與體征 1. 發(fā)燒：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱（波狀熱）、馬鞍熱。 2. 皮疹：內(nèi)、外疹、次序、分布、形態(tài)（斑丘疹、出血疹、泡疹、蕁麻疹）。 3. 毒血癥狀：全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷 4. 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)：肝脾、淋巴結(jié)腫大。/10/10發(fā)燒并不一定都是傳染?。〉?3頁傳染病常見局灶性感染頭顱：腦炎、腦膜炎。頸部：淋巴結(jié)炎、腮腺炎。胸部：肺結(jié)核腹部：腸炎、細(xì)菌性痢疾皮膚、傷口感染：氣性壞疽第84頁常見傳染病出疹大致時間次序第一天：水痘、風(fēng)疹、手-足-口病。第二天：猩紅熱。第四天：麻疹。第六天：傷寒。傳染性單核細(xì)胞增多癥常在發(fā)病1-2周出

31、疹，連續(xù)時間長短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。第85頁急性發(fā)燒與傳染病篩查（1）急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有傳染病篩查意識，警覺傳染病對于急性發(fā)燒、病程短（2-3周）患者，除非病史、體查、初步試驗室檢驗顯著提醒非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。應(yīng)詳細(xì)問詢發(fā)燒患者流行病史，如是否來自疫區(qū)，是否有聚集性發(fā)燒，結(jié)合是否為傳染病流行季節(jié)作出定性診療第86頁急性發(fā)燒與傳染病篩查（2）發(fā)燒無定位癥狀和體征首先考慮傳染病，傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)燒伴一個或多個系統(tǒng)癥狀和體征。重視伴隨癥狀，如皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸道癥狀、胃腸道癥狀、肝脾腫大等可大大縮小判別診療范圍。（體檢時重點檢驗）重視常規(guī)輔助檢驗對判別診療含有極為主要意義。第87頁急性發(fā)燒與傳染病篩查（3）特異性檢驗是確診依據(jù)，是積累可靠臨床資料源泉。努力開展特異性檢驗提升診療水平。熟悉常見以發(fā)燒為主要臨床表現(xiàn)傳