室上性心律失常的

1、室上性心律失常藥品治療云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科張 進(jìn)第1頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.1竇性快速心律失常 （1）生理性竇速 （2）不適當(dāng)竇速 （3）竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 治療（1）生理性竇速首先去除病因。（2）藥品治療首選-受體阻滯劑，其次可選取維拉帕米或地爾硫卓。 第2頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.2房性期前收縮 見(jiàn)于器質(zhì)性和無(wú)器質(zhì)性心臟病患者。治療（1）去除或控制誘發(fā)原因后普通不需用抗心律失常藥品，（2）如癥狀十分顯著者可考慮使用-受體阻滯劑。 第3頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.3房性心動(dòng)過(guò)速1.3.1局灶性房速 指起源于心房某一局灶部位規(guī)律性心動(dòng)過(guò)速。 心房激動(dòng)由該起源點(diǎn)向心房其它部位呈離心性

2、傳導(dǎo)。 心房率通常在100-250次/分，極少到達(dá)300次/分。能夠呈短陣，陣發(fā)連續(xù)性或無(wú)休止性。 在成年人，局灶性房速多見(jiàn)于基礎(chǔ)心臟病患者，也可見(jiàn)于正常心臟。第4頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.3.1局灶性房速治療1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：腺苷、-受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮、胺碘酮和索他洛爾復(fù)律3.室率控制（排除洋地黃中毒）：首選-受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。4.預(yù)防性治療：-受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。第5頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.3.2多源性房速 是一個(gè)不規(guī)律房速，其特點(diǎn)是P波形態(tài)多變，頻率不一、節(jié)律不整，有時(shí)不易與房撲判別。 最常見(jiàn)原因是肺部疾

3、病，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂和洋地黃過(guò)量所致。治療：（1）普通針對(duì)原發(fā)肺部疾病或糾正電解質(zhì)紊亂。（2）慢性期治療可選取維拉帕米或地爾硫卓。第6頁(yè) 室上性心律失常藥品治療1.4房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）適當(dāng)房早出現(xiàn)誘發(fā)AVNRT快徑前向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)沿慢徑前傳，再沿快徑回傳，形成折返第7頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.4房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）治療：（1）射頻消融術(shù)為一線治療。（2）迷走神經(jīng)刺激。（3）急性期藥品治療 首選：腺苷或三磷酸腺苷，非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 其次：普羅帕酮， 西地蘭和胺碘酮也可考慮使用，但起效慢。（4）預(yù)防性藥品治療 口服非二氫吡啶類鈣拮抗劑、-受體阻滯劑和地高

4、辛是慣用藥，普羅帕酮可作為無(wú)器質(zhì)性心臟病患者預(yù)防AVNRT復(fù)發(fā)二線藥品。 第8頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.5房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）1.5.1隱匿性旁道 旁道只有逆向傳導(dǎo)功效。AVRT以房室結(jié)前向傳導(dǎo)，旁道逆?zhèn)?。治?同AVNRT治療。第9頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.5.2顯性旁道 旁道有前向傳導(dǎo)功效，在心電圖上表現(xiàn)為有預(yù)激圖形。如AVRT以房室結(jié)前向傳導(dǎo)，旁道逆?zhèn)?，表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速；如AVRT以旁道前向傳導(dǎo)，房室結(jié)或另一旁道逆?zhèn)?，表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。第10頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.5.2顯性旁道 心動(dòng)過(guò)速心律規(guī)整，頻率214bpm。QRS波寬大，起始部粗鈍，寬大畸形QR

5、S波群與誘發(fā)前竇性心律相同，展現(xiàn)完全B型預(yù)激圖形。為逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 圖19B S1S2S3法誘發(fā)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速第11頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.5.2顯性旁道治療 (1)射頻消融術(shù)為一線治療。（2）對(duì)已知有預(yù)激心動(dòng)過(guò)速患者，不選取腺苷，因?yàn)橄佘沼姓T發(fā)房顫（1-15%）可能。不選取維拉帕米，因?yàn)榫S拉帕米會(huì)誘導(dǎo)房室結(jié)逆?zhèn)?。?）經(jīng)旁道前向傳導(dǎo)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，選取普羅帕酮或胺碘酮，不用僅影響房室結(jié)傳導(dǎo)藥品：腺苷、-受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓和洋地黃。（4）預(yù)激并房顫首選電復(fù)律治療。 第12頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.6交界性心動(dòng)過(guò)速1.6.1局灶性交界性心動(dòng)過(guò)速 起源于

6、房室結(jié)或His束，心房和心室均不參加。心電圖特征為：心率110-250次/分，窄QRS波或經(jīng)典束支阻滯圖形，常存在房室分離，但也可看到1：1逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。電生理檢驗(yàn)每次心室除極前都有H波。這是一個(gè)非常少見(jiàn)心律失常，帶有原發(fā)或先天性質(zhì)。治療： 這種心律失常多與運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激相關(guān)，普通對(duì)-受體阻滯劑有一定效果。導(dǎo)管射頻消融可根治。第13頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.6.2 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 它是一個(gè)良性心律失常，但起源是病理性，提醒存在嚴(yán)重病理狀態(tài)，如洋地黃中毒、低血鉀、心肌缺血、心臟手術(shù)后、還可出現(xiàn)在慢性阻塞性肺病伴低氧血癥和炎癥性心肌炎。心率70-110次/分，常有1：1房室關(guān)系。治療：主要是糾正

7、基礎(chǔ)病因。第14頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.7 房撲 又稱為大折返性房速,沿三尖瓣環(huán)逆鐘向折返最常見(jiàn)第15頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.7.1 對(duì)房撲復(fù)律有效藥品：（1）伊布利特成功率為38-76%，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間平均為30min。（2）普羅帕酮成功率為40%，普羅帕酮必須與-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑適用，因?yàn)槠樟_帕酮會(huì)減慢房撲頻率，引發(fā)1：1房室傳導(dǎo)。（3）索他洛爾成功率為19%。（4）電轉(zhuǎn)復(fù)成功率95-100%。1.7.2 房撲心室率控制：-受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓?jī)?yōu)于洋地黃、胺碘酮。第16頁(yè)室上性心律失常藥品治療1.8 妊娠并發(fā)室上性心律失常 幾乎全部抗心律失常藥品均可不一樣程度地

8、穿透胎盤屏障，所以必須考慮藥品對(duì)胎兒不良作用。對(duì)于房室結(jié)依賴性心動(dòng)過(guò)速急性轉(zhuǎn)復(fù)，先用迷走刺激法，如無(wú)效可用腺苷治療，通常是安全。直流電復(fù)律在妊娠各階段都是安全，必要時(shí)可利用。預(yù)防性抗心律失常藥品治療，地高辛或-受體阻滯劑為一線藥品，洋地黃類可安全用于孕婦，但療效不確切。普萘洛爾和美托洛爾通常是安全，但最好不要在頭3個(gè)月內(nèi)使用，有報(bào)道稱可引發(fā)子宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等不良作用。 第17頁(yè)室上性心律失常藥品治療2.慣用抗室上性心律失常藥品使用方法2.1腺苷和三磷酸腺苷：適合用于終止室上速。（1）腺苷：3-6mg, 2s內(nèi)注射，2min內(nèi)不中止可再以6-12mg, 2s內(nèi)注射。（2）三磷酸腺苷：10mg, 2

9、s內(nèi)注射，2min內(nèi)不中止可再以15mg, 2s內(nèi)注射。一次靜注15mg, 副作用發(fā)生率增高。優(yōu)點(diǎn)：這兩藥半衰期極短，起效快，1-2min內(nèi)效果消失，無(wú)負(fù)性肌力，可用于心力衰竭和低血壓患者。副作用：常有顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶和胸痛等副作用。嚴(yán)重副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，故對(duì)有竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功效障礙患者不適用。在哮喘患者禁用，嚴(yán)重冠心病患者慎用。第18頁(yè)室上性心律失常藥品治療2.2維拉帕米（1）用于控制房顫和房撲心室率，減慢竇速?？诜?0-120mg q8h,可增加到160mg q8h, 最大劑量480mg/d, 老年人酌情減量。（2）靜注用于終止室上速和一些特殊類型室

10、速。劑量5-10mg/5-10min靜注，如無(wú)效，15min后可重復(fù)5mg/5min。第19頁(yè)室上性心律失常藥品治療2.3地爾硫卓（1）用于控制房顫和房撲心室率，減慢竇速。靜注負(fù)荷量：15-25mg(0.25mg/kg), 隨即5-15mg/h靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min后再給負(fù)荷量。靜注時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓。（2）口服起始劑量30mg q6h, 平都有效劑量90-360mg/d。 第20頁(yè)室上性心律失常藥品治療2.4普羅帕酮：適合用于室上性和室性心動(dòng)過(guò)速。（1） 口服初始劑量150mg q8h。如需要，3-4d后加量到200mg q8h。最大劑量200mg q6h。如原有QRS波增寬者，劑量不得150mg q8h。（2）靜注可用1-2mg/kg,以10mg/min靜注，單次最大劑量不超出140mg。（3）副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或加重心衰，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。所以，心肌缺血，心功效不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙相對(duì)禁忌或慎用。第21頁(yè)室上性心律失常藥品治療2.5