凝血項目及teg臨床應(yīng)用

1、凝血項目和血栓彈力圖臨床應(yīng)用第1頁當(dāng)前臨床普遍關(guān)心幾個問題：1、術(shù)前篩查，凝血功效正常，但有出血？2、高凝狀態(tài)病人，用什么指標(biāo)判斷？3、APTT延長，一定是出血風(fēng)險嗎？4、D-二聚體高，怎么解讀？5、靜脈血栓栓塞癥發(fā)覺與治療監(jiān)測6、低分子肝素治療是否需要檢測第2頁能回答臨床問題主要試驗室指標(biāo)PTAPTTFIBTTD-dimerFDP凝血因子抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S狼瘡抗凝物肝素誘導(dǎo)血小板降低癥抗體血小板聚集試驗抗Xa因子測定血栓彈力圖第3頁血小板數(shù)量：血常規(guī)功效： 維持血管壁完整性，毛細(xì)血管通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強血管收縮 促進(jìn)凝血

2、過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓第4頁反應(yīng)凝血因子含量和功效試驗常規(guī)試驗意義 活化部分凝血時間 (APTT)內(nèi)源性凝血功效（篩選） 凝血酶原時間 (PT)外源性凝血功效（篩選） 凝血酶時間 (TT)Fbg含量和功效、類肝素 纖維蛋白原 (Fbg)Fbg含量和功效 其它凝血因子抗原和活性對應(yīng)凝血因子含量和功效 血漿糾正試驗和抑制物測定凝血因子抑制物判別第5頁凝血酶原時間 (Prothrombin time， PT)第6頁國際標(biāo)準(zhǔn)化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝藥監(jiān)測：不一樣情況下抗凝治療要求不一樣，普通INR 2-3國

3、際敏感度指數(shù)（international sensitivityindex）第7頁【PT測定臨床意義】外源凝血系統(tǒng)慣用篩選試驗 延長： 先天性凝血因子、V、X降低及纖維 蛋白原缺乏(低或無纖維蛋白原血癥) 取得性凝血因子缺乏 循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等 縮短： 見于高凝狀態(tài)(DIC早期)及血栓性疾病 INR：監(jiān)測口服抗凝劑用量首選指標(biāo)第8頁 一位接收心臟人工瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)后一直服用華法令，天天2.5mg，已經(jīng)一年多，定時在醫(yī)院監(jiān)測凝血功效，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0-2.5之間波動，一直很穩(wěn)定。今天到醫(yī)院檢驗INR為3.1。臨床醫(yī)師向檢驗科反應(yīng)情況，認(rèn)為PT-INR有問題，數(shù)據(jù)忽高忽低，讓人

4、不可信。 案例分析原因分析：患者數(shù)天前因受涼，自行服用泰諾感冒片，后又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液頭孢菌素類抗生素。 第9頁 活化部分凝血活酶時間 (APTT)第10頁【臨床意義】內(nèi)源凝血系統(tǒng)慣用篩選試驗延長：見于內(nèi)源性凝血路徑及共同路徑凝血因子和纖維蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物質(zhì)（凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物等）增多，肝素抗凝治療?？s短：見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病，肝素治療監(jiān)測。第11頁第12頁 凝血酶時間測定（thrombin time，TT）臨床應(yīng)用：1.凝血共同路徑異?？鼓Y檢2.播散性血管性凝血(DIC)檢測3.反應(yīng)凝血酶缺乏指標(biāo)4.反應(yīng)纖維蛋白原缺乏指標(biāo)5.類肝素物質(zhì)第13

5、頁肝素和類肝素物質(zhì)（SLE、肝病、腎病）；Fg（1.0g/L）和異常纖維蛋白原血癥；FDP水平（DIC、溶血栓治療）；監(jiān)測水蛭素/直接凝血酶抑制劑；TT對以下情況敏感：第14頁纖維蛋白原含量測定 (fibrinogen, Fib)臨床應(yīng)用： 1.出血性疾病及血栓性疾病診療 2.纖維蛋白原缺乏檢測 3.溶栓治療監(jiān)測 4.預(yù)防血栓形成獨立原因第15頁【臨床意義】 降低： 見于DIC、原發(fā)性纖溶癥，肝病等；遺傳性異常纖維蛋白血癥或無纖維蛋白血癥。 增高： 血栓前狀態(tài)危險原因,FIB為急性時相反應(yīng)蛋白,見于急性感染、糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術(shù)、妊娠、動脈粥樣硬化等 治療監(jiān)護(hù)： 蛇毒治療和溶栓治療監(jiān)測

6、指標(biāo) 第16頁篩選試驗（常規(guī)四項）APTT：主要反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)情況，慣用于監(jiān)測肝素用量。延長見于血漿因子、因子和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；縮短見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子活性增高等情況；PT：主要反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)情況，其中INR慣用于監(jiān)測口服抗凝劑（華法林）。延長見于先天性凝血因子、缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等；Fib：主要反應(yīng)纖維蛋白原含量。減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化；纖維蛋白原增加:纖維蛋白原是

7、一個急性時相蛋白,其增加往往是機體一個非特異反應(yīng),常見于以下疾病:(1)感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長久局部炎癥。(2)無菌炎癥：腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等。(3)其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高；TT：主要反應(yīng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白時間。延長見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；延長還見于：肝素或類肝素物質(zhì)增多、AT- 活性增高、纖維蛋白原量和質(zhì)異常；降低無臨床意義。凝血四項：目標(biāo)是在術(shù)前了解患者止凝血功效有沒有缺點，以事先有所準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)中大出血、術(shù)后血栓第1

8、7頁小結(jié)高凝狀態(tài)PT APTT TT N/ FgATFDP D-dimer低凝狀態(tài)PT APTT TT FgAT N/FDP N/ D-dimer N/第18頁ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）推薦INR目標(biāo)值 第19頁慣用抗Xa藥品:普通肝素（UFH）普通肝素,又稱非組分肝素（unfraction heparin，Ufh），經(jīng)過增強抗凝血酶（antithrombin，AT）活性來發(fā)揮抗凝作用。監(jiān)測ATAT低于70%時,肝素效果降低AT低于50%時,肝素效果顯著降低AT低于30%時,肝素幾乎失去抗凝作用第20頁當(dāng)前用于檢測肝素技術(shù) APTTAPTT依然是作為監(jiān)測UFH選擇之一。簡單,快速,廉價，卻難

9、以標(biāo)準(zhǔn)化,在試驗室之間結(jié)果最終會有多達(dá)四倍差異。相關(guān)臨床治療范圍尚不明確：沒有明確隨機試驗試劑和儀器都有改變試劑-儀器系統(tǒng)多樣性盡管現(xiàn)在有各種肝素劑量調(diào)整圖表，但沒有哪一個適合全部APTT試劑抗Xa活性測定直接測量，更準(zhǔn)確反應(yīng)肝素結(jié)果穩(wěn)定，可靠反應(yīng)治療范圍標(biāo)準(zhǔn)化檢測試驗室無需建立治療范圍，節(jié)約時間，節(jié)約費用21第21頁低分子肝素（LMWH）臨床使用比普通肝素愈加普遍中國，每年使用低分子肝素有上億支推薦在特殊人群中進(jìn)行監(jiān)測抗Xa活性測定是監(jiān)測低分子肝素和磺達(dá)肝素唯一方法機體主要經(jīng)過腎臟去除低分子量肝素。任何損害腎臟功效原因都可能潛在地降低低分子肝素去除率，增加血液中低分子肝素含量。，Britis

10、h ournal of haematologyUFH LMWHPlatelet count Platelet countAPTT APTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity第22頁預(yù)防給藥:不需要監(jiān)測治療給藥:首次給藥48小時后劑量調(diào)整，需要監(jiān)測可監(jiān)測藥品蓄積和腎衰者過分用藥風(fēng)險 低分子肝素（LMWH）監(jiān)測Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST 以下特殊情況，需要監(jiān)測: 體重過輕或過重 (100 Kg)腎功效損害 (creatinine clearance 30 mL/mi

11、n)妊娠(3rd quarter)長久治療新生兒 ( Cut off 深入觀察 DVT / PE DIC溶栓治療 腫瘤 敗血癥 老年, 炎癥,手術(shù)后 OACCut off.排除 VTE/PE臨界值（陰性預(yù)示值）D-二聚體不是一個 疾病獨有！第27頁深靜脈血栓形成診療和治療指南中華外科雜志，：50（7）第28頁亞心檢驗與臨床：血栓與出血風(fēng)險監(jiān)測共識第29頁D-二聚體臨床應(yīng)用提議對DVT、PE等血栓心疾病陰性排除對DIC等疾病診療和排除連續(xù)監(jiān)測在血栓預(yù)防中應(yīng)用評定口服抗凝治療患者預(yù)后應(yīng)用第30頁DIC 試驗室檢驗1、反應(yīng)凝血因子消耗證據(jù): PT；APTT 纖維蛋白原 血小板2、反應(yīng)纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)

12、: 纖維蛋白/原降解產(chǎn)物:D-二聚體/FDP第31頁建 議D-二聚體、FDP術(shù)前血栓風(fēng)險評定Caprini 風(fēng)險評定模型Wells 評分結(jié)合D-二聚體檢測有效排除深靜脈血栓第32頁血栓彈力圖儀（Thrombelastography,TEG）血栓彈力圖能提供從凝血開啟纖維蛋白形成血小板聚集纖維蛋白聯(lián)結(jié)血塊形成溶解連續(xù)過程全部信息。是一個可檢測凝血全貌檢測系統(tǒng)。 反應(yīng)凝血過程中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外全部出凝血原因。連續(xù)檢測凝血全貌第33頁TEG診療示意圖US Patent 6,787,363出血血栓纖溶亢進(jìn)第34頁TEG描計圖各階段參數(shù)第35頁凝血時間（R值）：從加入血標(biāo)本至檢測到第一塊纖維蛋

13、白凝塊所需時間(描計圖振幅達(dá)2mm)。反應(yīng)參加凝血過程全部凝血因子活性。R參考范圍：5-10minR值延長：凝血因子缺乏/功能減弱、抗凝治療，低凝R值縮短：凝血因子功能增強，高凝TEG參數(shù)：R(凝血時間)反應(yīng)凝血因子功效第36頁K值（1-3min）從R時間終點到振幅達(dá)20mm所需時間(min)，反應(yīng)纖維蛋白和PLT在血凝塊開始形成時相互作用，及血凝塊形成速率TEG參數(shù)：K值和角-angle（53-72）最大曲線弧度切線與水平線夾角，反應(yīng)凝塊形成速率。重度低凝時，K值無法確認(rèn)，使用更有價值。反應(yīng)纖維蛋白原功效第37頁MA（最大血塊強度：50-70mm）反應(yīng)纖維蛋白-PLT血凝塊最大強度。主要受纖

14、維蛋白和PLT兩個原因影響。其中PLT：80%，纖維蛋白：20%，PLT質(zhì)或量異常顯著影響MA值。MA ：PLT功效弱，易出血。PLT減低 或凝血因子減低時出現(xiàn)。MA ： PLT功效強，易形成血栓TEG參數(shù)：MA（最大振幅）反應(yīng)血小板功效第38頁TEG參數(shù)：LY30、EPL纖溶指標(biāo)反應(yīng)血塊穩(wěn)定性LY30：血塊溶解速率參數(shù)MA后30min振幅衰減率，反應(yīng)血塊溶解。參考范圍：LY30 50mm，不足可輸注血小板術(shù)前口服阿司匹林，在阿司匹林停藥后5天應(yīng)用TEG檢測選擇手術(shù)時機第3、4頁嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理歐洲指南（） 4-5凝血功效監(jiān)測推薦應(yīng)用TEG診療凝血病和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢

15、測凝血初級階段，反應(yīng)4%凝血酶產(chǎn)生與常規(guī)檢測相比，TEG尤其是快速TEG縮短檢測時間出血和凝血病處理TEG檢測凝血酶抑制劑影響，預(yù)測大輸血和血栓事件TEG指導(dǎo)輸血，節(jié)約血制品使用 TEG指導(dǎo)纖維蛋白原輸注，出血患者TEG表現(xiàn)為功效性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1C )第10頁第44頁多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域推薦TEG指南應(yīng)用提議備注歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南” （） 6-7心外科復(fù)雜心血管手術(shù)時，提議在床旁TEG指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以降低圍術(shù)期出血（1B）產(chǎn)科出血

16、APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）含有較小預(yù)測意義（C）應(yīng)用TEG能夠判別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進(jìn)，亦可指導(dǎo)止血治療（C）兒科手術(shù)提議依據(jù)床旁TEG監(jiān)測，對圍術(shù)期凝血功效進(jìn)行分析，以及時監(jiān)測凝血功效缺點，包含稀釋性凝血病和纖溶亢進(jìn)（2C）骨科與神經(jīng)外科出血提議使用TEG來監(jiān)測圍術(shù)期止血情況（2C）內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血提議依據(jù)TEG監(jiān)測，對凝血病進(jìn)行靶向管理（1C）對于服用抗血小板藥品患者，床旁血小板功效試驗有利于量化患者風(fēng)險，也可使血小板輸注更合理化（C）在外傷、心臟手術(shù)和肝移植中，采取TEG指導(dǎo)輸血與凝血管理能夠降低輸血相關(guān)費用（B）15頁24行第45頁多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理

17、、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG指南應(yīng)用提議備注抗血小板藥品治療反應(yīng)多樣性與缺血和出血事件相關(guān)性- JACC教授共識/最新進(jìn)展（） 8TEG血小板圖MAADP 31-47mm，給臨床服用抗血小板藥品患者，提供個體化治療窗，降低血栓和出血風(fēng)險第8頁產(chǎn)后出血評定和管理-國際教授共識（） 9應(yīng)用TEG檢測凝血功效,能夠快速指導(dǎo)產(chǎn)后出血（PPH）止血治療第6、8頁圍術(shù)期輸血指南（協(xié)和醫(yī)院、華中科技隸屬同濟醫(yī)院等）（） 10圍手術(shù)期凝血檢測：除常規(guī)檢測項目如血小板計數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應(yīng)進(jìn)行TEG等床旁凝血監(jiān)測第2頁，第29行；第3頁文末早期創(chuàng)傷復(fù)蘇輸血標(biāo)準(zhǔn)教授共識（

18、） 11TEG檢測指標(biāo)可預(yù)測死亡率TEG可指導(dǎo)血漿、纖維蛋白原濃縮液或冷沉淀、血小板輸注、抗纖溶治療并降低輸血費用第2頁第46頁多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG指南應(yīng)用提議備注全球體外生命支持組織（ELSO） 抗凝指南（） 12TEG監(jiān)測凝血功效，分析出血原因診療纖溶亢進(jìn)早期診療DIC，判別DIC高凝狀態(tài)，對DIC早期治療，如應(yīng)用氨甲環(huán)酸等起到非常主要作用第7-8頁美國麻醉學(xué)會（ASA）圍手術(shù)期血液管理指南（） 13圍術(shù)期凝血監(jiān)測包含常規(guī)凝血檢測及其它凝血功效監(jiān)測方法，如血小板功效檢測，TEG(A3-E推薦)TEG可有效降低輸血量第8頁，第31行英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）產(chǎn)科輸血指南（） 14心臟和肝臟手術(shù)經(jīng)驗表明TEG可指導(dǎo)成份輸血。蘇格蘭NHS成本效益匯報顯示TEG指導(dǎo)成份輸血可節(jié)約費用推薦能夠應(yīng)用TEG用于產(chǎn)科出血凝血檢測并指導(dǎo)輸血治療TEG指導(dǎo)產(chǎn)科輸血是未來研究方向之一第15頁，第7行第47頁血栓/出血風(fēng)險評