分娩鎮(zhèn)痛新課件

1、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鄭州大學(xué)三附院麻醉科 姜麗華內(nèi)容梗概硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥 產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時(shí)達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證如何使產(chǎn)婦清醒、無痛苦地分娩、誕生新的生命為人們所追求分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位 產(chǎn)生部位和機(jī)制 牽涉部位 神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程 內(nèi)臟(子宮)痛， 子宮 下腹部、 早期T1112 平滑肌等長(zhǎng)收縮，宮 背、腰、

2、 后期T1112 頸擴(kuò)張，下段退縮 骶、肛門 通過A和C纖維 傳入 產(chǎn)道伸展擴(kuò)張 大腿 類似第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 陰道和會(huì)陰部 會(huì)陰包括陰道直腸 會(huì)陰部N、S24 屬內(nèi)臟和軀體痛第三產(chǎn)程 子宮、陰道和會(huì)陰 會(huì)陰包括陰道、 與第二產(chǎn)程相似 屬內(nèi)臟和軀體痛 直腸和骶 分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響 生理作用 對(duì)產(chǎn)婦的影響 對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝 耗氧增加 胎兒氧供減少過度通氣 呼堿、脫水、間歇呼 胎兒氧供減少 吸停頓、低氧心動(dòng)過速 有嚴(yán)重心血管疾病可致 胎盤血流減少血壓升高 心血管失代償 胎兒酸中毒高血糖 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒，新生兒低血糖血脂肪酸兒茶酚胺 血管收縮血壓升高、氧 胎盤血流 胎 耗 宮

3、縮受影響 兒酸中毒兒茶酚胺致 惡心、嘔吐、胃滯留胃泌素 心理影響 焦慮、恐懼、不合詐理想的分娩鎮(zhèn)痛 1.對(duì)母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程5.必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方 選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為羅哌卡因。配方一 0.1%羅派卡因+2g /ml芬太尼 （配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水至100ml）配方二 0.1%羅哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼 （配制：1%羅哌卡因10ml+30

4、ug舒芬太尼+生理鹽水至100ml） 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法目前更提倡較低局麻藥濃度、較大劑量硬膜外鎮(zhèn)痛： 0.06-0.075%羅哌卡因+芬太尼或舒芬太尼： 0.75%羅哌卡因10ml+舒芬太尼30ug+生理鹽水至100ml硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法 于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因3ml 的試驗(yàn)量，頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml ,建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）。隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵可為電子泵或持續(xù)彈力泵，持續(xù)輸注量510ml/h，疼痛程度可減輕8090%。宮口開至710cm之間疼痛最劇可加PCA量35ml/次

5、，宮口開全后可暫時(shí)停藥或不停藥。側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2麻醉急救藥物及常用急救藥物；3麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等；4麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥： 麻醉方面：椎管內(nèi)麻醉禁忌癥 1）中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；2）全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；3）重癥休克及未糾正的低血容量；4）敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小

6、板小于7萬者；5）脊柱外傷、畸形、過度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；7）椎管內(nèi)腫物和其它病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；8）癔病、情緒特別緊張不合作者；9）貧血、惡液質(zhì)、衰弱者；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥： 產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者；2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者；行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)： 1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因或0.75%羅哌卡因15ml。3.術(shù)后硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵（見剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛部分）4.為避免術(shù)后產(chǎn)婦硬膜外導(dǎo)管脫落，術(shù)后也可使用靜脈鎮(zhèn)痛（曲馬多500mg/天）是否會(huì)引起并發(fā)癥 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：低血壓10%，無呼吸抑制 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后神經(jīng)并發(fā)癥 是較嚴(yán)重的并發(fā)癥， 但是發(fā)生率很低的并發(fā)癥 發(fā)病率低于硬膜外剖宮產(chǎn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛新理念-顛覆性1、分娩鎮(zhèn)痛絕對(duì)適應(yīng)癥：瘢痕子宮、妊娠高血壓、臀位2、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦