實習生講課降壓藥的合理應用

1、降壓藥物的合理應用1大 綱 降壓藥的聯合應用五 高血壓的藥物治療四 高血壓的非藥物治療三 高血壓的治療目標和原則二 高血壓的定義和分級一 服用降壓藥的注意事項六2一、高血壓的定義和分級世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯盟規(guī)定：18歲以上成人未應用降壓藥者的血壓140/90mmHg(18.7/12.0kPa)者為高血壓。高血壓的基本定義：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。在未使用降壓藥物的情況下，經非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。3醫(yī)院常用的血壓計種類4血壓水平的判斷和分級5二、

2、高血壓的治療目標和原則建議將收縮壓及舒張壓降至140/90mmHg以下。老年患者的血壓降至150/90mmHg以下。有糖尿病或腎病的患者，降壓目標是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但老年糖尿病患者或冠心病患者DBP降低到60mmHg以下時，可能會增加心血管事件的風險。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。治療目標6小劑量 初始治療應采用較小的有效治療劑量，根據需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身使用。盡量應用長效制劑 盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長

3、效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，已達到平穩(wěn)控制血壓。 聯合用藥 以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。一般2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始可采用小劑量兩種藥聯合治療，或用小劑量固定復方制劑。個體化 根據患者具體情況和耐受性及個人意志或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物?；驹瓌t71、堅持預防為主2、非藥物治療有輕度降壓作用3、具體內容：合理膳食 限鹽少脂適量運動控制體重戒煙限酒 心理平衡 三、高血壓的非藥物治療8內 容目 標減少

4、鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運動每周3-5次中量運動控制體重BMI3mg/dl（265.2mol/L）或無尿性腎功能衰竭。雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。有癥狀性低血壓（SBF90mmHg）。左室流出道梗阻患者。嚴重心力衰竭伴低鈉血癥等。適應癥 禁忌癥21最常見不良反應為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用 ARB。干咳一般在停藥2W內可逐漸消失。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。血管神經性水腫的處理：立即停用本藥，皮下注射腎上腺素、靜脈注射氫化可的松。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測

5、血鉀和血肌酐水平。不良反應22治療心力衰竭應從極小劑量開始，若可以耐受每隔3-7d逐漸加量，滴定過程及劑量需個體化。起始治療后1-2W應監(jiān)測腎功能和血鉀。ACEI對于心力衰竭患者（除非有禁忌癥）應無限期、終身應用，一般與利尿劑合用，避免突然撤除；并且盡早聯用受體阻滯劑，有協同作用。出現血管神經性水腫的患者終生禁用ACEI，換用血管緊張素受體阻斷劑要極度謹慎。臨床應用23常見血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）241、根據對受體的作用分為選擇性和非選擇性兩類。非選擇性藥物如沙拉新能阻斷所有各型Ang（血管緊張素）受體；選擇性藥物又可分為選擇性AT1受體拮抗劑和AT2受體拮抗劑。目前臨床使用的均為選

6、擇性AT1受體拮抗劑。2、根據藥代動力學，分為前體藥和活性藥。氯沙坦、坎地沙坦酯、奧美沙坦酯等為前體藥物。氯沙坦較為特殊，母體藥和代謝產物都具有活性。3、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）分類25血管緊張素受體拮抗劑作用機理是阻斷血管緊張素型受體發(fā)揮降壓作用。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6-8周時才達最大作用，作用持續(xù)時間能達到24小時以上。作用機制26適應癥：尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受 ACEI 的患者。禁忌癥：雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者。適應癥 禁忌癥27常見的有如頭痛、眩暈、心悸、低血壓；少

7、見的有咳嗽、腎功能惡化、血管性水腫等，偶有腹瀉。長期應用可 ，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。不良反應 升高血鉀28從小劑量起用，在患者耐受的基礎上上逐步增至推薦劑量或靶劑量；在開始應用ARBS及改變劑量的1-2W內，應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。降壓作用起效緩慢，平穩(wěn)增強，一般在6-8W時才達最大作用。限制鈉鹽攝入或合并使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。除了氯沙坦外，多數ARBS隨劑量增大降壓作用增強。臨床應用29常見的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）30按選擇性，分為選擇性的1受體阻滯劑和非選擇性的受體阻滯劑。也可按是否具有內在擬交感活性（ISA）、膜穩(wěn)定性（MSA）或組織親和力（水溶性/脂溶性）

8、不同分類。4、受體阻滯劑（RB）分類31主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。降壓起效較迅速、強力，持續(xù)時間各種受體阻滯劑有差異。作用機制32適應癥：受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。禁忌癥：高度心臟傳導阻滯、 為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。適應癥 禁忌癥哮喘患者33常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見

9、有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。 不良反應34如果在應用RB降壓時需加藥，應優(yōu)先考慮CCB，而不加用噻嗪類利尿劑，避免增加糖尿病的危險。實驗證明，RB的降壓效果大致如下：比索洛爾10mg=美托洛爾100mg=阿替洛爾100mg=普萘洛爾160mg。臨床應用為什么呢？長期大劑量應用噻嗪類利尿劑可引起代謝紊亂，造成低血鉀、高血糖，血中總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇含量升高。不宜用于糖尿病、高脂血癥和痛風病人。35常見的受體阻滯劑（RB）36按藥效可分為： 1、高效利尿劑：速尿、布美他尼、托拉塞米。（適用于高血壓危險和伴腎衰的患者） 2、中效利尿劑：主要為噻嗪利尿藥。（一

10、線藥物） 3、低效利尿劑：螺內酯、氨苯蝶啶等。總體來說，利尿劑主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。5、利尿劑分類37通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服用2-3周后作用達高峰。作用機制腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位38適應癥：尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。禁忌癥： 禁用于痛風，腎功能不全，肝昏迷，低血鉀，超量服用洋地黃患者。適應癥 禁忌癥39不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并

11、適量補鉀。保鉀利尿劑在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥ACEI 或 ARB 合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發(fā)育等不良反應。 不良反應低血鉀問題：可合用留鉀利尿藥或ACEI。怎么辦？40袢利尿劑適合用于大多數慢性心力衰竭患者，而噻嗪類更適用于合并高血壓、輕度水鈉潴留和腎功能正常的心力衰竭患者，緣于其有更長久的抗高血壓效應。利尿劑緩解心力衰竭癥狀較其他藥物迅速，必須最早應用；小劑量開始，逐漸加量，病情控制后以最小有效量長期間斷給藥維持。避免與吲哚美辛聯用，老年患者慎用。臨床應用41常見的利尿劑42不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴

12、前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。常用藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、甲磺酸酚妥拉明、烏拉地爾。 6、受體阻滯劑（RB）43一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響待大規(guī)模臨床試驗的評估。阿利吉侖：非肽藥物，首個口服有效的腎素抑制劑，一天一次給藥，持續(xù)平穩(wěn) 24小時降壓。7、腎素抑制劑448、復方制劑45五、降壓藥的聯合應用聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者為了達到目標血壓水平需要應用2種降壓藥物。

13、意義級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要3 種，甚至4種以上降壓藥物。 適應癥46利尿劑的不良反應是激活 RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而與 ACEI或 ARB 合用則抵消此不利因素。此外，ACEI 和ARB 由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB或 ACEI 加噻嗪類利尿劑聯合治療有協同作用，有利于改善降壓效果。1、ACEI 或 ARB 加噻嗪類利尿劑47如下圖復方制劑48前者

14、具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷 RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產生的踝部水腫，可被 ACEI或 ARB 消除。研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加 ARB 初始聯合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI 或ARB 也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。 處方舉例：2、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB495051我國 FEVER 研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險。3、鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑降低腦卒中風險52前者具有的擴

15、張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯合可使不良反應減輕。4、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加受體阻滯劑53我國臨床主要推薦應用的的優(yōu)化聯合治療方案是：D-CCB 加 ARB； D-CCB 加 ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI 加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑; D-CCB 加受體阻滯劑。 三種降壓藥合理的聯合治療方案必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后3-6個月內達到血壓控制目標值。聯合用藥 （三種）此處添加內容降壓藥降壓藥利尿劑不可缺哦！54ARB+CCB+利尿劑55六、服用降壓藥的注意事項一、

16、人體血壓的晝夜生物節(jié)律在正常情況下，清晨醒來時，血壓呈現持續(xù)上升趨勢，上午911時達高峰；然后逐漸下降，到下午36時再次升高，隨著夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后呈持續(xù)下降趨勢，凌晨23時血壓最低。二、合理的服藥時間短效降壓藥每日3次，第一次服藥時間應在清晨醒后立即服用，不等到早餐后或更晚，最后一次應在下午7時之前。不可在睡前或更晚時服用降壓藥。長效藥物每日只服用一次，應清晨醒后即服用。56血管緊張素轉換酶抑制劑和受體阻滯劑。 1、通常無論什么時間就餐，足量液體吞服即可，長效者可早上一次或分兩次服用。但空腹服用較飯后服用起效快。 2、在某些病人（如老年、心衰、糖尿病人）為了避免空腹服用引起低血壓，可與食物同服，以延緩吸收，總的降壓效果不受明顯影響。 3、短效制劑卡托普利口服吸收受食物影響，有報道空腹服用可吸收60%75%，餐后服用僅吸收30%40%，故建議餐前1小時服用。血管緊張素II受體阻滯劑 即沙坦類。 1、多數不受食物影響，餐前餐后服藥均可。飯前還是飯后？57鈣拮抗劑 1、硝苯地平控釋片和氨氯地平不受食物影響。非洛地平緩釋片應空腹口服或食用少量清淡飲食后服用。 2、緩釋維拉帕米（異搏定）應在進食、喝水或牛奶后服用，若在空腹時服用，會影響藥物釋放量，引起胃部不適。