實(shí)習(xí)生講課降壓藥的合理應(yīng)用

1、降壓藥物的合理應(yīng)用1大 綱 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用五 高血壓的藥物治療四 高血壓的非藥物治療三 高血壓的治療目標(biāo)和原則二 高血壓的定義和分級一 服用降壓藥的注意事項(xiàng)六2一、高血壓的定義和分級世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟規(guī)定：18歲以上成人未應(yīng)用降壓藥者的血壓140/90mmHg(18.7/12.0kPa)者為高血壓。高血壓的基本定義：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。在未使用降壓藥物的情況下，經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。3醫(yī)院常用的血壓計(jì)種類4血壓水平的判斷和分級5二、

2、高血壓的治療目標(biāo)和原則建議將收縮壓及舒張壓降至140/90mmHg以下。老年患者的血壓降至150/90mmHg以下。有糖尿病或腎病的患者，降壓目標(biāo)是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但老年糖尿病患者或冠心病患者DBP降低到60mmHg以下時(shí)，可能會增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。治療目標(biāo)6小劑量 初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身使用。盡量應(yīng)用長效制劑 盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長

3、效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，已達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。 聯(lián)合用藥 以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。一般2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意志或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物?；驹瓌t71、堅(jiān)持預(yù)防為主2、非藥物治療有輕度降壓作用3、具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動控制體重戒煙限酒 心理平衡 三、高血壓的非藥物治療8內(nèi) 容目 標(biāo)減少

4、鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運(yùn)動每周3-5次中量運(yùn)動控制體重BMI3mg/dl（265.2mol/L）或無尿性腎功能衰竭。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。有癥狀性低血壓（SBF90mmHg）。左室流出道梗阻患者。嚴(yán)重心力衰竭伴低鈉血癥等。適應(yīng)癥 禁忌癥21最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用 ARB。干咳一般在停藥2W內(nèi)可逐漸消失。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。血管神經(jīng)性水腫的處理：立即停用本藥，皮下注射腎上腺素、靜脈注射氫化可的松。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測

5、血鉀和血肌酐水平。不良反應(yīng)22治療心力衰竭應(yīng)從極小劑量開始，若可以耐受每隔3-7d逐漸加量，滴定過程及劑量需個(gè)體化。起始治療后1-2W應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀。ACEI對于心力衰竭患者（除非有禁忌癥）應(yīng)無限期、終身應(yīng)用，一般與利尿劑合用，避免突然撤除；并且盡早聯(lián)用受體阻滯劑，有協(xié)同作用。出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫的患者終生禁用ACEI，換用血管緊張素受體阻斷劑要極度謹(jǐn)慎。臨床應(yīng)用23常見血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）241、根據(jù)對受體的作用分為選擇性和非選擇性兩類。非選擇性藥物如沙拉新能阻斷所有各型Ang（血管緊張素）受體；選擇性藥物又可分為選擇性AT1受體拮抗劑和AT2受體拮抗劑。目前臨床使用的均為選

6、擇性AT1受體拮抗劑。2、根據(jù)藥代動力學(xué)，分為前體藥和活性藥。氯沙坦、坎地沙坦酯、奧美沙坦酯等為前體藥物。氯沙坦較為特殊，母體藥和代謝產(chǎn)物都具有活性。3、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）分類25血管緊張素受體拮抗劑作用機(jī)理是阻斷血管緊張素型受體發(fā)揮降壓作用。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6-8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。作用機(jī)制26適應(yīng)癥：尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受 ACEI 的患者。禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者。適應(yīng)癥 禁忌癥27常見的有如頭痛、眩暈、心悸、低血壓；少

7、見的有咳嗽、腎功能惡化、血管性水腫等，偶有腹瀉。長期應(yīng)用可 ，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。不良反應(yīng) 升高血鉀28從小劑量起用，在患者耐受的基礎(chǔ)上上逐步增至推薦劑量或靶劑量；在開始應(yīng)用ARBS及改變劑量的1-2W內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。降壓作用起效緩慢，平穩(wěn)增強(qiáng)，一般在6-8W時(shí)才達(dá)最大作用。限制鈉鹽攝入或合并使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。除了氯沙坦外，多數(shù)ARBS隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)。臨床應(yīng)用29常見的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）30按選擇性，分為選擇性的1受體阻滯劑和非選擇性的受體阻滯劑。也可按是否具有內(nèi)在擬交感活性（ISA）、膜穩(wěn)定性（MSA）或組織親和力（水溶性/脂溶性）

8、不同分類。4、受體阻滯劑（RB）分類31主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種受體阻滯劑有差異。作用機(jī)制32適應(yīng)癥：受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。禁忌癥：高度心臟傳導(dǎo)阻滯、 為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。適應(yīng)癥 禁忌癥哮喘患者33常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見

9、有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。 不良反應(yīng)34如果在應(yīng)用RB降壓時(shí)需加藥，應(yīng)優(yōu)先考慮CCB，而不加用噻嗪類利尿劑，避免增加糖尿病的危險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)證明，RB的降壓效果大致如下：比索洛爾10mg=美托洛爾100mg=阿替洛爾100mg=普萘洛爾160mg。臨床應(yīng)用為什么呢？長期大劑量應(yīng)用噻嗪類利尿劑可引起代謝紊亂，造成低血鉀、高血糖，血中總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇含量升高。不宜用于糖尿病、高脂血癥和痛風(fēng)病人。35常見的受體阻滯劑（RB）36按藥效可分為： 1、高效利尿劑：速尿、布美他尼、托拉塞米。（適用于高血壓危險(xiǎn)和伴腎衰的患者） 2、中效利尿劑：主要為噻嗪利尿藥。（一

10、線藥物） 3、低效利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。總體來說，利尿劑主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。5、利尿劑分類37通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對較長，作用持久，服用2-3周后作用達(dá)高峰。作用機(jī)制腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位38適應(yīng)癥：尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。禁忌癥： 禁用于痛風(fēng)，腎功能不全，肝昏迷，低血鉀，超量服用洋地黃患者。適應(yīng)癥 禁忌癥39不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并

11、適量補(bǔ)鉀。保鉀利尿劑在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥ACEI 或 ARB 合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。 不良反應(yīng)低血鉀問題：可合用留鉀利尿藥或ACEI。怎么辦？40袢利尿劑適合用于大多數(shù)慢性心力衰竭患者，而噻嗪類更適用于合并高血壓、輕度水鈉潴留和腎功能正常的心力衰竭患者，緣于其有更長久的抗高血壓效應(yīng)。利尿劑緩解心力衰竭癥狀較其他藥物迅速，必須最早應(yīng)用；小劑量開始，逐漸加量，病情控制后以最小有效量長期間斷給藥維持。避免與吲哚美辛聯(lián)用，老年患者慎用。臨床應(yīng)用41常見的利尿劑42不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴

12、前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。常用藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、甲磺酸酚妥拉明、烏拉地爾。 6、受體阻滯劑（RB）43一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評估。阿利吉侖：非肽藥物，首個(gè)口服有效的腎素抑制劑，一天一次給藥，持續(xù)平穩(wěn) 24小時(shí)降壓。7、腎素抑制劑448、復(fù)方制劑45五、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。

13、意義級高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3 種，甚至4種以上降壓藥物。 適應(yīng)癥46利尿劑的不良反應(yīng)是激活 RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與 ACEI或 ARB 合用則抵消此不利因素。此外，ACEI 和ARB 由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或 ACEI 加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。1、ACEI 或 ARB 加噻嗪類利尿劑47如下圖復(fù)方制劑48前者

14、具有直接擴(kuò)張動脈的作用，后者通過阻斷 RAAS，既擴(kuò)張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被 ACEI或 ARB 消除。研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加 ARB 初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI 或ARB 也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。 處方舉例：2、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB495051我國 FEVER 研究證實(shí)，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3、鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)52前者具有的擴(kuò)

15、張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。4、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加受體阻滯劑53我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB 加 ARB； D-CCB 加 ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI 加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑; D-CCB 加受體阻滯劑。 三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。聯(lián)合用藥 （三種）此處添加內(nèi)容降壓藥降壓藥利尿劑不可缺哦！54ARB+CCB+利尿劑55六、服用降壓藥的注意事項(xiàng)一、

16、人體血壓的晝夜生物節(jié)律在正常情況下，清晨醒來時(shí)，血壓呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，上午911時(shí)達(dá)高峰；然后逐漸下降，到下午36時(shí)再次升高，隨著夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后呈持續(xù)下降趨勢，凌晨23時(shí)血壓最低。二、合理的服藥時(shí)間短效降壓藥每日3次，第一次服藥時(shí)間應(yīng)在清晨醒后立即服用，不等到早餐后或更晚，最后一次應(yīng)在下午7時(shí)之前。不可在睡前或更晚時(shí)服用降壓藥。長效藥物每日只服用一次，應(yīng)清晨醒后即服用。56血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑。 1、通常無論什么時(shí)間就餐，足量液體吞服即可，長效者可早上一次或分兩次服用。但空腹服用較飯后服用起效快。 2、在某些病人（如老年、心衰、糖尿病人）為了避免空腹服用引起低血壓，可與食物同服，以延緩吸收，總的降壓效果不受明顯影響。 3、短效制劑卡托普利口服吸收受食物影響，有報(bào)道空腹服用可吸收60%75%，餐后服用僅吸收30%40%，故建議餐前1小時(shí)服用。血管緊張素II受體阻滯劑 即沙坦類。 1、多數(shù)不受食物影響，餐前餐后服藥均可。飯前還是飯后？57鈣拮抗劑 1、硝苯地平控釋片和氨氯地平不受食物影響。非洛地平緩釋片應(yīng)空腹口服或食用少量清淡飲食后服用。 2、緩釋維拉帕米（異搏定）應(yīng)在進(jìn)食、喝水或牛奶后服用，若在空腹時(shí)服用，會影響藥物釋放量，引起胃部不適。