病理生理學 重點

1、 PAGE 5（基本）病理過程 是指多種疾病過程中可能出現(xiàn)的共同的、成套的功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理變化病因 是指作用于機體引起疾病并賦予該疾病特征性的因素。條件 是指在病因作用于機體的前提下，影響疾病發(fā)生發(fā)展的各種體內(nèi)外因素。因果交替 是指疾病的過程中原始致病因素作用與機體后，機體產(chǎn)生一定的變化，這些變化在一定的條件下又引起另一些變化，即原始致病因素引起的后果，可以在一定條件下轉(zhuǎn)化為另一些變化的原因，如此原因結(jié)果不斷交替，相互轉(zhuǎn)化，推動疾病的發(fā)生vicious cycle;惡性循環(huán) 是指因果交替環(huán)式變化過程中， 每一次變化都是機體損害加重，病情進行性惡化，最終導致患者死亡高容量性低鈉血癥（hy

2、pervolemic hyponatremia） 當腎排水能力降低而又攝入過多的水時，因大量的水分在體內(nèi)儲留所造成的細胞內(nèi)外液過多并呈低滲狀態(tài)的過程低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia, hypertonic dehydration ) 又稱高滲性脫水，其特征是失水多于失鈉，血清鈉濃度150ml/L,血漿滲透壓310mmol/L。低容量性低鈉血癥(hypovolemic hyponatremia, hypotonic dehydration) 又稱低滲性脫水，其特征是失鈉多于失水，細胞外液滲透壓低于280mmol/L，血清鈉濃度低于130mmol/L。等滲性脫水

3、（isotonic dehydration）是指機體的水和鈉以等滲比例丟失，或失液后經(jīng)機體調(diào)節(jié)血漿滲透壓仍在正常范圍，血清鈉濃度為135145mmol/L（或mEq/L），血漿滲透壓為280310 mmol/L。低鉀血癥(hypokalemia) 是指血清鉀濃度低于3.5mmol/L（或mEq /L）。高鉀血癥(hyperkalemia) 是指血清K+濃度大于5.5mmol/L。超極化阻滯 細胞外液K濃度急劇降低時，細胞內(nèi)液K/細胞外液k的比值增大，靜息狀態(tài)下細胞內(nèi)液k外流增加，使靜息電位負值增大，與閾電位之間的距離增大，細胞興奮性降低去極化阻滯細胞外液K濃度急劇升高，細胞內(nèi)液K/細胞外液k的

4、比值更小，使Em值下降或幾乎接近于Et水平，Em值過小，肌肉細胞膜上的快鈉通道失活，細胞不能興奮代謝性酸中毒 是指由于體內(nèi)固定酸生成過多，或腎臟排酸減少，以及HCO3-大量丟失，導致血漿HCO3-濃度原發(fā)性降低。呼吸性酸中毒是指因CO2呼出減少或CO2吸入過多，導致血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高?；旌闲运釅A平衡紊亂是指同一病人有兩種或兩種以上酸堿平衡紊亂同時存在。CO2麻醉當CO2 潴留使PaCO2超過10.7kpa時，可使患者出現(xiàn)頭痛，頭暈，煩躁不安，言語不清，撲翼樣震顫，精神錯亂，嗜睡昏迷，呼吸抑制等PaCO2 為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。standard bicarbonate (S

5、B) 標準碳酸氫鹽是指血液標本在標準條件下，即在38和血紅蛋白完全氧合的條件下，用PCO2為5.32kPa的氣體平衡后所測得的血漿HCO3-濃度。actual bicarbonate (AB)即實際碳酸氫鹽，是隔絕空氣的血液標本在實際氧飽和度和PaCO2條件下所測得血漿HCO3濃度，正常值應(yīng)與標準碳酸氫鹽一致 buffer base (BB) 緩沖堿血液中一切具有緩沖作用的負離子的總和。包括HCO3-、Hb-和Pr-等。 正常值：4555 mmol/L 。base excess (BE) 指標準條件下將1L全血或血漿滴定pH至7.40時所需的酸或堿的量 。lactic acidosis即乳酸中

6、毒各種原因使機體嚴重缺氧時，葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑生成乳酸，乳酸過多超出肝臟的利用能力或嚴重肝臟疾患造成乳酸利用障礙導致血液中乳酸濃度嚴重升高，引起代謝性酸中毒keto-acidosis即酮癥酸中毒機體葡萄糖缺乏或代謝障礙，脂肪分解加速，大量脂肪酸進入肝臟而形成過多酮體，通體酸性較強，當其量超過外周組織的氧化能力及腎臟的排除能力時，血中酮體變會蓄積，此種情況即renal tubular acidosis (RTA)即腎小管中毒氧含量是指100ml血液的實際帶氧量，包括血漿中物理溶解的氧和與Hb化學結(jié)合的氧。當PO2為13.3kPa（100mmHg）時，100ml血漿中呈物理溶解狀態(tài)的氧約為0.3

7、ml，化學結(jié)合氧約為19ml。cyanosis是指當毛細血管中脫氧Hb平均濃度增加至50g/L(5g/dl)以上（SaO280%85%）可使皮膚粘膜出現(xiàn)青紫色，稱為紫紺。Hyperthermia過熱非調(diào)節(jié)性的體溫升高，體溫調(diào)定點并未發(fā)生移動，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙和散熱障礙及產(chǎn)熱器官功能異常，體溫調(diào)節(jié)不能將體溫控制在與調(diào)定點相適應(yīng)的水平，是被動性體溫升高Heat shock protein熱休克蛋白（HSP）是指細胞在應(yīng)激原特別是環(huán)境高溫誘導下所生成的一組蛋白質(zhì)。全身適應(yīng)綜合癥 指如果劣性應(yīng)激持續(xù)作用于機體，則可表現(xiàn)為一個動態(tài)的連續(xù)過程，最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂，引起疾病，甚至死亡。 Molecula

8、r chaperone指熱休克蛋白中大多數(shù)是細胞的結(jié)構(gòu)蛋白（稱為結(jié)構(gòu)性HSP），其主要功能是幫助蛋白質(zhì)進行正確的折疊、移位、維持以及降解，因此被稱為“分子伴娘”。急性期反應(yīng)蛋白 應(yīng)激時由于感染，炎癥或組織損傷等原因可是血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速身高，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，這種蛋白質(zhì)稱為 shock是機體在受到各種有害因子作用后發(fā)生的，以組織有效循環(huán)血液流量急劇降低為特征，并導致細胞功能、結(jié)構(gòu)損傷和各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。血液重新分布 MDF即心肌抑制因子在休克發(fā)生過程中，由于胰腺血液灌流持續(xù)減少，缺血，缺氧和酸中毒，使胰腺外分泌細胞受損，溶酶體腫脹，破裂并釋放出組織蛋白酶

9、等，后者分解胰腺組織蛋白產(chǎn)生低分子量的多態(tài)，即shock kidney休克腎是指各種類型的休克伴發(fā)或?qū)е碌募毙阅I功能衰竭，這種衰竭早期為功能性的，晚期則發(fā)展為氣質(zhì)新的，其共同臨床表現(xiàn)時少尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥和代謝性酸中毒難治性休克 休克發(fā)展到DIC形成或重要生命功能衰竭時，給臨床治療帶來巨大的困難，通常稱此期為不可逆休克或難治性休克高動力型休克 即高排低阻性休克，動力學特點為心輸出量增加，動脈血壓下降，中心靜脈壓正?；蛏叨偼庵茏枇档偷团诺妥栊托脑葱孕菘?是心源性休克中外周阻力低，心輸出量也降低的類型非菌血癥性臨床敗血癥細菌移位：腸道細菌透過腸黏膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)（門靜脈循環(huán)和體循環(huán)

10、）抵達遠隔器官的過程稱細菌移位。CARS 即代償性抗炎反應(yīng)綜合癥指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的過于強烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)腸源性感染在嚴重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏蔽功能受損或衰竭時，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導致腸源性感染。 MARS混合型拮抗反應(yīng)綜合癥：當SIRS與CARS同時并存又相互加強，則會導致炎癥反應(yīng)和免疫功能更為嚴重的紊亂，對機體產(chǎn)生更強的損傷微血管病性溶血性貧血指在DIC發(fā)展過程中，在外周血涂片中可見一些帶刺的收縮紅細胞，可見新月形、盔甲形等形態(tài)各異的紅細胞碎片，由于裂體細胞脆性高，很容易發(fā)生溶血，所以稱為微血管病性溶血性貧血。Fibrin (F

11、ibrinogen) degradation product(FDP)纖維蛋白降解產(chǎn)物schistocyte 在DIC出現(xiàn)溶血性貧血時，外周血涂片中出現(xiàn)一些特殊的形態(tài)各異的紅細胞其外形呈盔形，星形，新月形等，統(tǒng)稱為列體細胞或紅細胞碎片。3P試驗血漿魚精蛋白副凝試驗主要檢查X片段的存在，原理如果受檢血漿中存在FDP/FgDP的X片段和纖維蛋白單體所形成的可溶性復合物，則將魚精蛋白加入受檢血漿后，可使復合物的X片段和纖維蛋白單體分離并自相聚合而凝固，形成可見的白色沉淀，這種不需要酶的作用而使纖維蛋白聚合的現(xiàn)象稱為氧反常用缺氧溶液灌注組織器官或培養(yǎng)細胞一定時間后，再恢復正常氧供應(yīng)，組織及細胞的損傷不

12、僅未能恢復，反而更趨嚴重，這種現(xiàn)象稱為氧反常。calcium paradox鈣反常指無鈣溶液灌流組織器官后，再用含鈣溶液灌流引起的組織細胞損傷現(xiàn)象pH反常 缺血引起組織酸中毒，再灌注時迅速糾正缺血組織損傷的酸中毒反而加重細胞損傷這種現(xiàn)象稱為free radical自由基是外層電子軌道上含有單個不配對電子的原子，原子團，和分子的總稱氧自由基由氧誘發(fā)的自由基稱為氧自由基，包括O2.OH.呼吸爆發(fā)再灌注組織重新獲得O2供應(yīng)，激活的中性粒細胞耗氧量顯著增加，產(chǎn)生大量氧自由基稱為no-reflow phenomenon無復流現(xiàn)象阻塞或痙攣的動脈血管經(jīng)治療血流回復后，微血管不能恢復血液灌流的現(xiàn)象ROS活性

13、氧化學性質(zhì)較基態(tài)氧活潑的含氧物質(zhì)，包括氧自由基和非自由基的含氧產(chǎn)物心功能不全（cardiac insufficiency）指心臟受到損傷，病情由輕到重的整個過程中，包括臨床癥狀及體征不明顯的心功能不全代償期和心力衰竭期心性水腫（cardiac edema）全心衰竭特別是右心衰竭時，由于鈉水潴留和毛細血管壓升高而發(fā)生的水腫稱為，根據(jù)水腫液分布不同可表現(xiàn)為皮下水腫、腹水、胸水等心臟緊張源性擴張即心肌收縮力與心搏出量在一定范圍內(nèi)隨心肌纖維的拉長增強和增加的心肌擴張心臟肌源性擴張是心肌拉長不伴有心肌收縮力增加的心臟擴張，是代償失調(diào)后出現(xiàn)的擴張心肌向心性肥大（concentric myocardial

14、hypertrophy）是指心臟重量增加，室壁增厚，心腔容積稍大或正常，而室壁厚度與室腔直徑之比大于正常，多由心臟長期壓力負荷過度，使收縮期室壁應(yīng)力增加，肌節(jié)呈并聯(lián)性增生所致心肌離心性肥大（eccentric myocardial hypertrophy）是指心臟重量增加，心室腔擴大，室壁稍厚，而室壁厚度與室腔直徑的比值等于或小于正常，多由心臟長期容量負荷過度，使心室舒張末容量增加，室壁應(yīng)力增加，肌節(jié)呈串聯(lián)性增生所致。心室重塑（ventricular remodeling）及心肌重構(gòu)（myocardial remodeling）心力衰竭時為適應(yīng)心臟負荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)

15、量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性變化稱為心肌重構(gòu)。勞力性呼吸困難是左心衰竭的最早表現(xiàn)之一，其特征是患者在體力活動后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解。端坐呼吸（orthopnea）是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的呼吸狀態(tài)。夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）是左心功能不全的特征性表現(xiàn)，患者入睡后因呼吸困難而突然驚醒、坐起、咳嗽、喘氣，癥狀隨坐起后逐漸緩解。死腔樣通氣肺動脈栓塞，DIC，肺動脈炎等都可使部分肺泡血流減少，VA/Q可顯著大于正常值，患者肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能被充分利用稱為靜脈血摻雜是指病變重的部分肺泡通氣明顯減少，而

16、血流未相應(yīng)減少，甚至還可因炎性充血等使血流增多（如大葉性肺炎早期）。肺性腦病即由呼吸衰竭引起的腦功能障礙患者表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等，亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。respiratory failure呼吸衰竭是指由于肺通氣和（或）肺換氣功能的嚴重障礙，以致動脈血氧分壓低于（PaO2）8kPa（60mmHg），伴有或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.67kPa（50mmHg）的病理過程。restrictive hypoventilation限制性通氣不足是指當吸氣時肺泡的擴張受限制所引起的肺泡通氣不足稱為限制性通氣不足阻塞性通氣不足。o

17、bstructive hypoventilation 阻塞性通氣不足指因呼吸道狹窄或阻塞所致的通氣障礙。肝功能不全 各種致肝損傷因素使肝細胞發(fā)生嚴重損害，使其代謝分泌合成解讀與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸出血繼發(fā)感染腎功能衰竭腦病等一系列臨床綜合癥，此種綜合癥稱為肝腎綜合征是指由于肝硬化、繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭（又稱肝性功能性腎衰竭）。hapatic failure肝功能衰竭指凡各種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞）發(fā)生嚴重損害，使其代謝、排泄、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸、出血、腹水、繼發(fā)性感染、肝性腦病、腎功能障礙等一系列臨床

18、表現(xiàn)，稱之為肝功能衰竭。intestinal endotoxemia腸緣性內(nèi)毒素血癥格蘭陰性菌釋放內(nèi)毒素，在正常情況間歇進入門靜脈，或漏入腸淋巴并轉(zhuǎn)漏至腹腔，在進入肝臟后迅速被肝臟吞噬所清除。肝功能不全時，由于肝臟不能及時清除來自腸道的內(nèi)毒素而造成內(nèi)毒素大量進入體循環(huán)GABA學說 hapatic encephalopathy肝性腦病是繼發(fā)于嚴重肝病的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。ammonia intoxication hypothesis氨中毒學說肝性腦病發(fā)生是由于肝功能嚴重受損，尿素合成發(fā)生障礙而導致血氨水平增高，增高的血氨通過通

19、過血腦屏障進入組織，引起肝功能障礙血漿氨基酸失衡 肝性腦病時，血漿氨基酸明顯紊亂，表現(xiàn)為血漿支鏈氨基酸水平降低，芳香氨基酸水平增高。正常BCAA/AAA為33.5，肝性腦病是為0.61.2，糾正氨基酸失調(diào)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能得到改善 false neurotransmitter hypothesis假性神經(jīng)遞質(zhì)指肝功能障礙時，腸道內(nèi)產(chǎn)生的某些胺類未經(jīng)肝臟解毒，便由血液帶到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)形成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺（假性神經(jīng)遞質(zhì)）。當正常神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代后，可使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞發(fā)生障礙，大腦皮質(zhì)將從興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，產(chǎn)生昏睡等情況。腎前性急性腎功能不全凡能使有效循環(huán)血量

20、減少，心輸出量下降即引起血管收縮因素，均可導致腎灌流不足，致使腎小球濾過率而引起的急性泌尿功能障礙稱為uremia 尿毒癥指急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到嚴重階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀。 chronic renal insufficiency慢性腎功能不全任何疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，則在數(shù)月，數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿紊亂，以及神內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合癥稱為腎性急性腎功能不全ATN 急性腎小管壞死是由于各種病因引起腎缺血及

21、/或腎毒性損害導致腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征.主要表現(xiàn)為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥,以 及腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào). acute renal insufficiency急性腎功能衰竭是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程與臨床綜合征。腎性骨營養(yǎng)不良 是指CRF時，由于鈣、磷及維生素D等代謝障礙所致的骨骼病變，包括兒童的腎性佝僂病和成人的骨軟化、纖維性骨炎、骨硬化及骨質(zhì)疏松等。 矯枉失衡學說 是指矯正過度導致新的失平衡，具體講是由于機體對GRF降低進行代償時，因代償引起機體內(nèi)環(huán)境新的紊亂（

22、包括內(nèi)分泌功能紊亂），產(chǎn)生新的病理過程。急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure)在各種致病因素下，引起腎泌尿功能急劇下降，導致排泄功能及調(diào)節(jié)功能障礙，以致代謝產(chǎn)物潴留,水、電、酸堿平衡紊亂。急性腎功能衰竭(Acute renal failure)在各種致病因素下，引起腎泌尿功能急劇下降，導致排泄功能及調(diào)節(jié)功能障礙，以致代謝產(chǎn)物潴留,水、電、酸堿平衡紊亂。急性腎衰的原因與分類：1）腎前性急性腎衰(功能性腎衰) prerenal failure or functional renal failure原因：低血容量(大出血、創(chuàng)傷、脫水等)心輸出量降低(心衰)腎血液灌流量急劇血管床容積擴大

23、(過敏性休克)2）腎性急性腎衰(器質(zhì)性腎衰) Intrarenal failure or parenchymal renal failure 原因：腎實質(zhì)病變(1)急性腎小管壞死:約占2/3 腎缺血腎中毒：重金屬，藥物和毒物；生物毒素(蛇毒)；內(nèi)源性腎毒物(Hb、肌紅蛋白)(2)腎臟本身疾病。腎小球性疾病:(腎小球腎炎、狼瘡性腎炎) 間質(zhì)性腎炎 血管性疾病:惡性高血壓，雙側(cè)腎動脈血栓形成或栓塞等。3)腎后性急性腎衰（阻塞性腎衰）postrenal failure or obstructive renal failure 原因：雙側(cè)尿路結(jié)石 盆腔腫瘤尿路梗阻 前列腺肥大 藥物結(jié)晶等急性腎衰的發(fā)病

24、機制：1.腎血流量(1)腎灌注壓(2)腎血管收縮：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；RAA激活；前列腺素產(chǎn)生(3)腎缺血-再灌注損傷腎血管內(nèi)皮細胞受損、腎小管壞死。2.腎小管損害。3.腎小球超濾系數(shù)（反映腎小球的通透能力，取決于濾過面積和濾過膜通透性。）少尿型急性腎衰分期及機能代謝變化：1.少尿期 (1)尿的變化：尿量:少尿 (400ml/天)或無尿(40 mg/dl）GFR蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出| 血中非蛋白氮（NPN）（尿素、肌酐、尿酸等）組織破壞蛋白質(zhì)分解代謝 2.多尿期 (1)多尿形成機制? 腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復；? 新生的小管上皮細胞濃縮功能低下；? 血中尿素等大量濾出，滲透性利尿；?

25、 腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。(2)多尿期功能代謝變化尿量增多，400 ml/d；早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、代酸仍存在；后期：易致脫水、低鉀、低鈉；易感染。3.恢復期 慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure)腎性高血壓 機制：a. 水鈉潴留 b. 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 c. 腎臟降壓物質(zhì)生成減少腎性骨營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）或腎性骨病機制：1、高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢2、維生素D3活化障礙：腸鈣吸收，骨鈣沉積3、酸中毒：骨鈣溶解肝性腦?。℉epatic Encephalopathy）：繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的神經(jīng)精神

26、綜合征。氨中毒學說 NH3生成或清除 血NH3干擾腦能量代謝、遞質(zhì)代謝、神經(jīng)細胞膜作用CNS機能紊亂(肝性腦病)血NH3引起肝性腦病的機制：1.干擾腦的能量代謝 消耗a-酮戊二酸，干擾三羧酸循環(huán);消耗NADH，使呼吸鏈生成ATP減少;谷氨酰胺合成，消耗ATP ;丙酮酸、 a-酮戊二酸脫氫酶系受抑制，影響三羧酸循環(huán)。2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)(谷氨酸，乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)(g-氨基丁酸)3.對神經(jīng)細胞膜的抑制作用血BCAA，AAA的機制 ：BCAA 肌肉組織攝取分解。AAA肝臟攝取分解。肝功受損時，胰島素滅活減少，故血中BCAA ，AAA 。AAA經(jīng)同一載體競爭入腦 。假性神經(jīng)遞質(zhì)：苯

27、乙醇胺對-羥苯乙醇胺上消化道出血引發(fā)肝性腦病的機制：腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)和細菌分解產(chǎn)氨增多導致血氨升高。呼吸衰竭（respiratory failure）:指外呼吸功能嚴重障礙，導致PaO2降低或伴有PaCO2增高的病理過程。根據(jù)PaCO2是否升高，可將呼吸衰竭分為低氧血癥hypoxemicrespiratory failure,型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥hypercapnicrespiratory failure,型）。呼衰的發(fā)病機制：1通氣功能障礙限制性通氣障礙：由所有導致肺泡擴張受限的因素引起。阻塞性通氣障礙：分為中央氣道阻塞和外周氣道阻塞（呼氣性呼吸困難）2換氣功能障礙彌散障礙肺泡通氣

28、與血流比例失調(diào)（正常值為0.8） 功能性分流VA/Q 死腔樣通氣VA/Q解剖分流肺心病的發(fā)生機制：ARDS的發(fā)病機制：呼衰的治療原則：一.去除病因 二.改善肺通氣：保持氣道通暢 三.吸氧：I型呼衰：吸高濃度(50%)氧 II型呼衰：持續(xù)低濃度(30%)低流量氧 四.糾正酸堿紊亂及保護器官功能前負荷-容量負荷：心臟在舒張期遇到的負荷，以心腔的舒張末期容量（ end-diastolic volume, EDV）為指標。后負荷-壓力負荷：心臟收縮時遇到的負荷，即心臟射血時遇到的阻力。高輸出量型心力衰竭（High output heart failure）：心輸出量高于正常人水平，但低于患者本人發(fā)生心

29、衰前的水平。常見于甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘺等。興奮收縮耦聯(lián)障礙：1. 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙（1）肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力減弱 ATP不足肌漿網(wǎng)上鈣泵功能降低肌漿網(wǎng)攝取Ca2+心肌不能充分舒張（2）肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量減少 肌漿網(wǎng)攝取Ca2+ 、Na+-Ca2+交換肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量心肌收縮時釋放Ca2+心肌收縮性減弱（3）肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少酸中毒Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少 2. Ca2+內(nèi)流障礙 細胞膜Ca2+內(nèi)流：（1）電壓依賴性Ca2+通道 膜去極化 Ca2+通道開放（2）受體控制性Ca2+通道 NE-b受體 cAMP Ca2+通道開放（3）Na+- Ca2

30、+交換體 心衰時酸中毒細胞內(nèi)NE、b受體及其親和力Ca2+通道受阻 3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心衰時酸中毒H與Ca2+競爭，結(jié)合肌鈣蛋白肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心衰時心臟的代償：1、心率加快 意義：一定程度的心率加快，心輸出量增加。不利： 增加心肌耗氧量。 心臟舒張期過短，心肌缺血。作為判斷心功能不全嚴重程度的一項指標。2、心肌收縮力增強 最常見，最有效，最重要的代償方式。 正性肌力作用 緊張源性擴張 心肌肥大（1）正性肌力作用等長性自家調(diào)節(jié)(壓力負荷增加時)不改變心肌纖維初長；心肌本身內(nèi)在收縮性增強。機制：兒茶酚胺的正性變力作用。（2）心肌緊張源性擴張變長性 自家調(diào)節(jié) (容量負荷增加時

31、)指心腔擴張，容量增加的同時，伴心肌收縮力增強。機制：Frank-Starling定律意義：前負荷(EDV） 心肌纖維初長 粗、細肌絲反應(yīng)點數(shù)目增多心肌收縮力增強 不利：(1)EDVEDP靜脈壓靜脈淤血、水腫(2EDV心室壁張力 心肌耗氧量3. 心肌肥大 由于肌節(jié)、線粒體數(shù)目增多所致的心肌細胞體積增大，即直徑增寬，長度增加，使得心臟重量增加。類型：離心性肥大（eccentric hypertrophy）向心性肥大（concentric hypertrophy）代償意義：不利方面：1.氧及營養(yǎng)物質(zhì)彌散困難 2.心肌細胞生物氧化過程不足心肌重構(gòu)（myocardial remodeling）：是指心

32、力衰竭時為適應(yīng)心臟負荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化。缺血-再灌注損傷的原因：1全身循環(huán)障礙后恢復血液供應(yīng) 2組織器官缺血后血流恢復 3某一血管再通后缺血-再灌注損傷的條件：1 缺血時間 2 側(cè)支循環(huán) 3 需氧程度 4 再灌注條件自由基：是指外層軌道上有單個不配對電子的原子、原子團或分子的總稱?；钚匝酰╮eactive oxygen species, ROS）：在化學性能方面比氧活潑的含氧化合物。缺血-再灌注損傷的發(fā)生機制：一，自由基的損傷作用 1引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)2使蛋白質(zhì)變性和酶活性降低 3DNA斷裂、染色體畸變 4通過氧化應(yīng)激，誘導

33、促炎細胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生 二，鈣超載引起損傷的機制 1.線粒體功能障礙 2.鈣依賴性降解酶的激活 3.促進自由基生成 4.缺血-再灌注性心律失常 5.肌原纖維過度收縮 三，微血管損傷和白細胞的作用 1 .缺血再灌流導致炎癥反應(yīng) 2.過度的炎癥反應(yīng)導致組織細胞損傷、凋亡和壞死。 心肌頓抑（myocardial stunning）：是指心肌短時間缺血后不發(fā)生壞死，但引起的結(jié)構(gòu)、代謝和功能改變在再灌流后需要數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后才能恢復正常。 休克(shock):在各種原因（大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏等）作用下，引起機體有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，而導致重要器官發(fā)生嚴重的功能和

34、代謝障礙的病理過程。休克分期及特點：（一）休克早期 此期以微循環(huán)缺血為主，故又稱微循環(huán)痙攣期或缺血性缺氧期（Ischemic anoxia phase）。 1.微循環(huán)血液灌流變化的特點 少灌少流，灌少于流 （二）休克期 此期以微循環(huán)淤血為主，又稱微循環(huán)淤滯期或淤血性缺氧期（Stagnant anoxia phase）。1.微循環(huán)血液灌流變化的特點 多灌少流，灌多于流 （三）休克晚期 此期微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性藥物均失去反應(yīng)，又稱微循環(huán)衰竭期；臨床對處于此期的患者常缺乏有效的治療辦法，故也稱休克難治期（ refractory stage ） 。 1.微循環(huán)血液灌流變化的特點不灌不流休克

35、早期的代償意義： 維持動脈血壓 1)增加回心血量 2)心率加快、心收縮力加強，維持心輸出量 3)外周阻力增高 全身血流重新分布 DIC與休克的關(guān)系 微循環(huán)衰竭休克 1、微血栓形成及栓塞血流受阻回心血量減少 2、廣泛出血有效循環(huán)血量減少 3、血管活性物質(zhì)血管擴張、通透性血漿外滲 4、缺氧、酸中毒心肌受損心輸出量 休克DIC 血液流變學改變 血管內(nèi)皮細胞受損 休克 缺血、缺氧、酸中毒 血管內(nèi)皮細胞受損 組織因子釋放激活 凝血系統(tǒng) DIC形成 組織因子釋放 TXA2-PGI2平衡失調(diào) 休克DIC加重休克全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatory response syndrome,

36、 SIRS)：本質(zhì)是機體失去控制的、自身持續(xù)放大和破壞自身的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎細胞活化，炎癥介質(zhì)溢出到血漿，并由此引起遠隔部位的炎癥反應(yīng)。多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）：嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇后，短時間內(nèi)發(fā)生兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官的功能衰竭。DIC的誘發(fā)因素 ：1、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損 2、肝功能嚴重障礙 3、血液高凝狀態(tài) 4、微循環(huán)障礙D-二聚體檢查：D-二聚體（D-dimer:DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物。D-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。DIC發(fā)病機制: 1.血管內(nèi)皮細胞損傷、活化 2.組織損

37、傷，組織因子入血 3.血細胞受損 4.外源性促凝物質(zhì)（如異源顆粒）入血 DIC出血機制： 1、凝血物質(zhì)因大量消耗而減少 2、纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性和/或原發(fā)性激活 3、FDP形成應(yīng)激（stress）：機體在各種因素刺激時所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主的非特異性防御反應(yīng)。藍斑交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)的防御意義： 1、心率,心收縮力心輸出量BP，組織的血液供應(yīng)2、糖元、脂肪分解有利于機體對能量需求的增加。3、血液重新分布，保證心、腦、骨骼肌的血供。 4、支氣管擴張，提供更多的氧氣。5、對許多激素的分泌有促進作用: 如ACTH、胰高血糖素、生長素等，但抑制胰島素的分泌。GC提高機體抵抗力的機制： (1)升高血糖

38、： a.GC促進蛋白質(zhì)分解，糖異生，外周組織對 葡萄糖的利用。 b.GC對生長素及胰高血糖素等的代謝功能起 容許作用（permissive action）。 (2)維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性 (3)穩(wěn)定溶酶體膜 (4)抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的生成、釋放和激活。應(yīng)激性急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）的發(fā)生機制： 1、胃血流量減少，胃的H屏障功能降低； 2、胃運動亢進； 3、胃酸分泌增多； 4、PGE2的作用：合成減少。發(fā)熱激活物(activators)：能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（endogenous pyrogen）的物質(zhì)內(nèi)生致熱原(endogenous pyrogen):產(chǎn)E

39、P細胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。EP種類：白細胞介素-1b(interleukin-1b, IL-1b)：由單核巨噬細胞釋放。 腫瘤壞死因子a(tumornecrosis factor a,TNFa)：是內(nèi)毒素引起發(fā)熱的重要因素。 干擾素g(interferon g,IFNg)：發(fā)熱是其主要副作用，可發(fā)生耐受。 巨噬細胞炎性蛋白-1 (macrophageinflammatory protein,MIP-1)：由內(nèi)毒素刺激巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介素-6 (interleukin-6,IL- 6)：腦內(nèi)IL-6在發(fā)熱中的作用較重要低張性缺氧（hypotonic hypo

40、xia）：各種原因使PaO2，以致血氧含量 ，組織供氧不足而引起的缺氧。 原因：1.吸入氣氧分壓過低：如高原等 2.外呼吸功能障礙：如慢支等 3.靜脈血摻雜增多：如先心等血液性缺氧（hemic hypoxia）原因：1.貧血 最常見的血液性缺氧 2.CO中毒（煤氣中毒） HbCO 櫻桃紅色 3.高鐵血紅蛋白血癥 HbFe3+OH 石板色 腸源性紫紺 4、血紅蛋白與氧的親和力異常增強 輸入大量庫存血液 血液pH升高 血紅蛋白病循環(huán)性缺氧（circulatory hypoxia）：由于組織血流量,使組織供氧量所引起的缺氧。 原因：1.全身性：如休克、心力衰竭等 2.局部性：如V栓塞、靜脈瘀血等組織

41、性缺氧（histogenous hypoxia）：組織細胞利用氧的能力下降所致的缺氧。原因：1.組織中毒 氰化物中毒等 2.維生素缺乏 核黃素,尼克酸等 3.線粒體損傷 放射線,細菌毒素等 缺氧對機體的影響：組織與細胞的變化 1.缺氧性細胞損傷： (1)細胞膜損傷（鈉離子內(nèi)流；鉀離子外流；鈣離子內(nèi)流） (2)線粒體受損； (3)神經(jīng)遞質(zhì)合成減少； (4)溶酶體酶釋放，細胞壞死 2.代償性反應(yīng)： (1)細胞利用氧的能力增強 (2)糖酵解增強 (3) 肌紅蛋白增多 (4)低代謝狀態(tài) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 1輕度缺氧或缺氧早期： 血流重新分布保證腦的血流供應(yīng)。 2.重度缺氧或缺氧中、晚期： 氧供不足使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。 血液系統(tǒng)的變化 1 紅細胞和血紅蛋白增多 2 紅細胞向組織釋放氧的能力增強 循環(huán)系統(tǒng)的變化 1 心輸出量增加 2 肺血管收縮 3 血流重新分布 4 組織毛細血管密度增加 pH7.357.45 7.40 SB 2227mmol/L 24 AB=SB PaCO2 3346mmHg 40 代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)