醫(yī)院二甲評審藥劑科必備資料四(完整)

1、醫(yī)院二甲評審藥劑科必備資料四目錄 第七部分 制劑室管理 66制劑室工作制度 66 制劑崗位責(zé)任 66 第八部分 靜脈用藥調(diào)配中心管理 66 靜脈用藥調(diào)配中心工作制度 66 靜脈用藥調(diào)配中心配置間工作制度 67 靜脈用藥調(diào)配中心衛(wèi)生工作制度 67 靜脈用藥調(diào)配中心個人衛(wèi)生及體檢制度 68 配液中心藥品入庫工作制度 68 靜脈用藥調(diào)配中心清場工作制度 68 靜脈用藥調(diào)配中心潔具室管理制度 69 靜脈藥物配制中心冰箱管理制度 69 配液中心藥品保管工作制度 69 配藥工作程序 69 靜脈藥物配制中心專科差錯、事故定性及防范預(yù)案 70 靜脈用藥調(diào)配中心錯誤醫(yī)囑處理程序 70 靜脈用藥調(diào)配中心安全工作制

2、度 70 配液中心藥品保管工作制度 71 靜脈用藥調(diào)配中心交接班制度 71 靜脈用藥調(diào)配中心廢棄物處理管理制度 72 配液中心藥師職責(zé) 72 配液中心護(hù)士長職責(zé) 72 第九部分 其他 73 超說明書用藥管理規(guī)定及程序 73 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 74 藥品調(diào)劑差錯管理應(yīng)急預(yù)案 75 藥劑科工作考核辦法 77 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 88第七部分 制劑室管理 制劑室工作制度一制劑的制備應(yīng)嚴(yán)格按照中華人民共和國藥品管理法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配置質(zhì)量管理規(guī)范的要求，進(jìn)行配制操作和管理。 二負(fù)責(zé)配制工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員必須是具有專科以上專業(yè)學(xué)歷，并獲得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員。三三.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度

3、 嚴(yán)格按照操作規(guī)程配制制劑。 四經(jīng)常與各臨床科室及其它有關(guān)科室聯(lián)系，積極配合臨床醫(yī)療。 五遵守勞動紀(jì)律和崗位責(zé)任制，不得擅離崗位，不得在崗位上做與工作無關(guān)的事。 六保持工作室內(nèi)的衛(wèi)生清潔整齊，上班時必須衣帽整齊，離崗時做到物歸原處，桌面、周圍環(huán)境整潔，水、電、氣、門窗關(guān)嚴(yán)。 七制劑出庫前應(yīng)認(rèn)真核對制劑的品名、規(guī)格、數(shù)量及檢驗(yàn)報(bào)告單，嚴(yán)禁將不合格制劑出庫保證病人用藥安全。 八定期對工作室及環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生清整，按規(guī)定定期消毒，消毒劑應(yīng)定期更換。對機(jī)器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)、維修。 制劑崗位責(zé)任一主要負(fù)責(zé)院內(nèi)臨床和門急診治療所需同的各種制劑配制工作； 二必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三三.配制前，應(yīng)認(rèn)真閱

4、讀了解所配制劑的處方組成、配制方法和操作規(guī)程，掌握其中的注意事項(xiàng)，認(rèn)真填寫配制單和投料單。準(zhǔn)確計(jì)算投料量。 四配制時，應(yīng)認(rèn)真核對原輔料名稱和規(guī)格，按配制量準(zhǔn)確稱量。 五配制過程應(yīng)經(jīng)過二人核對，包括原輔料名稱和稱量量等，并在配制單的相應(yīng)項(xiàng)下簽名。 六配制好的制劑中間品，必須進(jìn)行質(zhì)量檢測，合格后方能進(jìn)行分裝入庫。第八部分 靜脈用藥調(diào)配中心管理 靜脈用藥調(diào)配中心工作制度一負(fù)責(zé)本院各病區(qū)靜脈藥物的加藥配置，督促合理用藥，調(diào)配藥品，保管藥品，藥品消耗統(tǒng)計(jì)盤點(diǎn)等工作。 二審核處方時應(yīng)注意藥物的相互作用及配伍禁忌，如有疑問及時與病區(qū)聯(lián)系，準(zhǔn)確無誤后方可調(diào)配藥物。拒絕調(diào)配配伍禁忌、濫用藥品、超劑量處方。三三.

5、調(diào)配時應(yīng)思想集中，認(rèn)真仔細(xì)，避免發(fā)錯藥物。 四配置時應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，一絲不茍，按處方要求和藥物劑量進(jìn)行無菌配置，不得隨意更改。 五核對成品時，按處方要求逐項(xiàng)對照核對，防止加錯藥物。 六藥品定位存放，定期檢查質(zhì)量，注意藥品有效期。對變質(zhì)、破損藥品應(yīng)登記制表上報(bào)，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后作報(bào)廢處理。 七嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，藥品調(diào)價時及時制表報(bào)盈虧。 八實(shí)行月或雙月盤點(diǎn)制度。盤點(diǎn)應(yīng)準(zhǔn)確、賬物相符，誤差率為0、3。 九遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不脫崗，不串崗。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，安靜有序，做好安全保衛(wèi)工作。 十建立差錯事故登記制度，發(fā)生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報(bào)告。 靜脈用藥調(diào)配中心配置間工作制度

6、一為本院各病區(qū)靜脈藥物進(jìn)行加藥配置操作。思想應(yīng)集中，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，避免差錯。調(diào)配中心所有工作人員均應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方能上崗。 二操作人員應(yīng)身體健康，對有疾病或割傷，尤其是患有消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病時，應(yīng)立即通知部門主管進(jìn)行人員調(diào)整。三三.操作前必須開啟紫外線燈和凈化設(shè)施，待消毒 30min 后再行操作。如實(shí)記錄紫外線燈消毒時間登記表。 四對排好的藥品先仔細(xì)核對，無誤后方可加藥，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)及時與藥師聯(lián)系，更改后再加藥。 五遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，進(jìn)入配置間必須清洗雙手，穿戴無菌隔離衣、帽、口罩等，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)加藥，不得違背。 六操作完畢，必須立即對工作環(huán)境、所用容器及用具等進(jìn)行清洗消

7、毒。按清場要求進(jìn)行清場，不得遺留藥物、藥液、空瓶及安瓿等。 七如實(shí)填寫各項(xiàng)記錄，并簽字。 八保持室內(nèi)清潔、整齊、干燥，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)做菌落計(jì)數(shù)，對凈化設(shè)備定期檢查凈化級別，必要時更新。 九下班前關(guān)閉水、電、門窗，并檢查無誤方可離開人，防止事故，保證安全。 靜脈用藥調(diào)配中心衛(wèi)生工作制度一衛(wèi)生工作是保持良好工作環(huán)境，保證藥品質(zhì)量重要措施之一。 二衛(wèi)生工作除日常進(jìn)行外，每周 2 次對室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進(jìn)行。潔凈室內(nèi)地面、設(shè)施除常規(guī)清潔外，必要時也要進(jìn)行消毒處理。每周一次對防護(hù)服進(jìn)行清洗消毒處理，并做記錄。三三.潔凈室內(nèi)物品應(yīng)整潔、存放有序，不

8、得直接堆放于地面。 四工作場所地面不應(yīng)存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內(nèi)應(yīng)無浮塵。 五工作室內(nèi)不得有明溝，門窗不得有大裂隙以防鼠害。六潔凈室內(nèi)不得存放與工作無關(guān)的物品，個人生活物品應(yīng)設(shè)置專柜或?qū)Ｓ脜^(qū)域存放，并保持整潔。 靜脈用藥調(diào)配中心個人衛(wèi)生及體檢制度一靜脈用藥調(diào)配中心人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。做到“三個不”、“兩個經(jīng)?！保翰幌词植慌渲谩⒉涣糁讣?、不留胡須及長發(fā)；經(jīng)常洗澡、經(jīng)常換衣、襪。 二靜脈用藥調(diào)配中心人員配置前必須戴好消毒口罩，穿戴隔離衣、帽、鞋，必要時戴手套。三三.在工作區(qū)內(nèi)工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區(qū)內(nèi)肅靜。 四靜脈用藥調(diào)配中心人員的手不得直接接觸藥品和接

9、觸與藥品直接接觸的設(shè)備表面。 五配置中，操作人員如確有必要去衛(wèi)生間，要脫去工作服、換鞋。 六靜脈用藥調(diào)配中心人員每年進(jìn)行一次體檢，并建立健康檔案?；加袀魅静　⑵つw病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。 配液中心藥品入庫工作制度一對入庫藥品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度，驗(yàn)收合格后方可入庫。驗(yàn)收項(xiàng)目包括：品名規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期等。 二藥品驗(yàn)收后，保管員應(yīng)在發(fā)票上簽字。三三.藥品入庫后，立即辦理入庫及入賬登記，并輸入計(jì)算機(jī)管理。 四入庫藥品應(yīng)及時放入相應(yīng)庫位。 五對驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)有問題的藥品，應(yīng)及時和藥庫聯(lián)系進(jìn)行退貨。 靜脈用藥調(diào)配中心清場工作制度一清場工作是保證藥品質(zhì)量、防止發(fā)生差錯事故的重

10、要舉措，因此各工作崗位操作結(jié)束后必須立即認(rèn)真實(shí)施。 二工作結(jié)束后，各相關(guān)操作崗位間不得存放原料、輔料、包裝材料、標(biāo)簽、半成品、成品。上述物品應(yīng)按規(guī)定返回專用庫柜。三三. 因特殊情況不易轉(zhuǎn)移的半成品中間體及相應(yīng)設(shè)備應(yīng)有工作狀態(tài)標(biāo)志，其周圍環(huán)境必須清場到位。 四小型器具送至器具間進(jìn)行清洗后放人器具存放間，專用工具經(jīng)清潔處理后定位清場工作與衛(wèi)生工作應(yīng)相互結(jié)合、同時進(jìn)行。 五清場工作與衛(wèi)生工作應(yīng)相互結(jié)合、同時進(jìn)行。 六清場工作中同時做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及各種設(shè)施進(jìn)行檢查，防患于未然。 七認(rèn)真做好各操作崗位清場記錄，并有清場人與復(fù)核人簽字，將清場記錄存入批配置記錄中。靜脈用藥調(diào)配中心潔具室

11、管理制度一潔具室為存放和處理各種清潔用具專用場所，其余工作場所均不得存放潔具。 二各種潔具均不得使用易脫落纖維材料，并具有良好吸水去污性能。三 使用潔具室潔具對各工作室進(jìn)行清場衛(wèi)生工作后帶回本室，應(yīng)及時進(jìn)行清潔、消毒處理。 四盛廢棄物的塑料袋應(yīng)在工作完畢后及時清理出潔凈區(qū)，塑料袋不得重復(fù)使用。 五潔具室每次工作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行清潔處理，專用清潔用具不得在非凈化區(qū)域內(nèi)使用。靜脈藥物配制中心冰箱管理制度一. 配置中心的冰箱僅限用于存放需冷藏（2-10）或冷凍（低于-10）的藥物和欲充好的輸液。 二. 每日需把冰箱溫度記錄在工作日志中，以確保無異常情況出現(xiàn)。三. 若冰箱溫度超過 2-10，需立即調(diào)節(jié)以達(dá)

12、到正常溫度，冰箱溫度高于 10達(dá) 4 小時以上，冰箱內(nèi)所有藥物都需要重新評估或扔掉。 配液中心藥品保管工作制度一庫房藥品應(yīng)按藥理分類或按字母順序分類存放整齊，并建立隨貨卡，便于盤點(diǎn)、發(fā)藥。 二對毒性、麻醉、精神藥品及危險藥品應(yīng)按規(guī)定分別設(shè)庫存放，對有溫度或濕度要求的中西藥品，應(yīng)選擇冷藏庫或存放條件較好并能控制溫濕度的庫房或房間存放。三三. 有效期藥品應(yīng)將有效期標(biāo)于醒目處，以便經(jīng)常檢查。 四藥品應(yīng)實(shí)行先進(jìn)人先出庫的原則，以保證藥品質(zhì)量。 五藥品應(yīng)賬物相符，毒性、麻醉、精神藥品應(yīng)實(shí)行專人、專方、專賬、專冊、專柜、加鎖保管，做到每月盤點(diǎn)一次。 六庫房內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊，應(yīng)有防盜、防火設(shè)備，庫房內(nèi)不得

13、存放私人物品。 七庫存藥品應(yīng)定期檢查，對變質(zhì)、失效、過期、霉?fàn)€藥品，應(yīng)報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作撤銷處理。 八庫管人員調(diào)動工作時，必須要在第三者監(jiān)督下辦理交接手續(xù)，并要三方簽字以示負(fù)責(zé)。 配藥工作程序一. 配置中心藥師通過電腦網(wǎng)絡(luò)接收臨床配置要求。 二. 審方藥師根據(jù)用藥量領(lǐng)取藥物，并記錄使用量。三三. 所有的藥品在進(jìn)入準(zhǔn)備間之前需在物流緩沖室拆除外包箱后方可進(jìn)入準(zhǔn)備間的擺藥架。四. 排藥：每日下午，藥師在核對處方無誤后，根據(jù)標(biāo)簽挑選藥品放入塑料框內(nèi)（一組藥配一個籃子），并將標(biāo)簽貼在輸液袋上。 五. 外間準(zhǔn)備：每天下午，根據(jù)靜脈輸液通知單生成靜脈輸液用藥配置單，再將次日晨所需配置的藥液根據(jù)靜脈配置單準(zhǔn)備

14、藥品，核對，放入塑料框內(nèi)，放于準(zhǔn)備間的工作桌上于次日晨配置前送入傳遞窗（進(jìn)）。 六. 潔凈室配置：將藥品與標(biāo)簽核對，準(zhǔn)備無誤后才開始配置。參照相關(guān)配置要求進(jìn)行配置：取輸液，用酒精消毒加藥口，并同時消毒安瓿和粉針劑連接部位，打開安瓿，用無菌針筒吸取一定量注射用水溶解粉針劑后，再抽出溶液，通過已滅菌加藥口注入輸液袋內(nèi)，混勻，再次核對空安瓿無誤后，簽名。將輸液放入筐中，送入傳遞窗（出）。 七. 包裝：將滅菌塑料袋套于靜脈輸液袋外，封口。 八. 分裝：將整理箱置于專用藥車上，由送藥護(hù)士送至各病區(qū)交病區(qū)醫(yī)療護(hù)士，并由藥療護(hù)士在送達(dá)記錄本上簽收。 靜脈藥物配制中心專科差錯、事故定性及防范預(yù)案一 差錯：凡發(fā)

15、生排藥、沖配藥物錯誤，未達(dá)病區(qū)或已達(dá)病區(qū)未造成病人輸入。 二 定性：一般差錯。三三. 防范預(yù)案： 1. 藥師認(rèn)真審方、排藥、核對后入艙。 2. 護(hù)士在沖配輸液前應(yīng)再次核對藥名、劑量、濃度、時間、方法，準(zhǔn)確無誤后在進(jìn)行配置，一旦有疑問及時提出。 3. 針對藥名相同，商品名不同的藥物，配置人員要熟悉了解掌握一定的專業(yè)知識。 4. 由于藥品廠家的更新，導(dǎo)致輸液標(biāo)簽上的藥品名與實(shí)際不相符合，應(yīng)及時與計(jì)算機(jī)維護(hù)人員取得聯(lián)系，使得兩者相統(tǒng)一，以防止沖配錯藥物。靜脈用藥調(diào)配中心錯誤醫(yī)囑處理程序一. 現(xiàn)臨床醫(yī)生所開醫(yī)囑錯誤，立即將藥物挑出，不可配置。 二. 馬上通知該項(xiàng)醫(yī)囑開立者，并指明醫(yī)囑不合理處。三三.

16、請臨床醫(yī)生停止舊醫(yī)囑，并開立新醫(yī)囑，在規(guī)定時間內(nèi)由臨床護(hù)士將醫(yī)囑傳至配液中心。 四. 將錯誤醫(yī)囑中的處置標(biāo)簽及藥物打包并用塑料袋用封口機(jī)封好帶回病房。 五. 做好不合理醫(yī)囑的登記記錄。 靜脈用藥調(diào)配中心安全工作制度一配置中心應(yīng)配備品種、數(shù)量充足的消防設(shè)施。 二易燃、易爆物品應(yīng)設(shè)置符合消防要求的專庫保管。使用中應(yīng)注意避免灑落地面或流人下水道。使用后剩余物品應(yīng)放回專庫。三三. 對產(chǎn)生有害氣體的操作應(yīng)在通風(fēng)櫥中進(jìn)行，不得隨意操作而造成人體傷害。四對細(xì)胞毒性藥物應(yīng)按操作規(guī)程配置。配置和使用時應(yīng)有防護(hù)設(shè)施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。 五毒性藥品使用應(yīng)按特殊藥品相關(guān)管理辦法執(zhí)行。 六對玻璃制品及易損

17、傷人體皮膚的物品在處理和使用時應(yīng)小心，并有防護(hù)措施。 七對電器設(shè)備應(yīng)在使用前檢查有無漏電情況，確認(rèn)正常后方可使用。 八對水、電、氣的閥門或開關(guān)，除清場時檢查外，還應(yīng)有專人負(fù)責(zé)檢查。 九所有工作結(jié)束離開工作場所時，應(yīng)檢查門窗是否關(guān)嚴(yán)、鎖好，并確認(rèn)。 十個人貴重物品不得存放在休息室內(nèi)，更不得帶入工作場所。 配液中心藥品保管工作制度一庫房藥品應(yīng)按藥理分類分類存放整齊，便于盤點(diǎn)、發(fā)藥。 二對有溫度或濕度要求的中西藥品，根據(jù)藥品儲藏條件要求選擇合適的庫房或冰箱進(jìn)行保存。三三. 近效期藥品應(yīng)將有效期標(biāo)于醒目處，以便經(jīng)常檢查。效期在三個月之內(nèi)的藥品應(yīng)通知藥庫進(jìn)行處理。 四藥品應(yīng)實(shí)行先進(jìn)入先出庫的原則，以保證

18、藥品質(zhì)量。 五庫房內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊，應(yīng)有防盜、防火設(shè)備，庫房內(nèi)不得存放私人物品。 六庫存藥品應(yīng)定期檢查，對變質(zhì)、失效、過期、霉?fàn)€藥品，應(yīng)報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作撤銷處理。 靜脈用藥調(diào)配中心交接班制度配液交接班制度包括審方藥師交接班、護(hù)士交接班，由各班當(dāng)班小組長負(fù)責(zé)填寫交換班表并簽名，放審方處，內(nèi)容如下。 一審方藥師交接班 由當(dāng)班審方藥師負(fù)責(zé)，內(nèi)容主要包括： 1當(dāng)班工作狀況、異常狀況、需下一班次人員注意的事情，如：工作改動及藥品動態(tài)信息。 2未及時解決的問題，并需下一班人員解決的情況，如：不合格醫(yī)囑反饋情況。 二擺藥藥師交接班內(nèi)容主要包括 1藥品領(lǐng)人正常及異常狀況，淘汰藥品及暫缺藥品領(lǐng)、退的動態(tài)信息，

19、貴重化療藥、冷藏藥的領(lǐng)藥及退藥信息。 2工作改動及其他異常情況，并需下一班次注意的問題。 3需給配置間內(nèi)準(zhǔn)備特殊藥品事宜。三三. 護(hù)士交接班交接內(nèi)容主要包括 1本班次有無遺留于下一班次問題。 2配置間內(nèi)用物準(zhǔn)備情況、工作改動及新的注意事項(xiàng)。 3預(yù)配/溶解藥品工作事宜、退藥特殊狀況。 4各環(huán)節(jié)問題的記錄。靜脈用藥調(diào)配中心廢棄物處理管理制度一中心廢棄物由總務(wù)人員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。 ，由總務(wù)人員專門負(fù)責(zé)填寫，固定工人負(fù)責(zé)與醫(yī)院 二中心建立廢棄物處理登記表廢物處理單位進(jìn)行交接，交接記錄登記清楚并簽名三三. 各班次工作人員均須按管理要求執(zhí)行，生活垃圾、醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類放置，分類處理。中心廢棄物集中處理流程

20、如下。 1醫(yī)療廢物裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)按規(guī)定時間整理好垃圾袋，并注明課室名稱、垃圾種類總務(wù)人員與負(fù)責(zé)工人交接、登記環(huán)衛(wèi)科集中運(yùn)送，密閉交接、登記，送至醫(yī)療廢物暫存地； 2使用后的一次性空針去除針頭后裝人雙層黃色垃圾袋內(nèi)，總務(wù)人員與負(fù)責(zé)工人交接、登記環(huán)衛(wèi)科集中收集、過秤、登記醫(yī)療廢物暫存地 3分離后的一次性廢棄針頭裝入利器盒密封包裝、注明科室總務(wù)護(hù)士與負(fù)責(zé)工人交接、登記醫(yī)療廢物暫存地。 配液中心藥師職責(zé)一在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成配液中心的各項(xiàng)工作。 二制定請領(lǐng)計(jì)劃，保證配液中心用藥。三三. 做好配液中心藥品保管及養(yǎng)護(hù)工作，認(rèn)真做好各項(xiàng)相關(guān)記錄。 四認(rèn)真審核配液單，對藥物的配伍情況進(jìn)行嚴(yán)格審核，對存

21、在配伍禁忌的應(yīng)主動和開具醫(yī)師取得聯(lián)系，如確實(shí)存在用藥問題的由臨床醫(yī)生及時進(jìn)行修改，保證患者安全用藥。 五經(jīng)常深入科室，了解需要，征求意見，主動供應(yīng)。 六做好擺藥工作，加強(qiáng)管理，保證藥品擺藥不出現(xiàn)差錯事故。 七擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)。 配液中心護(hù)士長職責(zé)一在科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制訂配液中心具體計(jì)劃，并組織實(shí)施。 二負(fù)責(zé)檢查配液中心護(hù)士的配液工作，督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)配液工作管理，嚴(yán)防差錯事故。三三. 負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的政治思想工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀(jì)律。 四組織領(lǐng)導(dǎo)配液中心護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及

22、技術(shù)訓(xùn)練。 五負(fù)責(zé)管理好配液中心，包括人員分工、病房環(huán)境的整潔、安靜、安全，各類儀器、設(shè)備、藥品的管理。超說明書用藥管理規(guī)定及程序一、為加強(qiáng)藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、合理性及藥師自身安全，避免不必要的糾紛，依據(jù)中華人民共和國藥品管理法處方管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定等藥政法規(guī)，特制定本規(guī)定。 二、超說明書用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況， 又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。三三. 雖然超藥品說明書用藥

23、現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要性， 但是超說明書用藥有可能沒有大量臨床研究數(shù)據(jù)支持，也沒有獲得藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，因此就必然存在一定的風(fēng)險， 且藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不受法律保護(hù)，超說明書用藥導(dǎo)致不良后果的，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 四、當(dāng)臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確需要超藥品說明書用藥時， 應(yīng)提供權(quán)威的文獻(xiàn)依據(jù)，并經(jīng)藥事委員會審核同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，使用時與患者簽署超說明書用藥知情同意書 。藥師在審核和調(diào)劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時，嚴(yán)格依據(jù)超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務(wù)科備案方能調(diào)劑藥品。 五、藥師應(yīng)按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)

24、行審核，審核內(nèi)容包括處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量用法的正確性、其他用藥不適宜情況等。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告之處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方，藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑。 六、藥師在審核處方或醫(yī)囑時，應(yīng)以藥品說明書為依據(jù)，嚴(yán)格按藥品說明書規(guī)范調(diào)劑藥品，規(guī)避用藥風(fēng)險，確保調(diào)劑行為的安全及患者的用藥安全。 七、藥師對超說明書用藥存在嚴(yán)重違反“用法、用量和注意事項(xiàng)”之規(guī)定，即便是已簽署超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務(wù)科備案外，藥師也應(yīng)當(dāng)依法拒絕調(diào)配，或及時與醫(yī)師溝通進(jìn)行合理用藥干預(yù)，詳細(xì)指明處方中存在的問題，請開方醫(yī)師重新開具合理處方，認(rèn)真把好合理用藥

25、關(guān)。 八、臨床藥師要對超說明書用藥療效進(jìn)行認(rèn)真分析、評價，對超說明書用藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)及時分析原因，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和通知相關(guān)病區(qū)，減少和防止因超說明書用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。 XX 醫(yī)院知情告知書病員姓名 _ 科室 _ 床號 _ 告知時間 _年_月_日_時_分 告知地點(diǎn) _ 告知內(nèi)容 醫(yī)生已將上訴內(nèi)容清晰告知 被告知者簽名（手?。?參加告知醫(yī)生簽名：超說明書用藥管理規(guī)定及程序 一、為加強(qiáng)藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有 效性、合理性及藥師自身安全，避免不必要的糾紛，依據(jù)中華人民共和國藥品 管理法、處方管理辦法、 HYPERLINK /s?q=%E5%8C%BB%

26、E7%96%97%E6%9C%BA%E6%9E%84%E8%8D%AF%E4%BA%8B%E7%AE%A1%E7%90%86%E8%A7%84%E5%AE%9A&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定等藥政法規(guī)，特制定本規(guī) 定。 二、超說明書用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具 有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用 藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品 未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。三三、雖然超藥品說明書用藥現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要

27、性，但是超 說明書用藥有可能沒有大量臨床研究數(shù)據(jù)支持，也沒有獲得藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)， 因此就必然存在一定的風(fēng)險，且藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不 受法律保護(hù)，超說明書用藥導(dǎo)致不良后果的，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 四、當(dāng)臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確需要超藥品說明書用藥時，應(yīng)提供權(quán)威的文獻(xiàn) 依據(jù)，并經(jīng)藥事委員會審核同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，使用時與患者簽署超說明書 用藥知情同意書。藥師在審核和調(diào)劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時，嚴(yán)格依 據(jù)超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務(wù)科備案方能調(diào)劑藥品。 五、藥師應(yīng)按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。藥師應(yīng)當(dāng) 對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方用

28、藥與臨床診斷的相符性、劑量 用法的正確性、其他用藥不適宜情況等。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適 宜時，應(yīng)當(dāng)告之處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方，藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用 藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑。 六、藥師在審核處方或醫(yī)囑時，應(yīng)以藥品說明書為依據(jù)，嚴(yán)格按藥品說明書規(guī)范調(diào)劑藥品，規(guī)避用藥風(fēng)險，確保調(diào)劑行為的安全及患者的用藥安全。 七、藥師對超說明書用藥存在嚴(yán)重違反“用法、用量和注意事項(xiàng)”之規(guī)定， 即便是已簽署超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務(wù)科備案外，藥師也應(yīng)當(dāng)依法拒 絕調(diào)配，或及時與醫(yī)師溝通進(jìn)行合理用藥干預(yù)，詳細(xì)指明處方中存在的問題，請 開方醫(yī)師重新開具合理處方，認(rèn)真把好合理用藥關(guān)。 八、臨床

29、藥師要對超說明書用藥療效進(jìn)行認(rèn)真分析、評價，對超說明書用藥 導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)及時分析原因，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和通知相關(guān)病區(qū)，減少和防止 因超說明書用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。 藥品調(diào)劑差錯管理應(yīng)急預(yù)案差錯事故重要的是樹立“預(yù)防為主”、“安全第一”的思想，增強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng) 醫(yī)療道德的觀念。其次要嚴(yán)格遵守 HYPERLINK /s?q=%E8%8D%AF%E5%93%81%E7%AE%A1%E7%90%86%E6%B3%95&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 藥品管理法的規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)章和 制度，實(shí)行崗位責(zé)任制。在處方調(diào)配上應(yīng)執(zhí)行 HYPERLI

30、NK /s?q=%E5%9B%9B%E6%9F%A5%E5%8D%81%E5%AF%B9&ie=utf-8&src=se_lighten_f t _blank 四查十對。如發(fā)現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯， 按以下程序報(bào)告和處理： 1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯發(fā)生后必須立即向室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并由室負(fù)責(zé)人向科主任報(bào) 告。室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。 2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的 救助措施，如請相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得 諒解。 3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng) 包括以下內(nèi)容： （1

31、）差錯的事實(shí)； （2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯的； （3）確認(rèn)差錯發(fā)生的過程細(xì)節(jié)； （4）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯發(fā)生的原因； （5）事后對患者的處理； （6）對杜絕再次發(fā)生該類差錯的建議； （7）該處方的復(fù)印件。 4.改進(jìn)措施 （1）室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發(fā)生。 （2）室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門報(bào)告，由醫(yī)療機(jī) 76 構(gòu)管理部門協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯的發(fā)生。 （3）當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)，以利改進(jìn)。藥品調(diào)劑差錯、事故登記簿科 室： 負(fù)責(zé)人： xx 醫(yī)院藥事質(zhì)量控制文件 XX 醫(yī)院藥品調(diào)劑差錯、事故登記表 日期差錯、事故情況差錯、事故責(zé)任人原

32、因 分 析處 理 結(jié) 果登記人藥劑科工作考核辦法藥學(xué)部（科）全面質(zhì)量管理方案藥學(xué)部（科）全面質(zhì)量管理工作包括藥品質(zhì)量管理和藥學(xué)工作質(zhì)量管理，其管理內(nèi)容 主要是指對藥品采供、藥品調(diào)劑、制劑、檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)等工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量管理(微 觀上的管理)和對藥學(xué)工作的各部門、各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量管理(宏觀上的管理)。藥劑科全 面質(zhì)量管理方案如下： (一) 藥學(xué)部（科）全面質(zhì)量管理組織及任務(wù) 1 全面質(zhì)量管理小組的組成：在院質(zhì)管小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立部（科）質(zhì)管小組。組 長由部（科）主任擔(dān)任，副主任擔(dān)任副組長。各室組質(zhì)量管理員任組員。 2 質(zhì)管小組的主要任務(wù)是：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量

33、和 管理情況，及時分析、處理存在的聞題，督促全科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)；定期(每月一次)下臨床 各科室了解醫(yī)護(hù)人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應(yīng)的情況，不斷提 高藥劑工作質(zhì)量，確保臨床用藥安全有效。 3 建立以藥檢室為中心的藥品質(zhì)量檢查網(wǎng)(藥品質(zhì)量檢查小組)。由分管藥檢室的科 副主任任組長，藥學(xué)各部門設(shè)藥品質(zhì)量監(jiān)督員。 藥品質(zhì)檢小組的主要任務(wù)是：定期(每月一次)檢查各調(diào)劑室和藥庫毒、麻、精神、貴 重等特殊藥品管理情況，有無“三無”藥品，有無假、劣、過期失效和變質(zhì)藥品；定期(每 月一次)檢查病區(qū)藥品質(zhì)量和特殊藥品管理情況(主要由住院藥房執(zhí)行)。 (二) 全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)(質(zhì)控指標(biāo))

34、 根據(jù)藥品管理法、 HYPERLINK /s?q=%E5%8C%BB%E7%96%97%E6%9C%BA%E6%9E%84%E8%8D%AF%E4%BA%8B%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%8A%9E%E6%B3%95&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法和 HYPERLINK /s?q=%E5%8C%BB%E9%99%A2%E5%B7%A5%E4%BD%9C%E8%B4%A8%E9%87%8F%E7%AE%A1%E7%90%86%E8%80%83%E6%A0%B8&ie=utf-8&src=se_lighten_

35、quotes_f t _blank 醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核等有關(guān) 文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量管理考核指標(biāo)： 1 藥學(xué)工作質(zhì)量考核主要指標(biāo) 11 調(diào)劑：處方合格率95(抽查100 張?zhí)幏?；處方出門差錯率110000；飲 片中藥處方稱量誤差90。 15 藥品倉庫：主渠道進(jìn)藥，無“三無”(無生產(chǎn)日期、無批準(zhǔn)文號、無商標(biāo))藥品、 假劣藥品和蟲蛀、變質(zhì)、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采 購和藥品物價政策。 16 計(jì)統(tǒng)室：帳目清楚、數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。帳物相符，定期(每月)出各有關(guān)報(bào)表。 17 臨床藥學(xué)：對抗生素、心血管類等藥物的相互作用、配伍禁忌進(jìn)行監(jiān)測和指導(dǎo)，

36、 進(jìn)行臨床藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測和ADR 監(jiān)察，保證臨床合理用藥。每年提交一份監(jiān)測報(bào)告，每 季編發(fā)一期 HYPERLINK /s?q=%E8%8D%AF%E8%AE%AF&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 藥訊和向上級ADR 監(jiān)察中心報(bào)送ADR 報(bào)告表。 2 藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo) 21 特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精 神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。22 調(diào)劑管理：各調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定 期整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假

37、、劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、 發(fā)藥核對制度。 23 制劑：嚴(yán)格按既定 HYPERLINK /s?q=%E5%8C%BB%E9%99%A2%E5%88%B6%E5%89%82%E5%AE%A4%E7%AE%A1%E7%90%86&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 醫(yī)院制劑室管理搞好生產(chǎn)全過程的控制，特別是事前控 制，確保制劑質(zhì)量符合規(guī)定。生產(chǎn)記錄真實(shí)完整，報(bào)批、報(bào)備、注冊手續(xù)健全。 24 藥品檢驗(yàn)：嚴(yán)格按既定 HYPERLINK /s?q=%E5%8C%BB%E9%99%A2%E8%8D%AF%E5%93%81%E6%A3%80%E

38、9%AA%8C%E5%AE%A4%E7%AE%A1%E7%90%86&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 醫(yī)院藥品檢驗(yàn)室管理做好自制制劑、原輔料、半成 品、成品、留樣觀察產(chǎn)品、包裝材料等各項(xiàng)檢驗(yàn)工作，檢驗(yàn)記錄真實(shí)完整，檢驗(yàn)結(jié)果和發(fā)出 的報(bào)告準(zhǔn)確可靠。 25 中藥炮制：嚴(yán)格按 HYPERLINK /s?q=%E6%B9%96%E5%8C%97%E7%9C%81%E4%B8%AD%E8%8D%AF%E7%82%AE%E5%88%B6%E8%A7%84%E8%8C%83&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank

39、 湖北省中藥炮制規(guī)范炮制，有生產(chǎn)記錄。 26 藥品倉庫：做好藥品計(jì)劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光； 有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采 購、驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全，單據(jù)完整。 27 計(jì)統(tǒng)：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好財(cái)務(wù)收支預(yù)算、核算、結(jié)算、統(tǒng)計(jì) 等工作。報(bào)帳手續(xù)完備，原始憑證完整。 28 臨床藥學(xué)：經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，了解藥品和自制制劑的質(zhì)量、療效和不良反 應(yīng)，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細(xì)記錄，定期匯總分析和上報(bào)。 29 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀(jì)律、差錯 事故登記處理制度、儀器設(shè)備

40、和財(cái)產(chǎn)管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有 關(guān)規(guī)定等。 （三）藥學(xué)工作質(zhì)量管理實(shí)施辦法(質(zhì)控措施) 1 加強(qiáng)全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢 教育，使全體職工充分認(rèn)識到全面質(zhì)量管理是等級醫(yī)院管理的核心，“上等達(dá)標(biāo)”是關(guān)系到 整個醫(yī)院發(fā)展沉浮和個人切身利益的大事，以形成共識，全員參與。 2 組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、工作制度，了解全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)， 熟悉、掌握工作質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做到全員參與。使每個職工自覺、認(rèn)真地履行自 己的職責(zé)，站好自己的崗位。做到各項(xiàng)工作層層有人負(fù)責(zé)，處處有人把關(guān)。 3 搞好事前控制：建立一整套切實(shí)可行、行之

41、有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標(biāo)， 把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在發(fā)生之前。 4 抓好事后控制：科質(zhì)管小組和質(zhì)檢小組定期(每月)檢查全科各室組工作質(zhì)量和管 理情況考核指標(biāo)完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解 決問題，并定期向上級匯報(bào)。 5 質(zhì)量管理與經(jīng)濟(jì)掛鉤，按 HYPERLINK /s?q=%E8%8D%AF%E5%89%82%E7%A7%91%E5%A5%96%E6%83%A9%E6%9D%A1%E4%BE%8B&ie=utf-8&src=se_lighten_quotes_f t _blank 藥劑科獎懲條例獎懲兌現(xiàn)

42、。 附：藥品質(zhì)量檢查和工作質(zhì)量管理考核記錄表： 藥品質(zhì)量檢查記錄 年 月檢 查 項(xiàng) 目檢 查 情 況門診藥房住院藥房制劑室藥 庫、檢查“無”藥品（批文、商標(biāo)、 批號）、檢查假、劣藥品（包括過期、失效、變質(zhì)等）、檢查特殊藥品 管理（毒、麻、精神 藥）、檢查貴重、效 期藥品的管理、檢查自制制劑的質(zhì)量（標(biāo)簽、批號、外觀、檢驗(yàn)報(bào)告）、檢查制劑原輔料的進(jìn)購、領(lǐng)用及投料的平衡控制、檢查外購藥品及自制制劑的保管、儲存情況、臨床科室及病人對藥品質(zhì)量的反饋意見小結(jié)：檢查日期 ：檢查人：工作質(zhì)量考核記錄 科辦、臨床藥學(xué)室 年 月 檢 查 項(xiàng) 目檢 查 情 況科 辦臨 床 藥 學(xué) 室、協(xié)助處理科務(wù)工作 并做好記錄、

43、每季度提供一份藥品供應(yīng)使用情況分析、每季度編輯一分藥 訊、做好藥品知識及自 制劑的宣傳工作、收集藥品不良反應(yīng) 監(jiān)察報(bào)告，每年一小結(jié)、收集藥學(xué)情報(bào)資料 做好藥學(xué)咨詢、做好工作日志，及 反饋信息、做好書籍、報(bào)刊、 雜志的整理、保管工作、主動提供信息查閱 服務(wù)，做好記錄、 做好科室文書 檔案的收集整理工作檢查小結(jié)：檢查日期： 檢查人： 工作質(zhì)量考核記錄藥房 年 月檢 查 項(xiàng) 目檢 查 情 況門診藥房住院部藥房、藥品陳列有序、標(biāo)志醒目、布局合理、清潔衛(wèi)生、每月有與臨床科室聯(lián)系工作記錄、有良好的服務(wù)態(tài)度，無藥品糾紛發(fā)生差錯事故有登記 并有處理及整改意見、有排班記錄和考 勤記錄做好藥品收入分類按日統(tǒng)計(jì)、月

44、終匯總、處方合格率必須 、劃價準(zhǔn)確率必須 9、中藥飲片稱量誤差應(yīng) 10、做好特殊、效期藥品及其它藥品管理工作檢查小結(jié)：檢查日期： 檢查人： 工作質(zhì)量考核記錄藥庫、計(jì)統(tǒng)室 年 月檢 查 項(xiàng) 目檢 查 情 況藥 庫計(jì) 統(tǒng) 室、藥品采購計(jì)劃編制與執(zhí)行情況、藥品出、入庫制 度執(zhí)行情況、特殊、效期藥品及其它藥品的保管情 況、藥品陳列有序、標(biāo)志醒目、分區(qū)存放、布局合理、清潔衛(wèi)生、藥品賬、物、卡 數(shù)量相符，手續(xù)齊全、 票證完整、與各科室工作聯(lián)系有記錄，并有藥價調(diào)整及損溢登記、各種財(cái)務(wù)科目準(zhǔn)確、手續(xù)完備、數(shù)據(jù)可靠、憑證完整、有差錯事故及考勤登記、有藥品因過期、 變質(zhì)，失效的處理記錄每月能提交財(cái)務(wù)運(yùn)行報(bào)表和財(cái)務(wù)

45、運(yùn)行分析檢查小結(jié)：檢查日期： 檢查人： 工作質(zhì)量考核記錄 制劑室、質(zhì)檢室 年 月 檢 查 項(xiàng) 目檢 查 情 況制 劑 室質(zhì) 檢 室、生產(chǎn)、檢驗(yàn)計(jì)劃與調(diào)度、配制與檢驗(yàn)記錄的規(guī)范填寫、與臨床科室和本科各室（組）的聯(lián)系記錄、倉儲與試劑管理按規(guī)定執(zhí)行情況設(shè)備、儀器的使用、維護(hù)及保養(yǎng)、制劑原材料與試劑請購計(jì)劃執(zhí)行情況、差錯事故與考勤登記、處理情況、工作區(qū)域衛(wèi)生及工作安全、制劑產(chǎn)品合格率（滅 菌制劑、普通制劑 ）、注射用水每月全檢 一次、藥品衛(wèi)生學(xué)每季檢查一次檢查小結(jié)：檢查日期： 檢查人： 二、藥學(xué)（部）科工作量化管理 對職工的工作實(shí)行量化管理的目的是：規(guī)范藥學(xué)服務(wù)的行為；提高藥學(xué)服務(wù)的水平； 保證 制劑

46、產(chǎn)品質(zhì)量；提高人員技術(shù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。 1 量化管理考核指標(biāo)須有六個特征：（1）統(tǒng)一規(guī)定性：這是標(biāo)準(zhǔn)的最本質(zhì)的特征。有這種統(tǒng)一規(guī)定性，才能成為共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)。但是，這種統(tǒng)一性是相對的。在適應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定的范圍內(nèi)具有強(qiáng)制性；在不適應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定時可經(jīng)共同協(xié)商遵守，因而具有相對性。 （2）明確目的性：量化管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)藥學(xué)人員的基本素質(zhì)，要求有堅(jiān)定的政治立場，以病人為中心的服務(wù)理念，考核標(biāo)準(zhǔn)要能激發(fā)實(shí)施者的工作熱情，有明確的服務(wù)目標(biāo)。（3） 可行性：可行性即量化管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合我國醫(yī)院藥學(xué)實(shí)際情況，標(biāo)準(zhǔn)既涵蓋藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容， 又能使整個考核工作簡單易行，一目了然，避免過于繁瑣。（4）可比性 ：可比性即

47、量化管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能定量分析，減少定性分析的內(nèi)容，通過量化的指標(biāo)，體現(xiàn)被考核者個體差異。（5）科學(xué)性和民主性：要求每項(xiàng)指標(biāo)必須真實(shí)反應(yīng)客觀事實(shí)和科學(xué)規(guī)律，同時，標(biāo)準(zhǔn)的水平要基于現(xiàn)實(shí)又高于現(xiàn)實(shí)，使所定標(biāo)準(zhǔn)既要可行，又不過高或過低。（6）堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)變性和嚴(yán)肅性：標(biāo)準(zhǔn)化管理是一種動態(tài)的管理。隨著科學(xué)技術(shù)和管理水平的提高，標(biāo)準(zhǔn)必然要相應(yīng)的發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)化不能絕對化，各種標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適時進(jìn)行補(bǔ)充與修訂。標(biāo)準(zhǔn)是科學(xué)管理的依據(jù)，也是具有紀(jì)律的約束力。 2 量化考核的方法 由科室管理者和群眾代表對各級人員進(jìn)行定期評價。考核方法可分為月考和年考核等多種形式。月考以工作室（組）為單位，不同的崗位制訂相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，如藥品

48、調(diào)配室、臨床藥學(xué)室、制劑室、藥品檢驗(yàn)室、藥品倉儲等。每月制定的指標(biāo)由公共量化指標(biāo)、各部門分解量化指標(biāo)組成，每月考核一次，每月績效獎金按此發(fā)放。 3 量化指標(biāo) 3.1 公共量化指標(biāo)這部分由規(guī)章制度、勞動紀(jì)律政治思想素質(zhì)、工作態(tài)度組成基本分值30 分。表1：公共量化考核指標(biāo)（30 分） 內(nèi)容 分值 評分標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)政策 5分 業(yè)務(wù)政策法規(guī)學(xué)習(xí)未參加一次扣1分法規(guī)學(xué)習(xí)規(guī)章制度 5分 違反規(guī)章制度一次扣1分（含在崗抽煙）團(tuán)隊(duì)協(xié)作 5分 團(tuán)隊(duì)協(xié)作差扣1分，造成工作失誤扣35分勞動紀(jì)律 5分 發(fā)現(xiàn)一次遲到、早退、扣1分；離崗20分鐘以上扣1分服務(wù)態(tài)度 5分 與病人或兄弟科室吵架一次扣1分；投訴中心記錄一次扣3

49、分；本月投訴2次以上扣10分（可得負(fù)分）臨時任務(wù) 5分 按時保質(zhì)保量完成。拒絕完成扣5分， 未按規(guī)定完成酌情扣分 3.2 調(diào)劑部門管理人員考核指標(biāo)：調(diào)劑部門的任務(wù)是保證患者安全、有效地使用藥品.必須以合格的藥品正確地供應(yīng)給患者。管理人員應(yīng)督促其他人員共同完成這一任務(wù)。表2：調(diào)劑部門管理人員量化考核指標(biāo)(70分)內(nèi)容 分值 考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 藥品供應(yīng) 10分 因責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致藥品供應(yīng)短缺，每發(fā)現(xiàn)一起扣0.5分。 藥品管理 10分 未指定人員檢查藥品質(zhì)量扣3分；特殊藥品管理不符合要求扣3分；有藥品質(zhì)量方面的投訴，經(jīng)查由于責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致，扣1分/起藥品效期 10分 未指定人員管理藥品效期扣3分；無定期

50、檢查制度和登記扣3分；因責(zé)任心不強(qiáng)造成藥品過期報(bào)廢和其他原因造成藥品損失，按報(bào)廢藥品金額的1扣分藥品清點(diǎn) 10分 統(tǒng)計(jì)報(bào)表1次不交扣5分；報(bào)表數(shù)據(jù)弄 虛作假，本項(xiàng)不得分；金額誤差超過1個十分點(diǎn)扣1分；盤盈和盤虧每項(xiàng)金額誤差均1萬元，每萬元扣0.2分。各種登記 10分 藥品效期登記、借藥登記、出入庫登記、麻醉藥品登記、精神藥品登記、工作量 登記、差錯登記、日常質(zhì)量自查登記、會議登記、咨詢服務(wù)登記、少1項(xiàng)扣0.2分。網(wǎng)絡(luò)管理 10分 發(fā)現(xiàn)員工使用他人口令進(jìn)入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)未給進(jìn)行阻止，每人次扣0.5分/ 次；擅自操作微機(jī)出入庫扣2分/次。處方管理 10分 每出現(xiàn)1張?zhí)幏綗o雙簽名，扣0.2分3.3 調(diào)劑

51、室調(diào)劑崗位考核指標(biāo)：包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量、業(yè)績效益表3.調(diào)劑室調(diào)劑崗位考核指標(biāo)（70分）內(nèi)容 分值 考核標(biāo)準(zhǔn)工作數(shù)量 40分 （實(shí)際工作量/同崗人員中平均工作量）40工作質(zhì)量 10分 發(fā)錯藥品或發(fā)出不合格藥品未造成不良后果1次扣0.5分，發(fā)錯藥造成不良后果1次扣3分，每出現(xiàn)1張?zhí)幏綗o雙簽名扣0.2分 (本月重復(fù)錯誤扣分累加，質(zhì)量分可扣成負(fù)分) 業(yè)務(wù)水平 10分 對配伍不當(dāng)、禁忌處方、書寫不完整 處方具識別能力，并及時返回醫(yī)生處 修改。配出一張配伍禁忌處方未造成不良后果1次扣0.5分，造成不良后果1次扣1 造成不良后果1次扣1分 造成較嚴(yán)重不良后果1次扣2分，造成嚴(yán)重不良后果1次扣3分 發(fā)出一

52、張書寫不完整的麻醉藥品處方扣0.4分，精神藥品處方扣0.2分，普通藥品處方扣0.1分，3.4. 藥品倉儲管理考核指標(biāo)表4：藥品倉儲管理考核（70分）內(nèi)容 分值 考核標(biāo)準(zhǔn)藥品管理 40分 保證藥品供應(yīng)，不得缺貨，發(fā)現(xiàn)1個常用品種缺貨扣1分。對于缺貨藥品接到貨通知當(dāng)日申領(lǐng)，對于新藥接到貨通知3日內(nèi)領(lǐng)入。經(jīng)常對賬，確保藥品賬物相符、帳卡相符、帳張相符，每發(fā)現(xiàn)一個藥品不符，扣一分。藥品驗(yàn)收 10分 領(lǐng)入的藥品需及時驗(yàn)收，并于24小時內(nèi)上架，遲一個工作日不上架扣1分 藥品發(fā)藥 10分 收到藥品請領(lǐng)單后及時發(fā)放藥品，未及時發(fā)藥造成斷貨每種扣0.5分，發(fā)藥應(yīng)準(zhǔn)確無誤，并標(biāo)明藥品名稱、規(guī)格、有效期、發(fā)放日期等，發(fā)現(xiàn)一次分裝錯誤扣 2分 。藥品養(yǎng)護(hù) 10分 做好藥品養(yǎng)護(hù)，當(dāng)日登記溫濕度，遲一天扣0.5分，近效期藥品（3個 月）及時上報(bào)組長，發(fā)現(xiàn)1個近效期藥品未報(bào)告組長扣1分。3.5 臨床藥學(xué)部門考核指標(biāo)表5： 臨床藥學(xué)崗位考核（70分）內(nèi)容 分值 考核標(biāo)準(zhǔn)藥師下臨床查房 30分 要求每月每人達(dá)12次，每次2 小時以上，缺少1次扣2分。每月選取一份病例與醫(yī)生重點(diǎn)分析用藥不合理之處，未做扣4分。建立病歷 6分 對重點(diǎn)病人建立藥歷，少建立1份藥歷扣3分。血藥濃度監(jiān)測 12分 及時完成臨床