急性胸痛課件

1、胸痛(xin tn)的預(yù)檢分診搶救室 蘇宣紅第一頁，共四十八頁。急性胸痛急性(jxng)胸痛概述(i sh)胸痛的臨床特征高危胸痛總結(jié)第二頁，共四十八頁。急性胸痛 概述(i sh)胸痛是急診患者就診常見的主訴(zh s)，約占急診總數(shù)的5%。大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。因此，預(yù)檢護士，應(yīng)盡快將那些具有生命威脅的胸痛甄別出來，使其得到及時救治。第三頁，共四十八頁。急性胸痛早期識別高危(o wi)胸痛急診預(yù)檢護士的目標，就是要識別胸痛的危險程度，早期(zoq)篩選出高危者，使其進入綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件的

2、發(fā)生。國外于1981年相繼建立了疼痛中心，規(guī)范了胸痛診療程序。第四頁，共四十八頁。急性胸痛第五頁，共四十八頁。急性胸痛第六頁，共四十八頁。急性胸痛急性(jxng)胸痛預(yù)檢思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進行診斷。重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈(gunzhung-dngmi)）或非心源性，判斷其危險程度。第七頁，共四十八頁。急性胸痛有助于胸痛(xin tn)的診斷和鑒別診斷疼痛的部位(bwi)疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史第八頁，共四十八頁。急性胸痛胸痛(xin tn)的部位一方面，由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進入同一個胸背神經(jīng)節(jié)，且背

3、神經(jīng)節(jié)重疊了自上而下3個節(jié)段的神經(jīng)纖維，因此，源自胸部疾病的疼痛(tngtng)表現(xiàn)范圍廣，可上自頜部，下至腹部。另一方面，許多疾病引起的胸痛，常有固定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。如帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。 第九頁，共四十八頁。急性胸痛心絞痛與急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射(fngsh)到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛，也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患側(cè)的劇烈胸痛。第十頁，共四十八頁。急性胸痛胸痛(xin tn)的性質(zhì) 也是由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進入同一個胸背神經(jīng)節(jié)，不同臟器疼痛會產(chǎn)生

4、類似的特征(tzhng)，如燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨樣。肋間神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛，則常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感；第十一頁，共四十八頁。急性胸痛心絞痛或心肌梗死(xn j n s)，常呈壓榨樣疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時，呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛。第十二頁，共四十八頁。急性胸痛 影響胸痛(xin tn)的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速(xn s)緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片，仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛，則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛

5、，常因咳嗽或深呼吸而加劇第十三頁，共四十八頁。急性胸痛胸壁疾病所致的胸痛，常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛即緩解；食管疾病的胸痛，常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征，則用紙袋回吸自身(zshn)呼出的氣體后，胸痛可緩解。 第十四頁，共四十八頁。急性胸痛胸痛(xin tn)的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：多見于氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：多見于食管、縱隔(zngg)疾病所致的；胸痛常伴有咯血：多見于肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：見于胸椎病變第十五頁，共四十八頁。急性胸痛胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心

6、病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎(fiyn)、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定的體位而緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位第十六頁，共四十八頁。急性胸痛若胸痛起病急劇，胸痛迅速(xn s)達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛患者伴血流動力學(xué)異常低血壓頸靜脈怒張，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）第十七頁，共四十八頁。急性胸痛既往(j wn)史有無類似(li s)胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史第十八頁，共四十八頁。急性胸痛高危(o wi)胸痛1.癥狀：持續(xù)進行性胸痛伴下列任何一項：呼吸困難

7、，冷汗(lnghn)，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛。2.呼吸：呼吸頻率大于24次/分，嚴重呼吸困難。3.神志：差于正常。4.循環(huán)：心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。5.心電圖：ST段抬高或壓低，或有嚴重心律失常。6.血氧飽和度小于90%。 第十九頁，共四十八頁。急性胸痛急診常見的高危(o wi)胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動脈夾層(jicng)、張力性氣胸第二十頁，共四十八頁。急性胸痛急性(jxng)冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標志

8、物不升高或輕微升高。非ST段抬高心肌梗死(xn j n s)（NSTEMI）: ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大。ST段抬高心肌梗死（STEMI）:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標志物升高。第二十一頁，共四十八頁。急性胸痛第二十二頁，共四十八頁。急性胸痛第二十三頁，共四十八頁。急性胸痛第二十四頁，共四十八頁。急性胸痛心絞痛 疼痛(tngtng)部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛(tngtng)性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛(tngtng)，偶

9、有瀕死感，迫使患者立即停止活動。第二十五頁，共四十八頁。急性胸痛疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后，13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時，心電圖檢查(jinch)可見ST段壓低，和T波改變。心肌酶學(xué)無改變 第二十六頁，共四十八頁。急性胸痛急性(jxng)心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時(xiosh)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查，有相應(yīng)的特異性演變。第二十七頁，共四十八頁。急性胸痛急性(jxng)冠脈綜合征治療一般

10、(ybn)治療。藥物治療。溶栓治療。介入治療。外科手術(shù)治療（冠脈搭橋術(shù)）。第二十八頁，共四十八頁。急性胸痛主動脈夾層(jicng)血腫第二十九頁，共四十八頁。急性胸痛主動脈夾層(jicng)血腫 是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時內(nèi)死亡率可高達50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳(ychun)或代謝性異常，致主動脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在2448小時

11、內(nèi)又復(fù)升高。第三十頁，共四十八頁。急性胸痛可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨(sug)下動脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。第三十一頁，共四十八頁。急性胸痛腎動脈受累(shu li)，出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動脈受累，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動脈或無名動脈受累，出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓，咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓，吞咽困難破入心包，出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道，出現(xiàn)嘔血。第三十二頁，共四十八

12、頁。急性胸痛診斷(zhndun)：X線見上縱隔或主動脈影增寬。CT、核磁（MRI)可有陽性發(fā)現(xiàn)(fxin)。主動脈造影，診斷的準確率可達。第三十三頁，共四十八頁。急性胸痛肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落，進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支-稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺動脈血栓形成，引起肺組織缺氧壞死-稱肺梗死。常見誘因：心臟病、長期臥床、新近手術(shù)或外傷(wishng)、職業(yè)（久立） 。第三十四頁，共四十八頁。急性胸痛肺總動脈的一支堵塞，可致胸痛(xin tn)、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在

13、胸骨后，向肩部放射，隨呼吸而加劇。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位呈濁音，并可聽到胸膜摩擦音。第三十五頁，共四十八頁。急性胸痛診斷(zhndun)D二聚體檢測：可以初步篩選。ECG可有特征性改變，（ SIQ3T3少見，V1-ST-T改變）。血氣分析：有相應(yīng)異常改變。X線攝片：見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描(somio)：可確定診斷。第三十六頁，共四十八頁。急性胸痛自發(fā)性氣胸(q xin) 胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨(sug)下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部

14、放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 要特別注意張力性氣胸。第三十七頁，共四十八頁。急性胸痛主動脈瓣疾病(jbng)主動脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛(tngtng)，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。超聲心動圖有助于診斷。第三十八頁，共四十八頁。急性胸痛膽道疾病(jbng)膽石癥、膽囊炎可引起(ynq)右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作

15、（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。第三十九頁，共四十八頁。急性胸痛心臟(xnzng)神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶(q mn)或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。第四十頁，共四十八頁。急性胸痛癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的

16、當(dāng)時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應(yīng)在除外(chwi)器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。第四十一頁，共四十八頁。急性胸痛食管(shgun)疾病 如食管(shgun)炎、食管(shgun)裂孔疝、彌漫性食管(shgun)痙攣、食管(shgun)腫瘤、食管(shgun)憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關(guān)。第四十二頁，共四十八頁。急性胸痛急性(jxng)胸膜炎 多由感染所致(su zh)，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜

17、炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人?、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。第四十三頁，共四十八頁。急性胸痛當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加(zngji)而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 第四十四頁，共四十八頁。急性胸痛總結(jié)(zngji)（急診工作方法 ）預(yù)檢思路(sl)應(yīng)從高危到低危。高危患者，若生命體征不穩(wěn)定，穩(wěn)定生命體征放在首位，先搶救，后掛號。思路要廣，力爭掌握全面資料，必要時請相關(guān)醫(yī)生會診。避免先入為主。作好溝通解釋工作。第四十五頁，共四十八頁。急性胸痛總結(jié)(zngji)（危重癥指征）再次(zi c)強調(diào)：凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危重癥狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、建立靜脈輸液通道，進入醫(yī)院綠色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。心電圖是胸痛病人的常規(guī)檢查。