急性腦卒中診治策略課件

1、河北(h bi)醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 董梅 缺血性腦卒中急性期診治策略探討 -贏得第一(dy)時間第一頁，共八十一頁。卒中之際，時間(shjin)就是大腦！ 美國(mi u)卒中學(xué)會咨詢委員會With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!第二頁，共八十一頁。Stroke. 2006;37:263-266大血管閉塞時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米第三頁，共八十一頁。爭分奪秒(zhng fn du mio)贏得第一時間4中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷

2、第4期第四頁，共八十一頁。為患者爭取“第一(dy)時間”發(fā)病后第一時間入院入院后第一時間給藥給藥后第一時間起效第五頁，共八十一頁。第一時間(shjin)治療手段的局限與困惑第一時間治療(zhlio)策略的思考第一時間(shjin)治療方案的探索第六頁，共八十一頁。第一時間治療(zhlio)手段的局限與困惑？第七頁，共八十一頁。依據(jù)指南(zhnn)：卒中急性期的治療策略診斷(zhndun)和評價緊急(jnj)藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓機械取栓抗血小板神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時4.5小時4.5-8小時8-48小時第八頁，共八十一

3、頁。9/6/2022 超早期血管再通-缺血性卒中最有效(yuxio)治療措施 早期血管再通恢復(fù) 缺血腦組織的灌注 極早的二級預(yù)防溶栓 抗栓t-PA抗凝 ？ 抗血小板第九頁，共八十一頁。9/6/20223 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療(zhlio)時間窗缺血性卒中急性期溶栓治療(zhlio)被一致認可第十頁，共八十一頁。 中國(zhn u)/美國DNT 60分鐘Jauch EC, et

4、al. Stroke.2013;44(3):870-947.中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療(zhlio)決定（級推薦）美國：建議使用(shyng)組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I 類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策第十一頁，共八十一頁。2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療(zhlio)指南：盡早啟動治療卒中急救流程的目標(biāo)(mbio)時間:( 1)患者到達急診接觸首診醫(yī)生目標(biāo)值在 10 分鐘內(nèi); ( 2) 患者到達急診開始 CT 掃描目標(biāo)值 15 分鐘內(nèi); ( 3) 患者到達急

5、診溶栓治療目標(biāo)值在 60分鐘內(nèi)。分秒必爭(fn mio b zhng)！第十二頁，共八十一頁。 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(jinch)(I級推薦)平掃CT顯示(xinsh)或 除外溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(jinch)(I級推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)；所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(I級推薦)；用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(級推薦)；應(yīng)進行血管病變檢查(級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查第十三頁，共八十一頁。 放寬溶栓適應(yīng)癥探索溶栓新方法(fngf)和途徑第十四頁

6、，共八十一頁。缺血性卒中發(fā)病(f bng)3h內(nèi)對于以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對以往認為相對禁忌的情況（既往3個月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對積極(jj)的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、2周內(nèi)接受大手術(shù)、近3個月發(fā)生過心肌梗死。同時需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益。第十五頁，共八十一頁。16MR CLEAN試驗結(jié)果于2014年12月17日在線發(fā)表在，這是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的第一個陽性結(jié)果同期進行的其他三項血管內(nèi)介入治療的研究(ESCAPE, EXTEND

7、IA和SWIFT PRIME), 在早中期分析顯示血管內(nèi)介入治療組獲益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大會上首次公開數(shù)據(jù)(shj)同期也公布了MR CLEAN研究的深度分析結(jié)果第十六頁，共八十一頁。2015美國國際(guj)卒中大會 -血管內(nèi)治療研究結(jié)論SWIFT PRIME 試驗rt-PA+血管內(nèi)治療 vs. rt-PAMR CLEAN 試驗機械性取栓 vs. 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療rt-PA+血管(xugun)內(nèi)治療 vs. rt-PAESCAPE 試驗(shyn)EXTEND IA 試驗rt-PA+ 血管內(nèi)治療vs. rt-PA第十七頁，共八十一頁。MR CLEAN :高質(zhì)量研究結(jié)果(ji gu

8、)發(fā)布MR CLEAN研究:一項動脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機試驗此研究旨在于評估在最佳藥物(yow)治療基礎(chǔ)之上加上動脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-718年齡18歲急性缺血性卒中NIHSS2卒中發(fā)病6小時內(nèi)接受IA治療CTA證實的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療 +動脈內(nèi)介入治療對照組最佳藥物治療 R主要研究終點：90天mRS評分次要(cyo)臨床終點：NIHSS得分：24小時，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=50

9、0第十八頁，共八十一頁。神經(jīng)影像結(jié)果：血管(xugun)內(nèi)治療組獲益更多N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-719梗死(n s)體積的中位數(shù)(ml)指標(biāo)差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對照組血管(xugun)內(nèi)治療組CTA上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時血管再通6.9(4.3-10.9)對照組血管內(nèi)治療組第十九頁，共八十一頁。EXTEND-IA試驗背景(bijng)與試驗設(shè)計N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa141479220缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)給予tPA治療,1.2, ab

10、solute10mL)且梗死核心區(qū)6S對照組IV tPA 0.9mg/kg血管內(nèi)治療組SolitaireFRIV tPA 0.9mg/kg+血管內(nèi)治療-越早越好(6分血管內(nèi)治療組IV t-PA +支架取栓對照組IV t-PA R主要研究終點：90天mRS得分次要臨床終點：90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳?90天功能性獨立(dl)(mRS2);隨機分組27小時后NIHSS評分的改變n=196研究目的：大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時內(nèi)的單用IV t-PA處理與支架(zhji)取栓聯(lián)合IV t-PA哪個更能減少卒中致殘率(mRS)第二十二頁，共八十一頁。SWIFT PRIME試驗(shyn)的

11、結(jié)論在急性缺血性卒中并有證實(zhngsh)前循環(huán)大血管閉塞的患者予以溶栓治療和Solitaire FR支架取栓術(shù)治療可減少3個月時卒中致殘率并增加患者存活比例和功能獨立性ISC2015. Plenary Session23第二十三頁，共八十一頁。ESCAPE研究的試驗(shyn)背景與試驗(shyn)設(shè)計研究目的：對于急性缺血性卒中的患者(hunzh)，標(biāo)準(zhǔn)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療+快速血管內(nèi)治療，哪一個能帶來更好的功能結(jié)局與更快的血運重建N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490524急性缺血性卒中(NIHSS5)頭顱CT: ASPECTS評分5

12、(排除核心區(qū)大的梗死)12小時治療窗沒有年齡上限良好的功能狀態(tài)CTA證實的ICA+M1或MI或功能性M1閉塞CTA側(cè)支循環(huán)良好CT平掃-股靜脈穿刺 60min對照組tPA (n=118), 未接受tPA (n=32)血管內(nèi)治療組tPA (n=120), 未接受tPA (n=45)Rn=316主要終點(zhngdin)：90天mRS評分第二十四頁，共八十一頁。ESCAPE研究(ynji)的結(jié)論血管內(nèi)治療是一種可以(ky)挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動脈閉塞，并排除了核心梗死區(qū)大、CTA沒有側(cè)支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療 CT平掃-腹股溝穿

13、刺60min CT平掃-再灌注90min大部分患者使用的可回收支架安全有效N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490525第二十五頁，共八十一頁。血管(xugun)再通策略靜脈溶栓依然是主旋律、金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療(zhlio)目前是指南級推薦目前血管再通方法：多元化，聯(lián)合治療，選擇更多 治療前 治療后第二十六頁，共八十一頁。溶栓治療(zhlio)后藥物選擇 溶栓治療(zhlio)溶栓時間(shjin)窗內(nèi) 阿司匹林溶栓后24小時 14-34%的溶栓患者發(fā)生再閉塞第二十七頁，共八十一頁。2009年美國(mi u)腦梗死患者rt-pa溶栓治療率為3

14、.4%-5.2%美國(mi u)溶栓治療(zhlio)現(xiàn)狀中國第一時間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？1.6%中國CNSR：中國的rt-pa溶栓治療率為1.6%第二十八頁，共八十一頁。第一時間治療策略(cl)的思考？第二十九頁，共八十一頁。缺血，是腦卒中損傷(snshng)的始動因素大腦中動脈血栓腦梗死中心區(qū)(0%-20%CBF)：細胞死亡，不可挽救半暗帶(20%-40%CBF)：細胞損傷，可以挽救半暗帶CBF高于50%時，只有5%會發(fā)展為梗死區(qū)半暗帶CBF低于25%時，95%以上都會發(fā)展為梗死區(qū)第三十頁，共八十一頁。10095 90858075706560555045403530

15、25201510 505101520253035404550556065707580859095100梗死(n s)體積腦血流在急性缺血性腦卒中的早期少許灌注的增加(zngji)都是極有意義的第三十一頁，共八十一頁。半暗帶存活比例隨時間(shjin)流逝而減少320小時3小時6小時18小時不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等90%-100%的腦?；颊咴?-3小時存在半暗帶175%-80%的腦?；颊咴?小時后存在半暗帶144%的腦梗患者在18小時存在半暗帶21.J Clin Neurosci 2009; 16(2): 178-187.2.Expert Rev Cardiova

16、sc Ther 2009; 7(4): 395-403.第三十二頁，共八十一頁。腦梗死急性期治療(zhlio)的新視角 -增加側(cè)枝循環(huán)第三十三頁，共八十一頁。血管(xugun)再通血流再通血管(xugun)未再通但血流再通Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neurol, 2011,10:909-921.第三十四頁，共八十一頁。急性期：改善(gishn)血液灌注恢復(fù)血流灌注溶栓側(cè)支開

17、放與血管新生改善微循環(huán)第三十五頁，共八十一頁。改善(gishn)腦血流灌注的主要途徑各級動脈微循環(huán)各級靜脈神經(jīng)細胞保護一二級側(cè)支循環(huán)三級側(cè)支循環(huán)1、溶栓2、介入黃如訓(xùn)、蘇鎮(zhèn)培. 腦卒中. 北京(bi jn)：人民衛(wèi)生出版社，2012：10.123第三十六頁，共八十一頁。*圖片(tpin)中血管分支為示意圖，不代表真實血管的分支層級。第三十七頁，共八十一頁。J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529影響腦梗死體積(tj)大小側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者(hunzh)腦組織命運的影響第三十八頁，共八十一頁。AJNR Am J Neuroradiol 20

18、09;30:16570預(yù)測出血(ch xi)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險急性(jxng)缺血性卒中動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素:軟腦膜側(cè)支的角色第三十九頁，共八十一頁。恩必普:神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)屈指可數(shù) 的一類新藥丁苯酞 恩經(jīng)復(fù) 尤瑞克林 201020152000199019502002 2003 2005全球化合物到上市(shng sh)的概率第四十頁，共八十一頁。改善(gishn)側(cè)支循環(huán)第四十一頁，共八十一頁。改善(gishn)微循環(huán)第四十二頁，共八十一頁?；謴?fù)血管管徑提高血管反應(yīng)性增加血流速度促進血管新生實現(xiàn)血管(xugun)不通血流再通43 改善微循環(huán) 開放側(cè)支循環(huán)保護血管結(jié)構(gòu)完整調(diào)節(jié)血管功能

19、第四十三頁，共八十一頁。恢復(fù)(huf)血流的同時，要減少再灌注損傷第四十四頁，共八十一頁。線粒體膜通透性增加由于線粒體對缺血缺氧最敏感(mngn)，缺血缺氧首先對線粒體造成損傷。Clin Neurol Neurosurg 2009;111(6):483-495 Biochem Soc Trans 2006;34(Pt 6):1271-1276保護線粒體是挽救(wnji)神經(jīng)細胞的最佳靶點。第四十五頁，共八十一頁。保護(boh)線粒體第四十六頁，共八十一頁。缺血性卒中第一時間治療方案(fng n)的探索第四十七頁，共八十一頁。急性缺血性卒中第一(dy)時間治療策略第一時間實現(xiàn)(shxin)血流再

20、通和組織再灌注溶栓/抗栓開放側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)第一時間減少再灌注損傷線粒體保護第四十八頁，共八十一頁。 第一(dy)時間同步治療？快速改善腦血流灌注、保護(boh)神經(jīng)細胞側(cè)支循環(huán)溶解(rngji)血栓保護線粒體第四十九頁，共八十一頁。病例(bngl)介紹第五十頁，共八十一頁。主訴(zh s)女性，40歲，漢族，農(nóng)民(nngmn)，已婚，河北省新河人。主因：頭暈6.5小時、加重伴意識不清5小時于 2014-03-15 15:10入院第五十一頁，共八十一頁?，F(xiàn)病史(bn sh) 患者緣于入院前6.5小時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)時神志清，可活動，無胸悶、心慌等不適，逐

21、漸反應(yīng)遲鈍，神志模糊，急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“醒腦靜、納洛酮”等輸液治療，入院前5小時意識不清，呼之不應(yīng)，肢體無自主活動，為進一步診治，來我院急診，查頭CT示：基底動脈管壁鈣化，考慮動脈硬化所致，余顱腦(l no)CT未見明確異常，急收入院治療。 患者發(fā)病以來未進食，無抽搐，無二便失禁。第五十二頁，共八十一頁。既往(j wn)史 既往發(fā)現(xiàn)血壓高10天，血壓最高150/90mmHg，口服“厄貝沙坦”降血壓治療，未監(jiān)測血壓。 否認冠心病、糖尿病病史。否認肝炎(n yn)、結(jié)核病史及密切接觸史。否認外傷、手術(shù)及輸血史，否認食物、藥物及其他過敏史，預(yù)防接種史不詳。第五十三頁，共八十一頁。 查體：T36

22、.4、P92次/分、R23次/分、Bp 138/80mmHg，發(fā)育正常，腹型肥胖(fipng)。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，壓痛不合作。雙下肢無指凹性浮腫。NSPE：昏迷，壓眶無反應(yīng)，雙瞳孔直徑2.5mm，光反射消失，四肢無自主活動，腱反射均消失，雙巴氏征（+）。頸抵抗（-）。 Glasgow評分3分，NIHSS評分34分。查體第五十四頁，共八十一頁。頭CT（2014-03-15 ）：基底動脈管壁鈣化，考慮動脈硬化所致，余顱腦CT未見明確(mngqu)異常。心電圖（2014-03-15 ）：竇性心動過速（102次/分），STV3-V6略壓低。心電監(jiān)

23、測：未發(fā)現(xiàn)房顫等心律失常輔助(fzh)檢查第五十五頁，共八十一頁。2014-03-15第五十六頁，共八十一頁。 1.腦梗死（椎基底動脈系統(tǒng)） 2.高血壓2級 很高危(o wi) 3.肺部感染初步(chb)診斷第五十七頁，共八十一頁。緊急給予丁苯酞注射液靜點同時急查相關(guān)化驗(huyn)，并交代溶栓治療利弊風(fēng)險： DIC常規(guī)未見異常。血常規(guī)：NE%93.3%，LY%6%，HGB108g/L。血氣分析：PH7.401，PO2 109.6mmHg，PCO2 34.8mmHg，Na131mmol/L。 生化全項：MYO119.1ng/ml，CY25.3umol/L，Na130mmo/L，CHOL7.66

24、mmol/L，LDL4.71mmol/L, GLU8.24mmol/L。cTnI0.01pg/ml。BNP368.71pg/ml。診療(zhnlio)經(jīng)過第五十八頁，共八十一頁。17:00（8小時(xiosh)20分）注射用尿激酶50萬IU溶栓丁苯酞氯化鈉增加側(cè)支循環(huán)依達拉奉清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸擴容阿托伐他汀60mg降脂固斑哌拉西林抗感染蘭索拉唑抑酸診療(zhnlio)經(jīng)過第五十九頁，共八十一頁。17:25 NSPE：昏迷狀態(tài)，呼之無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，壓眶可見肢體輕微活動，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟，余查體不合作。19:00 NSPE：昏迷狀態(tài)，呼之無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔

25、直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼向左側(cè)凝視，可見水平眼震，四肢可見自主活動，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟，余查體不合作。次07:00 NSPE：意識(y sh)不清，可見自主睜眼，呼之不應(yīng)，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼左側(cè)凝視，伴水平眼震，疼痛刺激及壓眶可見四肢活動，雙上肢能抬至前胸處，雙下肢可見活動，右側(cè)活動較左側(cè)多，雙側(cè)巴氏征陽性。 診療(zhnlio)經(jīng)過第六十頁，共八十一頁。次12:20 NSPE：意識模糊不清，可見自主(zzh)睜眼，呼之可睜眼，壓眶可見痛苦表情，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射存在，雙眼位居中，未見眼震，壓眶可見四肢活動，雙巴氏征（+），頸抵抗（-），余查體不合作。

26、溶栓后24小時復(fù)查頭CT：可見雙顳、枕葉、兩側(cè)丘腦及橋腦缺血灶，額深多發(fā)腔隙性腦梗塞。加用阿司匹林腸溶片200mg改善循環(huán)診療(zhnlio)經(jīng)過第六十一頁，共八十一頁。2014-03-16第六十二頁，共八十一頁。2014-03-16第六十三頁，共八十一頁。診療(zhnlio)經(jīng)過 住院第13天NSPE：神清，言語不清，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼各方向運動(yndng)自如，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌示齒不合作，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)下肢肌力I級，右上肢肌力0級，右上肢肌張力減低，余肢體肌張力尚可，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟。 Glasgow評分8分，NIHSS評分20

27、分。第六十四頁，共八十一頁。2014-03-25（住院(zh yun)10天）第六十五頁，共八十一頁。2014-03-25（住院(zh yun)10天）第六十六頁，共八十一頁。2014-03-25（住院(zh yun)10天）第六十七頁，共八十一頁。2014-03-25（住院(zh yun)10天）第六十八頁，共八十一頁。 頸動脈超聲：右側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈起始部混合性斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈局部管腔狹窄；管腔散在強回聲斑塊形成鎖骨(sug)下動脈超聲：右側(cè)鎖骨(sug)下動脈起始部強回聲斑塊形成椎動脈超聲：雙側(cè)椎動脈走形迂曲；雙側(cè)椎動脈流速減低，左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高心臟超聲：二尖瓣輕度關(guān)閉不

28、全 2014-03-26（住院(zh yun)11天）第六十九頁，共八十一頁。出院(ch yun)診斷 1.腦梗死（椎基底動脈系統(tǒng)） 2.高血壓2級 很高危 3.肺部感染 4.高脂血癥 5.高同型半胱氨酸血癥責(zé)任病灶：雙顳、枕葉、兩側(cè)(lin c)丘腦及橋腦梗死灶責(zé)任血管：椎-基底動脈第七十頁，共八十一頁。時間(shjin)：h恩必普注射液 達峰00:60恩必普在第一時間(shjin)快速起效恩必普，起效快，作用持久，為患者贏得時間第七十一頁，共八十一頁。恩必普，側(cè)支開放與血管新生1、恢復(fù)缺血區(qū)軟腦膜微動脈血管管徑2、增加缺血區(qū)軟腦膜微動脈血流速度3、促進血管新生恩必普，改善微循環(huán)1、保護血管

29、結(jié)構(gòu)完整2、調(diào)節(jié)血管功能恩必普，保護線粒體全程保護線粒體建議：第一(dy)時間使用恩必普 恩必普-多靶點治療(zhlio)藥物第七十二頁，共八十一頁。第一時間(shjin)不容忽視的的問題藥物的安全性面對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，在卒中第一(dy)時間這個敏感期，藥物的安全性是大家不能回避的問題。第七十三頁，共八十一頁。第一時間(shjin)不容忽視的的問題藥物的安全性我國 中國急性(jxng)缺血性腦卒中診治指南2014推薦急性期使用恩必普中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志22015年4月第48卷第4期II級推薦B級證據(jù)第七十四頁，共八十一頁。試驗(shyn)方案rt-PA給藥劑量試驗分組丁苯酞用藥情況小劑量給藥，