急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件

1、急危重癥患者(hunzh)的血 流 動(dòng) 力 學(xué) 監(jiān) 測(cè)北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳秀凱第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)理念(l nin)分析作用力、流量、容積三方面因素分析循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的測(cè)量和分析反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和臨床治療(zhlio)的指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)理論的理解是基礎(chǔ)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)STARLING 定律(dngl)與ABC理論P(yáng)AWPCIABCD第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流

2、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jin c)的常用手段神志精神狀態(tài)心率(xn l)血壓尿量CVP ScVO2 OR SVO2 PAWP CO GEDI SVRI EVLWI第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jin c)的目標(biāo)最終目標(biāo)：維持滿意的CO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的直接目的 調(diào)整循環(huán)中的3個(gè)主要因素 前負(fù)荷需不需輸液 輸多少液 能不能輸液 后負(fù)荷血管活性藥 心肌收縮力正性肌力(j l)藥的使用第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)病例(bngl)女,28歲,“腹痛、發(fā)熱3天 診所靜脈輸入諾氟沙星 腹痛、皮疹3天”急診尿常規(guī)提示尿路感染 停用原藥，改為西力欣 病情迅速惡化 MO

3、DS MAP40mmHg HR130bpm, 頻發(fā)室早 呼吸(hx) (SpO290%; 窒息) 惡心嘔吐昏迷(GCS評(píng)分5分）擬診： 過(guò)敏性休克腎上腺素泵入 、地塞米松靜脈注射PUMCH_ICU第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)早期目標(biāo)(mbio)指導(dǎo)治療BP 100/70 mmHg (E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min)收入(shur)ICURivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and sep

4、tic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入室(r sh) 入 ICU時(shí)情況(qngkung)BP 100/70 mmHg (E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min)CVP14mmHg VT400ml; f16bpm PEEP8cmH2O FiO2100% SpO2 95%心肌(xnj)酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/LPH7.18; PCO2 29.8 mmHg PO2 104mmHg; cLac18mmol/L; BE-13.7mmol/

5、L; ScVO261%第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入室(r sh)急診(jzhn)CVP14mmHg 低血容量(rngling)性休克或容量(rngling)不足？ 還需繼續(xù)補(bǔ)液?jiǎn)幔?PEEP8cmH2O FiO2100% SpO2 95% 還能繼續(xù)補(bǔ)液?jiǎn)?？心肌?CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L 心源性休克？腎上腺素加量？ 加多巴酚丁胺？感染性休克？ 有證據(jù)嗎 去甲腎上腺素加量？過(guò)敏性休克？ 腎上腺素加量？ 進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)？怎么監(jiān)測(cè)？第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)本病例監(jiān)測(cè)的主要(zhyo)要求了解前負(fù)荷狀態(tài)心功能或

6、心肌收縮力外周血管的阻力(zl)血管外肺水第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO的技術(shù)(jsh)原理PiCCO技術(shù)(jsh)由下列兩種技術(shù)(jsh)組成, 用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力和容量治療, 使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管:a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)彈丸(dnwn)注射 肺PiCCO 導(dǎo)管(dogun) 如：股動(dòng)脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射(jn mi zh sh)冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 100%時(shí), 胸片才會(huì)發(fā)生改變Bongard FS, Surgery 1984胸片對(duì)EVLW的改變并

7、不敏感Helperin BD, Chest 1984確定患者是否符合ARDS影像學(xué)表現(xiàn)時(shí), 醫(yī)生之間存在(cnzi)非常明顯的差異Rubenfeldet al, Chest 1999第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力(dngl)容量管理決策樹(shù)CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)10101010101

8、0V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量(rngling) (! = 慎重)V- = 減少(jinsho)容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測(cè)量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐10101010第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥

9、患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO參數(shù)(cnsh)分類(lèi)容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GEDV 每搏量變異SVV 脈壓(mi y)變異 PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動(dòng)脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO簡(jiǎn)單(jindn)的建立方法原上腔靜脈連接注射液溫度探頭容納管（T型管）和注射液溫度電纜 穿刺(chunc)股動(dòng)脈連接PiCCO

10、機(jī)器或插件第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO plus 連接(linji)示意圖中心(zhngxn)靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭(tn tu)容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜 壓力電纜第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)HRBPCIEVLWICVPGEDVISVRI組織代謝LacBEScvO2U(

11、ml/h)血管活性藥物NEEDOBU9/5/2022治療(zhlio)：4. 準(zhǔn)備(zhnbi)行CVVH1. 嘗試擴(kuò)容(ku rn)-膠體約200ml2. 調(diào)整血管活性藥1h148123/802.321617650300017-13.763%00.51.10PUMCH_ICU3. 給予激素-氫化可的松100mg第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1h血流動(dòng)力學(xué)HR148BP123/80CI2.32EVLWI16CVP17GEDVI650SVRI3000組織代謝Lac17BE-13.7ScvO263%U(ml/h)0血管活性藥物NE0.5E1.1DOBU09/5/2022利尿(l

12、 nio)強(qiáng)心3h14098/562.382021830180018-1865%001.03PUMCH_ICU第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1h3h血流動(dòng)力學(xué)HR148140BP123/8098/56CI2.322.38EVLWI1620CVP1721GEDVI650830SVRI30001800組織代謝Lac1718BE-13.7-18ScvO263%65%U(ml/h)00血管活性藥物NE0.50E1.11.0DOBU039/5/20225h148117/712.711313620220015-271%4000.88PUMCH_ICU第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者

13、的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)41歲，男性 栓下肢間隙(jin x)綜合征T 39HR 102/min;BP 65/50 mmHg入院第一天15 L 液體復(fù)蘇Saugel et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:38第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)不等于(dngy)各種導(dǎo)管與設(shè)備血流動(dòng)力學(xué)無(wú)處不在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是連續(xù)的過(guò)程監(jiān)測(cè)的方法不等于血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)需要(xyo)對(duì)有導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的理解第二十

14、四頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入ICU前男，56歲，2010-4-8以急性白血病入院4-12日開(kāi)始化療4-13至19 WBC 2.04-0.19X109 /L NEUT 0.77-0.00109 /L PLT 3-25 X109 /L 4-20日 4：20 寒戰(zhàn)，T39 BP60/30mmHg 10：51寒戰(zhàn)、發(fā)熱、一過(guò)性意識(shí)喪失 頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血病灶 留置(li zh)右股靜脈導(dǎo)管 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 DOPA、NE泵入 美羅培南+萬(wàn)古霉素第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入室(r sh)情況4-20 19：00呼吸困難, 氣管插管，轉(zhuǎn)入(zhun r)ICU

15、全身廣泛皮疹及出血點(diǎn)，口鼻及股靜脈穿刺點(diǎn)滲血血壓103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)WBC0.37X109 /L，中性比為0，Hgb:4.5g/L, PLT 8X109 /L血?dú)釶H7.34 PCO2 23mmHg,PO2 106mmHg, Lac 7.6mmol/L 感染性休克合并低血容量性休克第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)兩種休克(xik)的復(fù)蘇無(wú)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PLT 8X109 /L，APTT延長(zhǎng)3倍左右，補(bǔ)充PLT和血漿效果欠佳鎖骨下、頸靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大放置PiCCO導(dǎo)管(dogun)風(fēng)險(xiǎn)大血壓、心率、尿量、乳酸、心肌酶第二十七頁(yè)，

16、共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改善(gishn)至4月22日6:00RBC12U,血漿(xujing)1200ml,血小板2U凝血酶原復(fù)合物1200U纖維蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac 2.0mmol/L第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新近(xnjn)的研究CFI等參數(shù)臨床意義的驗(yàn)證被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等判斷容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的方法的監(jiān)測(cè)(jin c)監(jiān)測(cè)大循環(huán)與微循環(huán)的關(guān)系A(chǔ)KI、ARDS等臟器功能不全的防治中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與調(diào)整PiCCO與PAC及新研發(fā)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段的對(duì)比第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥

17、患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CFI的臨床意義第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009; 37:29132918第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009; 37:29132918第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CFI的臨床意義第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)passive leg raising (PLR) and volume expansionTo find the relationship between ma

18、crocirculation and microcirculationPatients severe sepsis or septic shock25 mechanically ventilated eligible for VE in the first 24 h of their admissionPottecher.J, Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion

19、in severe sepsis and septic shock patients. Intensive Care Med第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ConclusionIn preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay, both PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.At the level of VE use

20、d in the study, changes in microcirculation were not explained by changes in rheologic factors or changes in MAP.Different mechanisms were implicated in the regulation of microvascular perfusion and in the changes in CO.第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Assessment of RBF responsiveness to fluid or vasopress

21、or challengesDeruddre S. Renal arterial resistance in septic shock. Intensive Care Med 2007; 33:15571562.第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Effects of increasing MAP with NE on the renal RIUniversity teaching hospital11 patients with septic shock MAP at successively 65, 75, and 85 mmHg (NE titrated)Hemodynam

22、ic parameters and renal function variables Doppler ultrasonography to assess the renal resistive indexDeruddre S. Renal arterial resistance in septic shock. Intensive Care Med 2007; 33:15571562.第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)RESULTSDeruddre S. Renal arterial resistance in septic shock. Intensive Care Med

23、 2007; 33:15571562.第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Mullens, W. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596Relative Contributions of CVP and CI to GFR at Time of PAC Removal第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Mullens, W. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596ROC Curves for CVP and CI o