急性冠脈綜合癥-tr課件

1、XXXX醫(yī)科大學(xué)第X附屬(fsh)醫(yī)院急診科 XXX急性(jxng)冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）第一頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成(xngchng)為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。包括：一、ACS的概念(ginin)ST段抬高(ti o)的急性心梗（STEMI）3不穩(wěn)定心絞痛 （UP） ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）12第二頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr急性(jxng)冠脈綜合征（ACS）CK- MB或肌鈣蛋白升高(shn o)STEMI肌鈣蛋白升高(shn o)NSTEMI

2、或者不升高UA第三頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr二、ACS病理(bngl)生理心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制冠狀動脈粥樣斑塊進(jìn)展(jnzhn)斑塊破裂冠狀動脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少第四頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團(tuán)塊及斑塊破裂碎片堵塞遠(yuǎn)端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死(hui s)并釋放心梗標(biāo)志物 STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管ACS病理(bngl)生理共同的病理生理(shngl)基礎(chǔ)：多種因素作用使“穩(wěn)定斑塊”向“不穩(wěn)定斑塊”轉(zhuǎn)變，冠狀動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，

3、繼發(fā)血栓， 對冠狀動脈產(chǎn)生不同程度的影響。第五頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部未阻塞(zs)的管腔血栓(xushun)團(tuán)塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓(xushun)形成引起第六頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr危險(wixin)因素動脈粥樣硬化血栓(xushun)形成動脈(dngmi)粥樣硬化全球每3例死亡事件中就有1例死于動脈粥樣硬化血栓形成心肌梗死心絞痛 穩(wěn)定 不穩(wěn)定外周動脈疾病: 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死.缺血性卒中.短暫性腦缺血發(fā)作第七頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr 急

4、性冠脈綜合征早期(zoq)的死亡風(fēng)險最高第八頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr三、ACS 診斷(zhndun) 根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標(biāo)志物診斷患者是否ACS、有無心肌壞死(hui s)或死亡的危險性第九頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trACS病史(bn sh)病史中有無冠心病危險因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS 30%以上的AMI患者未被臨床診斷 部分(b fen)患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型 第十頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr危險(wixin)因素年齡 4

5、0歲男性(nnxng)絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙高膽固醇肥胖久坐的生活(shnghu)方式糖尿病高血壓危險因素用于無癥狀冠心病診斷價值有限急診部利用危險因素預(yù)測MI或ACS價值有限男性，糖尿病和家族史對ACS預(yù)測價值有限女性，急診胸痛患者危險因素沒有預(yù)測價值第十一頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr臨床(ln chun)特點缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、 有無(yu w)放射詢問相關(guān)癥狀: 有無惡心、嘔吐、出汗 呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞反復(fù)的胸痛不常見ACS患者容易疲勞(plo)通常AMI有持續(xù)、嚴(yán)重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀第十二頁，共五十二頁。急性冠

6、脈綜合癥-tr體格檢查體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢S1 和 S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3 心音在15-20% AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4 心音見于長期高血壓或心功能失常者新出現(xiàn)的收縮期雜音提示乳頭肌功能不全 室間隔缺損心動過緩常見于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見心動過緩或傳導(dǎo)阻滯血壓(xuy)明顯波動提示病情危重第十三頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr心電圖12 導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12 導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG 診斷(zhndun)AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段

7、抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置1-5% AMI患者ECG可完全正常ST段抬高(ti o)提示急性透壁損傷ST 段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞第十四頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr心肌(xnj)酶系列檢測心肌酶比開始一次檢測更敏感、準(zhǔn)確(zhnqu)血清標(biāo)志物對UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高第十五頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trCK-MB 用于ACS診斷12-24 hours高峰, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷 AMI24-48h CK-MB再次(zi c)升

8、高診斷再梗塞穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)(xnhun)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動(yndng)慢性乙醇中毒影響CK-MB升高的因素第十六頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr肌鈣蛋白三種亞型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C）Trop I 只特異心肌表達(dá)(biod)，不在骨骼肌表達(dá)(biod)發(fā)病后12h達(dá)高峰持續(xù)710天恢復(fù)正常，此階段不用來檢測再梗塞血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰第十七頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥

9、-tr肌紅蛋白發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達(dá)到(d do)高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達(dá)第十八頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr第十九頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死(hui s)程度成正比 French J and White H Heart 2010; 190(1): 104106. 第二十頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr ACS臨床(ln chun)分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cT

10、nT（cTn I ） 0.1ug/L 20pg/ml時，無ST段抬高的ACS診斷準(zhǔn)確率90第二十八頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trAMI機械(jxi)并發(fā)癥室間隔破裂 臨床上比室壁破裂常見(chn jin) 胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期 雜音，震顫 前壁心梗和三支血管病變多見乳頭肌斷裂 1% AMI 患者發(fā)生乳頭肌斷裂 常是下壁心梗 多發(fā)生在 AMI 35天 發(fā)生在小中等大小的心梗 單支供血的后葉乳頭肌多見 表現(xiàn)(bioxin)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收縮期雜音第二十九頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr心包炎發(fā)生在 10-20% AMI后的患者多是透壁心梗AMI

11、后 2-4 天心包(xnbo)摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收第三十頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr心梗后綜合征Dressler SyndromeAMI后的癥狀發(fā)生在AMI2-10周后患者有胸痛(xin tn)、發(fā)熱和胸膜心包炎右室心梗約 30%下壁心梗累計(li j)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥第三十一頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr其他(qt)并發(fā)癥 左室血栓形成(xngchng) 動脈栓塞形成 靜脈血栓 肺栓塞 梗塞后心絞痛 梗塞擴(kuò)大第三十二頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trSTEMI的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、

12、缺血性胸痛(xin tn)的臨床病史2、心電圖ST-T的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變第三十三頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trUA的診斷(zhndun)相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重(jizhng)近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）第三十四頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trNSTEMI的診斷(zhndun)典型缺血性胸痛60min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死(hui s)的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍）UA和N

13、QMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別第三十五頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trACS危險(wixin)分層1.低危病人：以前無心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動消失；未用過或很少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小于40歲的年輕病人。2.中危病人：新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；靜息(jn x)狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；心電圖無ST段改變；無心肌酶的改變。3.高危病人：靜息性、持續(xù)超過分鐘的心絞痛；心梗后出現(xiàn)的心絞痛；以前應(yīng)用過積極的抗缺血治療；高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；血液動力學(xué)不穩(wěn)定。第三十六頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-

14、tr四、ACS治療(zhlio)ST抬高心肌梗死 早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全(wnqun)閉塞）ST段不抬高心梗 不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）早期分型盡早(jn zo)分類合理治療第三十七頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路(tngl)；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但

15、不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；（一）、STEMI治療(zhlio)第三十八頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trSTEMI治療(zhlio)STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要目前要求進(jìn)門(jn mn)開始溶栓時間30 min；進(jìn)門球囊擴(kuò)張時間90 min第三十九頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr下列情況適合溶栓治療(zhlio)：(1)發(fā)病3h內(nèi)(2)醫(yī)院沒有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運作急診介入治療會延誤時間(3)患者沒有溶栓禁忌證STEMI治療(zhlio)下列情況適

16、合介入治療：(1)醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院球囊擴(kuò)張時間90 min)(2)病危患者(hunzh)(如心源性休克，Killip分級3)(3)有溶栓禁忌證(如出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險很高)(4)發(fā)病3h以上第四十頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-trSTEMI時除了再灌注治療外，抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷)，適當(dāng)?shù)目鼓委?肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。 受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物已證明(zhngmng)可以降低STEMI的死亡率STEMI治療(zhlio)第四十一頁，共五十二頁。急性冠脈綜合癥-tr（二）、NSTEMI/UA治療(zhlio)NSTEMI/UA時應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布(pb)進(jìn)而形成紅色血栓1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療 4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！第四