肺孢子菌肺炎新課件

1、AIDS合并(hbng)肺孢子菌肺炎的診治 附病例報告一例 第一頁，共五十一頁?？人?k su)伴發(fā)熱一月.患者于入院前一月不明原因出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性干咳，無咳痰、伴發(fā)熱，體溫最高：39.5，伴畏寒、無寒戰(zhàn)，就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予抗炎治療十天（具體藥物不詳），體溫未見明顯下降，且患者逐漸出現(xiàn)氣短，此后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉、烏司他丁”靜點(diǎn)三天，上述癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，呼吸困難進(jìn)一步加重，就診于我院，急診以“重癥肺炎”收入呼吸科。因病情極重轉(zhuǎn)入我科。郭x,女性, 33歲。2018年4月5日 08:55由急診收治入院(r yun)。艾滋病2年，吸毒史，否認(rèn)其他疾病史。一般(ybn

2、)情況主訴及現(xiàn)病史病史簡介第二頁，共五十一頁。 體格檢查 查體體溫：37.7，血壓：121/86mmHg，血氧：32%， 心率：141次/分，呼吸：40次/分 患者一般狀態(tài)差，意識朦朧，球結(jié)膜水腫，瞳孔左比右為3.0:3.0mm，光反射存在，鼻翼煽動，顏面及口唇發(fā)紺；雙側(cè)胸廓對稱，呼吸極度困難，三凹征陽性(yngxng)，雙肺未聞及干濕啰音，心音低鈍，心律齊；腹軟，未及肌緊張；四肢末梢發(fā)紺，雙下肢生理反射存在，病理征未引出。第三頁，共五十一頁。CT第四頁，共五十一頁。輔助(fzh)檢查第五頁，共五十一頁。輔助(fzh)檢查PaO230.9mmHg第六頁，共五十一頁。乳酸(r sun)脫氫酶第七

3、頁，共五十一頁。第八頁，共五十一頁。病例(bngl)特點(diǎn)發(fā)熱(f r)，干咳，無痰，極度呼吸困難青年女性, 免疫缺陷(quxin)，普通抗生素?zé)o效CD4+下降，乳酸脫氫酶升高明顯，嚴(yán)重低氧血癥雙肺磨玻璃影，網(wǎng)格影癥狀重，體征輕雙肺聽診無異常第九頁，共五十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)艾滋病診療指南第三版（2015版）中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組 亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改

4、變，13%18%的患者同時合并細(xì)菌或分枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，嚴(yán)重病例動脈血氧分壓（PaO2)明顯降低，常在60mmHg以下血乳酸脫氫酶常500mg/dL確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡(fipo)灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體第十頁，共五十一頁。臨床診斷：肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，見于嚴(yán)重免疫缺陷(quxin)患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結(jié)締組織疾病也是高危人群歷史回顧1909

5、年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認(rèn)為是克氏錐蟲的一種。1912年，Carinii發(fā)現(xiàn)為新的病原體，改稱為卡式肺孢子蟲。第十一頁，共五十一頁。歷史(lsh)回顧1909-1988年，按其形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)、生物學(xué)某些特性及對抗菌藥的敏感性等將其歸屬于一種致病力較弱的孢子蟲綱原蟲。1988發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜富含-1.3-葡聚糖、幾丁質(zhì)等真菌中存在(cnzi)的特異物質(zhì)，其某些超微結(jié)構(gòu)與真菌也相似，特別是基因序列、基因表達(dá)產(chǎn)物等分析結(jié)果提示該蟲更接近于真菌。但與典型的真菌還有不同。2002年， 感染不同哺乳動物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystis

6、 jiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）第十二頁，共五十一頁。發(fā)病率美國在HIV之前，罕見感染HIV人群：在HIV早期，75%病人(bngrn)在其一生中發(fā)展成PCP，在預(yù)防性使用藥物以來，發(fā)病率降到10-20%在其他的免疫缺陷宿主：在預(yù)防性治療以前，發(fā)病率10-20%，預(yù)防性治療以后0-10%第十三頁，共五十一頁。全球(qunqi)成全球流行，發(fā)展中國家，PCP的流行低得多，但病例數(shù)越來越多在非洲，PCP僅見于9%的新診斷的AIDS患者隨著CD4的下降，感染機(jī)會越大，在未接受(jishu)預(yù)防治療的情況下，發(fā)生過PCP感染的患者，6個月內(nèi)再發(fā)的幾率

7、為31%第十四頁，共五十一頁。死亡率感染HIV患者，10-20%死亡率其他的免疫(miny)缺陷患者，死亡率40%患者臨床病情惡化或在疾病的早期5-10天沒有接受治療，死亡率75-100%第十五頁，共五十一頁。 當(dāng)前(dngqin)問題在西半球，由于常規(guī)使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)，HIV的患病率已經(jīng)下降，但是(dnsh)全世界還有許多病人尚不能得到HAART的藥物。這類病人中可能出現(xiàn)肺孢子蟲感染人數(shù)的增多，引起人們擔(dān)憂：即對治療肺孢子蟲肺炎的最常用藥物甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥的問題，盡管這種情況遲早會發(fā)生。第十六頁，共五十一頁。生活史肺孢子菌為單細(xì)胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、

8、孢子囊三個階段。包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺內(nèi)，孢子從孢子囊釋放出，形成(xngchng)滋養(yǎng)小體，小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進(jìn)行繁殖。第十七頁，共五十一頁。 臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進(jìn)行性加重許多發(fā)病時間可達(dá)一月之久咳嗽、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度(chngd)與體征不一致為PCP的典型臨床征象第十八頁，共五十一頁。 臨床表現(xiàn)干咳(n k)59-91%發(fā)熱79-100%呼吸困難2

9、9-95%胸痛14-23%咳痰23-30%第十九頁，共五十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血象：白細(xì)胞計數(shù)多在正常范圍或稍增高，之間。對長期應(yīng)用免疫抑制劑治療(zhlio)者，白細(xì)胞計數(shù)常較低。白細(xì)胞分類可正?；蚝俗笠疲人峒?xì)胞計數(shù)輕度增加 LDH 經(jīng)常高于220 敏感性78-100%，特異性74%CD4低于兩百血?dú)夥治鍪狙嫡；蛏?，動脈氧分壓降低，二氧化碳分壓也降低 肺泡動脈氧分壓差增大，可有呼吸性堿中毒，晚期出現(xiàn)呼吸性酸中毒。第二十頁，共五十一頁。痰液檢查(jinch)痰液：通過對患者的痰液直接(zhji)檢查是方便、安全而且無損傷,易于被病人接受的檢查方法。但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳

10、，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標(biāo)本，對于那些衰弱無力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽性率，檢出率僅為5%6%第二十一頁，共五十一頁。導(dǎo)痰可用Bigby法,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉)氣霧劑來誘發(fā)刺激病人咳嗽來獲得痰液,再將標(biāo)本用2%的N乙酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解(rngji)劑)處理0.51小時后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片染色鏡檢研究顯示此誘導(dǎo)排痰法陽性率也僅為10%15%。第二十二頁，共五十一頁。纖維(xinwi)支氣管鏡檢查此項(xiàng)檢查主要包括支氣管刷檢支氣管沖冼經(jīng)支氣管肺活檢支氣管肺泡灌洗液(BAL) 纖維支氣管鏡等項(xiàng)檢查診斷PCP具有

11、(jyu)較高的準(zhǔn)確性，且可重復(fù)進(jìn)行。陽性率可達(dá)75%第二十三頁，共五十一頁。活檢(hu jin)經(jīng)皮膚肺穿刺活檢：可在電視透視或CT監(jiān)視下，選擇(xunz)病變明顯部位進(jìn)行，包括針刺活檢組織技術(shù)和針吸引術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是獲取標(biāo)本的陽性較高,缺點(diǎn)是對病人均有一定的創(chuàng)傷性。陽性率60%開胸肺組織活檢: 開胸肺活檢術(shù)能在直視下觀察肺組織的外觀，能選取病變明顯部位，因而是診斷率最高的一種。陽性率95%第二十四頁，共五十一頁。染色(rns)方法實(shí)驗(yàn)室尚不能對PC 進(jìn)行培養(yǎng),主要通過涂片染色鏡檢。PC 主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細(xì)胞,進(jìn)入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。六胺銀染色

12、法:主要用組織切片，痰液或BAL涂片。為檢查包囊的最好方法, 包囊壁染成棕色或褐色,圓形或橢圓形；姬姆薩染色(Giemsa stain) ：主要用于BAL涂片、肺組織印片和呼吸道分泌物；甲苯胺藍(lán)染色,包囊壁染成紫紅色,圓形或橢圓形,囊內(nèi)小體不著色。包囊周圍(zhuwi)背景為淡藍(lán)色,易于區(qū)分,操作簡便、快速；免疫熒光法(immunofluorescent):免疫熒光法可提高檢測痰液的敏感性,但對于BALF無優(yōu)勢第二十五頁，共五十一頁?？贵w(kngt)檢測抗體檢測: 常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)間接熒光抗體試驗(yàn)和免疫印跡實(shí)驗(yàn)(West blot,WB)檢測血清特異性抗體,陽性率多為50%-90%

13、?？蓪C或其粗提物作為抗原,采用多種免疫學(xué)方法檢測痰液、肺組織(zzh)或血清中的抗體由于PCP多見于免疫缺陷者,其產(chǎn)生抗體能力較低，而在健康人群中用免疫熒光法檢測,陽性者占90%,抗體的檢測對肺孢子菌肺炎的早期診斷無應(yīng)用價值,檢測抗體只能作為輔助診斷或流行病學(xué)調(diào)查乳酸脫氫酶(LDH)對排除PCP有一定價值第二十六頁，共五十一頁。目前檢測肺孢子菌的方法可分為單一(dny)和巢式。對于痰液、肺組織活檢標(biāo)本以及血清全血標(biāo)本均可用法檢測。的敏感性高于鏡檢但特異性相對較低第二十七頁，共五十一頁。胸片胸片檢查對PCP的診斷價值不大胸片檢查特異性不大，早期約1/3病人正常(zhngchng)可見雙肺從肺

14、門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影，一般不累及肺尖、肺底和肺外帶不太常見的表現(xiàn)有：孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)；在接受霧化吸入噴他脒治療的病人中，肺上葉浸潤、肺大泡和氣胸第二十八頁，共五十一頁。肺部CT典型(dinxng)表現(xiàn)雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和/或磨玻璃影，病變多以肺為門為中心，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。分布特征：其病變沿小葉中心分布。發(fā)展特征：病變多以肺門發(fā)中心，逐漸向外帶(widi)擴(kuò)散，由下肺逐漸向上肺漫延，最后成為彌漫性病變 此兩種變化特征可作為確診的重要依據(jù)第二十九頁，共五十一頁。病情(bngqng)進(jìn)展時的改變出現(xiàn)鋪路石或馬賽克樣改

15、變：肺泡間隔增厚和小葉間隔增厚非HIV患者實(shí)變更(bingng)常見第三十頁，共五十一頁。應(yīng)用(yngyng)藥物時的改變肺囊腫(nngzhng)：不同大小，形態(tài)不一，1/3肺囊腫增加氣胸的風(fēng)險治療好轉(zhuǎn)，囊腫消失非AIDS患者囊腫少見第三十一頁，共五十一頁。其他(qt)肉芽腫性炎5%通常是AIDS早期表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或腫塊樣改變，或多發(fā)結(jié)節(jié)樹芽征少見(sho jin)，合并細(xì)菌感染病情恢復(fù)期可殘留間質(zhì)纖維化表現(xiàn)第三十二頁，共五十一頁。病原(bngyun)治療：首選復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP)，口服TMP1520mgkg/d，SMZ75100mgkg/d，分34次用，療程21d，必要時可延長療程對

16、于高度懷疑而未明確者也是首選的試驗(yàn)性治療的藥物它通過干擾葉酸的代謝對肺孢子菌起到殺滅的作用，也有人認(rèn)為它僅能抑制滋養(yǎng)體增殖而無殺蟲作用主要的不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、肝酶譜異常及腎功能損害等。最嚴(yán)重的致死性不良反應(yīng)為綜合征和中毒性(d xn)皮膚壞死。不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥后天。對于艾滋病病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他人群，可達(dá)第三十三頁，共五十一頁。戊烷脒（噴他脒，pentamidine）最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機(jī)制尚不清楚, 常常(chngchng)作為二線治療方案。常見的不良反應(yīng)包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達(dá)8

17、0%。臨床療效與SMZ相近,但由于潛在毒性大,不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要用于因SMZ不良反應(yīng)或治療無效的患者。第三十四頁，共五十一頁。我們(w men)的病例一般治療，呼吸(hx)機(jī)輔助呼吸(hx)，營養(yǎng)支持復(fù)方新諾明3片每日四次。含SMZ04g、TMP008g甲強(qiáng)龍韋瑞德，拉米夫定第三十五頁，共五十一頁。 第三十六頁，共五十一頁。4月15日第三十七頁，共五十一頁。第三十八頁，共五十一頁?？ú捶覂?復(fù)方(ffng)新諾明加量為棘白菌素類抗真菌藥物。抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成導(dǎo)致細(xì)胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細(xì)胞溶解,為抗PC的機(jī)制。目前已有人應(yīng)用(yngyng)卡泊芬凈治療嬰兒型PCP、

18、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了較好的療效第三十九頁，共五十一頁?？ú捶覂舻谒氖摚参迨豁?。4月26日隨著治療的進(jìn)展，病情好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)指標(biāo)下調(diào)凌晨(ln chn)突發(fā)呼吸困難，低氧血癥氣胸，胸腔閉式引流術(shù)氧合好轉(zhuǎn)第四十一頁，共五十一頁。4月26日第四十二頁，共五十一頁。4月30日呼吸狀態(tài)(zhungti)明顯好轉(zhuǎn)，氧合改善通過SBT試驗(yàn)，順利脫機(jī)第四十三頁，共五十一頁。5月2日第四十四頁，共五十一頁。體溫(twn)單第四十五頁，共五十一頁。5月2日拔出氣切套管(to un)轉(zhuǎn)入普通病房第四十六頁，共五十一頁。第四十七頁，共五十一頁。5月7日第四十八頁，共五十一頁?？偨Y(jié)(zngji)AIDS常常合并肺孢子菌肺炎，CD4+低于200是高危因素，乳酸脫氫酶有一定的診斷意義三聯(lián)征，干咳、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難CT顯示雙肺磨玻璃影，先下后上，先內(nèi)后外缺乏確診證據(jù)，臨床診斷較為重要，早期治療，避免延誤治療時機(jī)病原治療首選磺胺，卡泊芬凈對人體副作用小，可以聯(lián)合應(yīng)用(y