肺孢子菌肺炎新課件

1、AIDS合并(hbng)肺孢子菌肺炎的診治 附病例報(bào)告一例 第一頁(yè)，共五十一頁(yè)?？人?k su)伴發(fā)熱一月.患者于入院前一月不明原因出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性干咳，無(wú)咳痰、伴發(fā)熱，體溫最高：39.5，伴畏寒、無(wú)寒戰(zhàn)，就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予抗炎治療十天（具體藥物不詳），體溫未見(jiàn)明顯下降，且患者逐漸出現(xiàn)氣短，此后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉、烏司他丁”靜點(diǎn)三天，上述癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，呼吸困難進(jìn)一步加重，就診于我院，急診以“重癥肺炎”收入呼吸科。因病情極重轉(zhuǎn)入我科。郭x,女性, 33歲。2018年4月5日 08:55由急診收治入院(r yun)。艾滋病2年，吸毒史，否認(rèn)其他疾病史。一般(ybn

2、)情況主訴及現(xiàn)病史病史簡(jiǎn)介第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 體格檢查 查體體溫：37.7，血壓：121/86mmHg，血氧：32%， 心率：141次/分，呼吸：40次/分 患者一般狀態(tài)差，意識(shí)朦朧，球結(jié)膜水腫，瞳孔左比右為3.0:3.0mm，光反射存在，鼻翼煽動(dòng)，顏面及口唇發(fā)紺；雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸極度困難，三凹征陽(yáng)性(yngxng)，雙肺未聞及干濕啰音，心音低鈍，心律齊；腹軟，未及肌緊張；四肢末梢發(fā)紺，雙下肢生理反射存在，病理征未引出。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。CT第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。輔助(fzh)檢查第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。輔助(fzh)檢查PaO230.9mmHg第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。乳酸(r sun)脫氫酶第七

3、頁(yè)，共五十一頁(yè)。第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。病例(bngl)特點(diǎn)發(fā)熱(f r)，干咳，無(wú)痰，極度呼吸困難青年女性, 免疫缺陷(quxin)，普通抗生素?zé)o效CD4+下降，乳酸脫氫酶升高明顯，嚴(yán)重低氧血癥雙肺磨玻璃影，網(wǎng)格影癥狀重，體征輕雙肺聽(tīng)診無(wú)異常第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)艾滋病診療指南第三版（2015版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組 亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例胸部X線檢查可見(jiàn)雙肺從肺門(mén)開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改

4、變，13%18%的患者同時(shí)合并細(xì)菌或分枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)明顯降低，常在60mmHg以下血乳酸脫氫酶常500mg/dL確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡(fipo)灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床診斷：肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，見(jiàn)于嚴(yán)重免疫缺陷(quxin)患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結(jié)締組織疾病也是高危人群歷史回顧1909

5、年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認(rèn)為是克氏錐蟲(chóng)的一種。1912年，Carinii發(fā)現(xiàn)為新的病原體，改稱為卡式肺孢子蟲(chóng)。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。歷史(lsh)回顧1909-1988年，按其形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)、生物學(xué)某些特性及對(duì)抗菌藥的敏感性等將其歸屬于一種致病力較弱的孢子蟲(chóng)綱原蟲(chóng)。1988發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜富含-1.3-葡聚糖、幾丁質(zhì)等真菌中存在(cnzi)的特異物質(zhì)，其某些超微結(jié)構(gòu)與真菌也相似，特別是基因序列、基因表達(dá)產(chǎn)物等分析結(jié)果提示該蟲(chóng)更接近于真菌。但與典型的真菌還有不同。2002年， 感染不同哺乳動(dòng)物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystis

6、 jiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。發(fā)病率美國(guó)在HIV之前，罕見(jiàn)感染HIV人群：在HIV早期，75%病人(bngrn)在其一生中發(fā)展成PCP，在預(yù)防性使用藥物以來(lái)，發(fā)病率降到10-20%在其他的免疫缺陷宿主：在預(yù)防性治療以前，發(fā)病率10-20%，預(yù)防性治療以后0-10%第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。全球(qunqi)成全球流行，發(fā)展中國(guó)家，PCP的流行低得多，但病例數(shù)越來(lái)越多在非洲，PCP僅見(jiàn)于9%的新診斷的AIDS患者隨著CD4的下降，感染機(jī)會(huì)越大，在未接受(jishu)預(yù)防治療的情況下，發(fā)生過(guò)PCP感染的患者，6個(gè)月內(nèi)再發(fā)的幾率

7、為31%第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。死亡率感染HIV患者，10-20%死亡率其他的免疫(miny)缺陷患者，死亡率40%患者臨床病情惡化或在疾病的早期5-10天沒(méi)有接受治療，死亡率75-100%第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 當(dāng)前(dngqin)問(wèn)題在西半球，由于常規(guī)使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)，HIV的患病率已經(jīng)下降，但是(dnsh)全世界還有許多病人尚不能得到HAART的藥物。這類病人中可能出現(xiàn)肺孢子蟲(chóng)感染人數(shù)的增多，引起人們擔(dān)憂：即對(duì)治療肺孢子蟲(chóng)肺炎的最常用藥物甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥的問(wèn)題，盡管這種情況遲早會(huì)發(fā)生。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。生活史肺孢子菌為單細(xì)胞型，發(fā)育過(guò)程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、

8、孢子囊三個(gè)階段。包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺內(nèi)，孢子從孢子囊釋放出，形成(xngchng)滋養(yǎng)小體，小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進(jìn)行繁殖。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進(jìn)行性加重許多發(fā)病時(shí)間可達(dá)一月之久咳嗽、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀體征：肺部陽(yáng)性體征缺少或聞及少許散在濕羅音癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度(chngd)與體征不一致為PCP的典型臨床征象第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。 臨床表現(xiàn)干咳(n k)59-91%發(fā)熱79-100%呼吸困難2

9、9-95%胸痛14-23%咳痰23-30%第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍或稍增高，之間。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療(zhlio)者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常較低。白細(xì)胞分類可正?；蚝俗笠?，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增加 LDH 經(jīng)常高于220 敏感性78-100%，特異性74%CD4低于兩百血?dú)夥治鍪狙嫡；蛏撸瑒?dòng)脈氧分壓降低，二氧化碳分壓也降低 肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大，可有呼吸性堿中毒，晚期出現(xiàn)呼吸性酸中毒。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。痰液檢查(jinch)痰液：通過(guò)對(duì)患者的痰液直接(zhji)檢查是方便、安全而且無(wú)損傷,易于被病人接受的檢查方法。但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳

10、，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標(biāo)本，對(duì)于那些衰弱無(wú)力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽(yáng)性率，檢出率僅為5%6%第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。導(dǎo)痰可用Bigby法,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉)氣霧劑來(lái)誘發(fā)刺激病人咳嗽來(lái)獲得痰液,再將標(biāo)本用2%的N乙酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解(rngji)劑)處理0.51小時(shí)后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片染色鏡檢研究顯示此誘導(dǎo)排痰法陽(yáng)性率也僅為10%15%。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。纖維(xinwi)支氣管鏡檢查此項(xiàng)檢查主要包括支氣管刷檢支氣管沖冼經(jīng)支氣管肺活檢支氣管肺泡灌洗液(BAL) 纖維支氣管鏡等項(xiàng)檢查診斷PCP具有

11、(jyu)較高的準(zhǔn)確性，且可重復(fù)進(jìn)行。陽(yáng)性率可達(dá)75%第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)?；顧z(hu jin)經(jīng)皮膚肺穿刺活檢：可在電視透視或CT監(jiān)視下，選擇(xunz)病變明顯部位進(jìn)行，包括針刺活檢組織技術(shù)和針吸引術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是獲取標(biāo)本的陽(yáng)性較高,缺點(diǎn)是對(duì)病人均有一定的創(chuàng)傷性。陽(yáng)性率60%開(kāi)胸肺組織活檢: 開(kāi)胸肺活檢術(shù)能在直視下觀察肺組織的外觀，能選取病變明顯部位，因而是診斷率最高的一種。陽(yáng)性率95%第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。染色(rns)方法實(shí)驗(yàn)室尚不能對(duì)PC 進(jìn)行培養(yǎng),主要通過(guò)涂片染色鏡檢。PC 主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細(xì)胞,進(jìn)入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。六胺銀染色

12、法:主要用組織切片，痰液或BAL涂片。為檢查包囊的最好方法, 包囊壁染成棕色或褐色,圓形或橢圓形；姬姆薩染色(Giemsa stain) ：主要用于BAL涂片、肺組織印片和呼吸道分泌物；甲苯胺藍(lán)染色,包囊壁染成紫紅色,圓形或橢圓形,囊內(nèi)小體不著色。包囊周?chē)?zhuwi)背景為淡藍(lán)色,易于區(qū)分,操作簡(jiǎn)便、快速；免疫熒光法(immunofluorescent):免疫熒光法可提高檢測(cè)痰液的敏感性,但對(duì)于BALF無(wú)優(yōu)勢(shì)第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)?？贵w(kngt)檢測(cè)抗體檢測(cè): 常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)間接熒光抗體試驗(yàn)和免疫印跡實(shí)驗(yàn)(West blot,WB)檢測(cè)血清特異性抗體,陽(yáng)性率多為50%-90%

13、。可將PC或其粗提物作為抗原,采用多種免疫學(xué)方法檢測(cè)痰液、肺組織(zzh)或血清中的抗體由于PCP多見(jiàn)于免疫缺陷者,其產(chǎn)生抗體能力較低，而在健康人群中用免疫熒光法檢測(cè),陽(yáng)性者占90%,抗體的檢測(cè)對(duì)肺孢子菌肺炎的早期診斷無(wú)應(yīng)用價(jià)值,檢測(cè)抗體只能作為輔助診斷或流行病學(xué)調(diào)查乳酸脫氫酶(LDH)對(duì)排除PCP有一定價(jià)值第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。目前檢測(cè)肺孢子菌的方法可分為單一(dny)和巢式。對(duì)于痰液、肺組織活檢標(biāo)本以及血清全血標(biāo)本均可用法檢測(cè)。的敏感性高于鏡檢但特異性相對(duì)較低第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。胸片胸片檢查對(duì)PCP的診斷價(jià)值不大胸片檢查特異性不大，早期約1/3病人正常(zhngchng)可見(jiàn)雙肺從肺

14、門(mén)開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影，一般不累及肺尖、肺底和肺外帶不太常見(jiàn)的表現(xiàn)有：孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)；在接受霧化吸入噴他脒治療的病人中，肺上葉浸潤(rùn)、肺大泡和氣胸第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。肺部CT典型(dinxng)表現(xiàn)雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和/或磨玻璃影，病變多以肺為門(mén)為中心，在多數(shù)時(shí)候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。分布特征：其病變沿小葉中心分布。發(fā)展特征：病變多以肺門(mén)發(fā)中心，逐漸向外帶(widi)擴(kuò)散，由下肺逐漸向上肺漫延，最后成為彌漫性病變 此兩種變化特征可作為確診的重要依據(jù)第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。病情(bngqng)進(jìn)展時(shí)的改變出現(xiàn)鋪路石或馬賽克樣改

15、變：肺泡間隔增厚和小葉間隔增厚非HIV患者實(shí)變更(bingng)常見(jiàn)第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。應(yīng)用(yngyng)藥物時(shí)的改變肺囊腫(nngzhng)：不同大小，形態(tài)不一，1/3肺囊腫增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)治療好轉(zhuǎn)，囊腫消失非AIDS患者囊腫少見(jiàn)第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。其他(qt)肉芽腫性炎5%通常是AIDS早期表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或腫塊樣改變，或多發(fā)結(jié)節(jié)樹(shù)芽征少見(jiàn)(sho jin)，合并細(xì)菌感染病情恢復(fù)期可殘留間質(zhì)纖維化表現(xiàn)第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。病原(bngyun)治療：首選復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP)，口服TMP1520mgkg/d，SMZ75100mgkg/d，分34次用，療程21d，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程對(duì)

16、于高度懷疑而未明確者也是首選的試驗(yàn)性治療的藥物它通過(guò)干擾葉酸的代謝對(duì)肺孢子菌起到殺滅的作用，也有人認(rèn)為它僅能抑制滋養(yǎng)體增殖而無(wú)殺蟲(chóng)作用主要的不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、肝酶譜異常及腎功能損害等。最嚴(yán)重的致死性不良反應(yīng)為綜合征和中毒性(d xn)皮膚壞死。不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥后天。對(duì)于艾滋病病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他人群，可達(dá)第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。戊烷脒（噴他脒，pentamidine）最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機(jī)制尚不清楚, 常常(chngchng)作為二線治療方案。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達(dá)8

17、0%。臨床療效與SMZ相近,但由于潛在毒性大,不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要用于因SMZ不良反應(yīng)或治療無(wú)效的患者。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。我們(w men)的病例一般治療，呼吸(hx)機(jī)輔助呼吸(hx)，營(yíng)養(yǎng)支持復(fù)方新諾明3片每日四次。含SMZ04g、TMP008g甲強(qiáng)龍韋瑞德，拉米夫定第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。4月15日第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)?？ú捶覂?復(fù)方(ffng)新諾明加量為棘白菌素類抗真菌藥物。抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成導(dǎo)致細(xì)胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細(xì)胞溶解,為抗PC的機(jī)制。目前已有人應(yīng)用(yngyng)卡泊芬凈治療嬰兒型PCP、

18、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了較好的療效第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。卡泊芬凈第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。4月26日隨著治療的進(jìn)展，病情好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)指標(biāo)下調(diào)凌晨(ln chn)突發(fā)呼吸困難，低氧血癥氣胸，胸腔閉式引流術(shù)氧合好轉(zhuǎn)第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。4月26日第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。4月30日呼吸狀態(tài)(zhungti)明顯好轉(zhuǎn)，氧合改善通過(guò)SBT試驗(yàn)，順利脫機(jī)第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。5月2日第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。體溫(twn)單第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。5月2日拔出氣切套管(to un)轉(zhuǎn)入普通病房第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。5月7日第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)?？偨Y(jié)(zngji)AIDS常常合并肺孢子菌肺炎，CD4+低于200是高危因素，乳酸脫氫酶有一定的診斷意義三聯(lián)征，干咳、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難CT顯示雙肺磨玻璃影，先下后上，先內(nèi)后外缺乏確診證據(jù)，臨床診斷較為重要，早期治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)病原治療首選磺胺，卡泊芬凈對(duì)人體副作用小，可以聯(lián)合應(yīng)用(y