醫(yī)學(xué)課件：兒童牙外傷

1、兒 童 牙 外 傷牙外傷（Dental Trauma）：是指牙齒受急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體硬組織、牙髓組織和牙周支持組織的損傷。概 念牙齒外傷分類(lèi)Andreasen分類(lèi)法J.O. AndreasenPresident of the International Association of Dental Traumatology from 1989 to 20011970年提出牙外傷分類(lèi) 1、對(duì)牙齒硬組織和牙髓組織的損傷 Injuries to the hard dental tissues and the pulp2、對(duì)牙周組織的損傷 Injuries to the period

2、ontal tissues Andreasen分類(lèi)法（2007） 3、支持骨組織損傷 Injuries to the supporting bone4、牙齦和口腔黏膜損傷 Injuries to the gingival or oral mucosaAndreasen分類(lèi)法 （1）釉質(zhì)裂紋 enamel infraction（2）牙釉質(zhì)折斷 enamel fracture（3）釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷 enamel-dentin fractureAndreasen 分類(lèi)法對(duì)牙齒硬組織和牙髓組織的損傷 （4）冠折露髓（復(fù)雜冠折 ） complicated crown fractureAndreasen

3、分類(lèi)法對(duì)牙齒硬組織和牙髓組織的損傷對(duì)牙齒硬組織和牙髓組織的損傷（5）簡(jiǎn)單冠根折 uncomplicated crown-root fracture（6）復(fù)雜冠根折 complicated crown-root fracture（7）根折 root fractureAndreasen 分類(lèi)法 對(duì)牙周組織的損傷（1）牙齒震蕩 concussion（2）亞脫位 subluxation（3）半脫出 extrusive luxationAndreasen分類(lèi)法（4）側(cè)方移位 lateral luxation（5）挫入 intrusive luxation（6）全脫出 avulsion對(duì)牙周組織的損傷支持

4、骨組織損傷（1）牙槽窩粉碎性骨折 comminution of alveolar socket（2）牙槽窩壁折斷 fracture of alveolar socketAndreasen分類(lèi)法（3）牙槽突骨折 fracture of alveolar process（4）頜骨骨折 fractures of mandible or maxilla, jaw fractureAndreasen分類(lèi)法支持骨組織損傷牙齦或口腔黏膜損傷Injuries to the gingival or oral mucosa（1）牙齦或口腔黏膜撕裂 laceration of gingiva or oral muc

5、osa（2）牙齦或口腔黏膜挫傷 contusion of gingiva or oral mucosa（3）牙齦或口腔黏膜擦傷 abrasion of gingiva or oral mucosaAndreasen分類(lèi)法其他分類(lèi)李宏毅牙外傷分類(lèi) （20世紀(jì)70年代提出）李宏毅1915-2014李宏毅牙外傷分類(lèi)牙齒震蕩 Concussion牙齒折斷 Tooth Fracture牙齒移位 Tooth Displacent牙齒完全脫出 Tooth total extrusion 李宏毅牙外傷分類(lèi) 牙齒震蕩 Concussion (損害包括：牙體組織、牙髓組織、牙周組織)釉質(zhì)裂紋 牙震蕩 亞脫位牙髓損

6、傷：牙髓充血、出血、感覺(jué)喪失（近期） 鈣變、牙齒吸收、創(chuàng)傷性囊腫、根發(fā)育異常（近期） 牙齒折斷 Tooth Fracture李宏毅牙外傷分類(lèi)牙冠折斷牙釉質(zhì)折斷牙本質(zhì)折斷冠折露髓牙根折斷根頸1/3折斷根中1/3折斷根尖1/3折斷冠根折斷未露髓露髓李宏毅牙外傷分類(lèi) 牙齒移位 Tooth Displacent 牙齒挫入 Tooth intrusion 牙齒側(cè)向移位 Tooth lateral luxation 牙齒部分脫出 Tooth partial extrusion 牙齒完全脫出 Tooth total extrusionWHO牙齒及口腔疾病國(guó)際分類(lèi)法（WHO，1992 主要針對(duì)乳恒牙牙齒折斷）

7、牙齒折斷（fracture of tooth)釉質(zhì)折斷（fracture of enamel of tooth only chipping)冠折未露髓（fracture of crown of tooth without pulpal involvement冠折露髓（fracture of crown of tooth with pulp involvement根折（fracture of tooth of root)冠根折（fracture of crown with root of tooth)多發(fā)性牙齒折斷（multiple fractures of teeth)非特異性牙齒折斷（fra

8、cture of tooth, unspecified)牙外傷的發(fā)病及檢查發(fā)病年齡：79歲多發(fā)，占恒牙外傷的50%70%性別比率：男女牙 位：前牙 上頜中切牙上頜側(cè)切牙 下頜切牙及尖牙較少 磨牙及前磨牙外傷類(lèi)型：牙齒折斷常見(jiàn)，約占恒牙外傷40%60%恒牙外傷的發(fā)病發(fā)病年齡：1-2歲，約占50% 2-4歲發(fā)病率較高外傷類(lèi)型：牙齒移位約占80% 主要表現(xiàn)為挫入、脫出、唇舌 向移位及不完全脫出等。乳牙外傷的發(fā)病 問(wèn)診-病史的采集外傷是什么時(shí)候發(fā)生的？ When did injury occur外傷是在哪兒發(fā)生的？ Where did injury occur外傷是如何發(fā)生的？ How did inj

9、ury occur是否經(jīng)過(guò)初步處理？ Treatment elsewhere以前是否有過(guò)牙外傷史？ History of previous dental injury病因： 摔倒 高墜 交通事故 運(yùn)動(dòng) 其他意外臨床檢查-初診（1）牙齦和其他口腔軟組織（2）牙齒的完整性和顏色（3）牙齒位置（4）叩診和牙齒動(dòng)度檢查（5）牙髓活力測(cè)驗(yàn)（6）檢查咬合 特別是正中 時(shí) 是否存在咬合創(chuàng)傷（7）X線片檢查 根尖片和CBCT全身狀況初診X片觀察內(nèi)容根折？牙周間隙牙根發(fā)育程度鄰牙狀況陳舊性外傷外傷乳牙的繼承恒牙情況骨折？牙外傷診斷路徑完全脫出牙槽窩側(cè)方移位出現(xiàn)位移無(wú)位移無(wú)松動(dòng)未脫落叩診不適叩診（-）無(wú)折斷齦上齦

10、下松動(dòng)度小松動(dòng)挫入觸診時(shí)整體松動(dòng)單牙松動(dòng)有根折牙槽窩間隙動(dòng)松牙外傷診斷路徑損害有交叉，復(fù)合型外傷多外傷復(fù)查的時(shí)間年輕恒牙發(fā)育完成之后發(fā)育完成的牙齒不少于1年全脫出再植牙生存期內(nèi)一直復(fù)查時(shí)間間隔變化活躍期穩(wěn)定期外傷復(fù)查臨床檢查牙齒是否有變色修復(fù)體完整性和微滲漏叩診和牙齒動(dòng)度牙髓感覺(jué)測(cè)驗(yàn)咬合情況牙齦、牙周和口腔軟組織損傷的愈合情況X線片 復(fù)診X線片檢查根折根尖周病損牙根內(nèi)外吸收和髓腔鈣化牙根發(fā)育外傷乳牙繼承恒牙情況鄰牙恒牙外傷的危害折斷、松動(dòng)、移位、缺失影響咀嚼功能牙髓根尖炎癥影響牙根的正常發(fā)育牙齒缺損嚴(yán)重或缺失間隙喪失、錯(cuò) 畸形、修復(fù)困難兒童心理家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)牙外傷各論釉質(zhì)裂紋和冠折臨床分型

11、1、釉質(zhì)裂紋（enamel infraction）2、釉質(zhì)折斷（enamel fracture）3、釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷（ enamel-dentin fracture）4、冠折露髓（crown fracture with pulp exposure）病理學(xué)表現(xiàn)釉質(zhì)裂紋延釉柱方向牙本質(zhì)小管暴露 20,000-45,000個(gè)/mm2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：611天侵入0.03 0.36mm 84天達(dá)0.5mm牙髓組織暴露 表層壞死；下方毛細(xì)血管擴(kuò)張，WBC和間葉細(xì)胞增多； 如長(zhǎng)期暴露，有廣泛的肉芽組織增生 釉質(zhì)裂紋簡(jiǎn)單冠折簡(jiǎn)單冠折 治療原則 近期 封閉牙本質(zhì)斷面及裂紋 恢復(fù)牙齒外形 遠(yuǎn)期 定期觀察牙髓狀況 必要

12、時(shí)牙髓治療釉質(zhì)裂紋根發(fā)育未完成的牙復(fù)雜冠折-治療原則 近期 盡可能保存活髓 冠髓切斷術(shù)（pulpotomy） 部分冠髓切斷術(shù)（partial pulpotomy） 對(duì)于延遲治療的牙齒（牙髓根尖炎） 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) / 牙髓血管重建術(shù) 間隙管理 遠(yuǎn)期 定期觀察牙髓-根尖周狀況 根管治療 樁冠修復(fù)根發(fā)育完成的牙復(fù)雜冠折-治療原則 近期 部分冠髓切斷術(shù)（partial pulpotomy） 根管治療(root canal therapy) 牙髓摘除術(shù)pulpectomy 間隙管理 遠(yuǎn)期 定期觀察牙髓狀況 擇期樁冠修復(fù) 冠根折Crown-root fracture定 義 由于外傷引起牙齒釉質(zhì)、牙本質(zhì)和

13、牙骨質(zhì)同時(shí)折斷，在牙冠、牙根部均有缺損時(shí)稱冠根折。臨床分型1、簡(jiǎn)單冠根折（uncomplicated crown-root fracture）2、復(fù)雜冠根折（complicated crown-root fracture with pulp exposure）病理學(xué)所見(jiàn)牙髓和牙周膜暴露，易發(fā)生細(xì)菌感染復(fù)雜冠根折簡(jiǎn)單冠根折（斷端常在齦下1 2mm內(nèi)） 排齦止血，光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)； 亦可根據(jù)斷端情況行斷冠粘接術(shù)。復(fù)雜冠根折 影響預(yù)后不確定因素多，評(píng)估殘留牙根的利用價(jià)值 1.能夠保留用于成年后樁冠修復(fù)系列治療 2.不能用于永久修復(fù)的牙根拔除或階段性保 留/間隙保持 治療原則可保留復(fù)雜冠根折牙齒常用

14、治療方式斷冠粘接術(shù)直接法間接法冠延長(zhǎng)術(shù)根管治療（兒科、牙體牙髓）-根牽引（正畸）-冠延長(zhǎng)術(shù)（牙周）根 折 Root fracture臨床分型及表現(xiàn)按照部位區(qū)分：根尖1/3折斷根中1/3折斷近冠1/3折斷主要癥狀：牙齒松動(dòng)、咬合痛、叩痛、牙冠伸長(zhǎng)伴咬合創(chuàng)傷根折治療總原則使斷端復(fù)位，固定患牙消除咬合創(chuàng)傷定期觀察牙髓、牙周組織狀態(tài)和斷面愈合情況不同部位根折的處理原則近冠1/3根折 若殘留牙根長(zhǎng)度和強(qiáng)度不足以支持樁冠修復(fù)，需拔除患牙，間隙保持。根中1/3折斷 需彈性固定3個(gè)月左右根尖1/3折斷 若幾乎不松動(dòng)，可不處理。根尖斷端吸收、改建。病理學(xué)表現(xiàn)理想愈合過(guò)程：血液及組織液充滿兩斷端的間隙，纖維增生、

15、機(jī)化。根管內(nèi)側(cè) 牙髓組織纖維及成纖維細(xì)胞牙本質(zhì)、骨樣牙本質(zhì)。牙周側(cè) 牙周組織纖維及成纖維細(xì)胞牙骨質(zhì)。鈣化愈合骨性愈合結(jié)締組織愈合炎癥肉芽組織長(zhǎng)入鈣化愈合纖維化愈合骨性愈合肉芽組織長(zhǎng)入根折愈合過(guò)程牙齒脫位性損傷Luxation injuries牙齒震蕩 Concussion 單純牙齒支持組織損傷患者自覺(jué)癥狀：牙齒酸痛，上下牙咬合不適感臨床檢查：無(wú)異常松動(dòng)或移位，只有叩痛或不適X線片：根尖周無(wú)異常亞脫位Subluxation 牙齒支持組織損傷?；颊咦杂X(jué)癥狀：牙齒松動(dòng)，上下牙咬合時(shí)有痛感。臨床檢查：牙齒有明顯松動(dòng)，無(wú)明顯位置改變， 叩痛，齦溝滲血。X線片顯示：根尖周無(wú)異?；蜓乐荛g隙稍增寬。牙齒震蕩和

16、亞脫位伴發(fā)癥狀牙髓充血或內(nèi)出血牙冠粉紅變色，遇冷、熱敏感或疼痛。近期牙髓暫時(shí)感覺(jué)喪失 近期牙髓鈣變 遠(yuǎn)期病理學(xué)所見(jiàn)牙周改變根尖區(qū)血管充血或水腫牙周或根尖區(qū)血管破裂出血根尖區(qū)血管斷裂急性牙髓炎或牙髓壞死外傷性根尖炎病理學(xué)所見(jiàn)牙髓改變 牙髓出血 牙髓纖維性變 牙髓鈣變 外傷亞脫位 外傷后1年治療原則患牙避免咬硬物，注意菌斑控制。定期復(fù)查：觀察牙髓組織轉(zhuǎn)歸6個(gè)月以上 牙髓壞死：2%-6%； 牙髓鈣變：5%-20% 常發(fā)生于3-6月預(yù)后：牙齒震蕩和亞脫位預(yù)后良好半脫出 Extrusive luxation 牙齒部分脫出牙槽窩，明顯伸長(zhǎng)；有明顯松動(dòng)和叩痛，伴齦溝溢血和牙齦淤血。側(cè)方移位 Lateral

17、luxation 牙齒發(fā)生唇舌向或近遠(yuǎn)中向移位；伴有牙齒明顯松動(dòng)和叩痛、齦溝滲血或牙齦淤血。臨床表現(xiàn)牙齒移位挫 入Intrusion 牙齒嵌入牙槽窩內(nèi)，患牙比相鄰牙短，不松動(dòng)，有叩痛，牙齦淤血。病理學(xué)所見(jiàn)損傷涉及多重組織牙周膜：纖維斷裂、血管破裂出血。根尖-牙髓血管：牽拉變形，斷裂出血牙髓缺血性壞死。牙槽骨：牙槽窩壓縮性骨折，骨板斷裂。牙髓組織：成牙本質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞層分離，間質(zhì)內(nèi)出血，不規(guī)則的修復(fù)性牙本質(zhì)生成（4-8周）。治療原則半脫出和側(cè)方移位復(fù)位固定：鋼絲唇弓+樹(shù)脂夾板固定消除咬合創(chuàng)傷：全牙列合墊觀察牙髓狀況治療原則牙齒挫入年輕恒牙：觀察自行萌出多數(shù)開(kāi)始于2-3周，再萌出過(guò)程6月左右（2-14

18、月）4周左右未再萌，生理動(dòng)度減低正畸牽引發(fā)育成熟牙挫入較少：觀察；牽引挫入程度重：鉗拔復(fù)位固定牙根發(fā)育挫入程度復(fù)位方式自行萌出正畸牽引外科復(fù)位未完成 7mm*7mm*已完成3mm*3-7mm*7mm*治療原則牙齒挫入牙齒全脫出 Avulsion牙齒全脫出 牙齒受外力完全脫出牙槽窩稱為牙齒全脫出。全脫出是最嚴(yán)重的一種牙齒損傷，造成牙周韌帶撕裂，牙髓組織喪失血供，以及對(duì)牙槽骨造成損傷。 牙齒全脫出1、院前處置：自行再植 適當(dāng)保存，及時(shí)就診2、臨床檢查 病史采集：時(shí)間、地點(diǎn)、保存方式 臨床檢查 ：牙槽窩/離體牙3、離體牙處理4、再植5、抗生素 強(qiáng)力霉素 青霉素族藥物6、牙髓處理 710天，2周內(nèi)7、

19、定期復(fù)查牙齒再植術(shù)Tooth replantation盡量保留根面生活牙周膜組織1.處理患牙牙齒全脫出2.清理牙槽窩全脫位再植過(guò)程3、固定彈性固定時(shí)間 710天，不超過(guò)2周二、再植牙的愈合方式牙髓組織牙周組織1、牙周膜愈合（healing with a normal periodontal ligament)2、表面吸收愈合（healing with surface resorption，repair-related resorption)3、牙齒固連或替代性吸收（healing with ankylosis ,replacement resorption)4、炎性吸收（healing wit

20、h inflammatory resorption, infection-related resorption)牙齒固連或骨替代性吸收炎性吸收三、影響再植成功的因素再植時(shí)間 5分/1530分離體牙的保存 Hanks,Via Span/ 生理鹽水、牛奶、唾液患者的年齡和牙根發(fā)育程度 迅速再植-血管再生/延遲、干燥-替代性吸收再植的操作 彈性固定 牙髓摘除術(shù) Ca(OH)2根充固定時(shí)間 10天牙外傷伴發(fā)的牙齒支持組織損傷 支持骨組織損傷 牙槽窩骨折（comminution of alveolar soket)牙槽窩壁折斷（fracture of alveolarugu socket wall)牙槽

21、突骨折（fracture of alveolar process)頜骨骨折(fracture of mandible or maxilla, jaw fracture）治療原則：復(fù)位、固定 支持骨組織損傷 牙齦和口腔黏膜損傷軟組織損傷： 擦傷（abrasion) 挫傷（contusion） 撕裂（laceration) 組織缺失（tissue loss)軟組織撕裂的處理： 局部浸潤(rùn)麻醉清創(chuàng)復(fù)位縫合 抗感染治療乳牙外傷發(fā)病年齡：發(fā)生在1-2歲，約占50%； 2-4歲發(fā)病率升高外傷類(lèi)型：牙齒移位約占80% 主要表現(xiàn)為嵌入、脫出、唇舌向移位 及不完全脫出等。 （牙槽骨薄、牙根短、切牙牙軸較直立）乳牙

22、外傷的發(fā)病乳牙外傷的主要危害牙體組織折斷和牙周組織損傷可繼發(fā)牙髓、牙周及根尖周組織感染，進(jìn)而可影響恒牙胚正常發(fā)育。乳牙挫入對(duì)兒童繼承恒牙胚危害最大，乳牙挫入和伴發(fā)的牙槽骨骨折，可直接損傷繼承恒牙胚。嬰幼兒期嚴(yán)重牙齒脫出會(huì)使牙齒極度松動(dòng)或全脫位，處理不當(dāng)可能造成誤吞或誤吸。乳牙外傷的診治原則基本原則：使乳牙外傷對(duì)繼承恒牙生長(zhǎng)發(fā)育的影響降到最低。保留乳牙功能。影響判斷的主要因素：1.乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間關(guān)系的密切程度2.距離替牙的時(shí)間3.患兒的配合程度1.簡(jiǎn)單冠折：調(diào)磨銳尖/護(hù)髓 定期觀察牙髓狀況，必要時(shí)RCT2.復(fù)雜冠折：冠髓切斷術(shù)/ 牙髓摘除術(shù)3.冠根折：折斷位置接近頸部牙髓摘除術(shù) 折斷位

23、置深拔除 乳牙外傷的診治原則牙齒折斷乳牙外傷的診治原則牙齒折斷4.根折1）根尖1/3折斷： 根方斷端自然吸收。定期觀察,必要時(shí)牙髓治療。2）根中部折斷 移位及松動(dòng)嚴(yán)重拔除冠部 無(wú)嚴(yán)重移位，患兒合作復(fù)位固定3）根頸1/3折斷 拔除冠、根 拔除冠部，保留根（RCT）乳牙外傷治療原則脫位性損傷1.牙震蕩、亞脫位：觀察，4周、3月、6月復(fù)查。必要時(shí)牙髓摘除術(shù)。2.側(cè)方移位及半脫位 移位嚴(yán)重并極度松動(dòng)：拔除 移位程度較輕，患兒合作：觀察、復(fù)位固定。 定期觀察， 必要時(shí)牙髓摘除術(shù)。3.挫入挫入1/2，觀察萌出，必要時(shí)牙髓摘除術(shù)。嚴(yán)重挫入，移位明顯：拔除4.全脫出 觀察乳牙外傷治療原則脫位性損傷兒童牙外傷的

24、預(yù)防健康教育對(duì)象兒童家長(zhǎng)（看護(hù)人）社會(huì)公眾內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)的防范防護(hù)知識(shí)外傷的救助運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托 建議在高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)、游戲當(dāng)中使用定制類(lèi)防護(hù)牙托。 1、對(duì)牙齒硬組織和牙髓組織的損傷 2、對(duì)牙周組織的損傷3、支持骨組織損傷 4、牙齦和口腔黏膜損傷 Andreasen分類(lèi)法上節(jié)回顧（1）釉質(zhì)裂紋 enamel infraction（2）牙釉質(zhì)折斷 enamel fracture（3）釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷 enamel-dentin fracture（4）冠折露髓（復(fù)雜冠折 complicated crown fracture ）（5）簡(jiǎn)單冠根折 uncomplicated crown-root fracture（6）復(fù)雜冠根折 complicated crown-root fracture（7）根折 root fracture 對(duì)牙齒硬組織和牙髓組織的損傷 上節(jié)回顧（1）釉質(zhì)裂紋 enamel infraction（2）牙釉質(zhì)折斷 enamel fracture（3）釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷 enamel-dentin fracture（4）冠折露髓（復(fù)雜冠折 complicated crown frac