簡(jiǎn)化護(hù)士書寫的具體做法(葛)課件

1、 簡(jiǎn)化護(hù)理書寫 開展優(yōu)質(zhì)服務(wù) 無錫市第四人民醫(yī)院 葛文娥 二0一0年九月江蘇省三級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)主要內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)江蘇省衛(wèi)生廳有關(guān)簡(jiǎn)化護(hù)士書寫實(shí)施意見貫徹落實(shí)省廳簡(jiǎn)化護(hù)士書寫實(shí)施意見的具體做法 省廳簡(jiǎn)化護(hù)士書寫的實(shí)施意見第一部分 指導(dǎo)思想讓患者得到實(shí)惠減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)落實(shí)床邊護(hù)理開展優(yōu)質(zhì)服務(wù) 患者 實(shí)惠病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定護(hù)理文書（歸檔）包括：體溫單醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄 嚴(yán)格控制記錄（教學(xué)和質(zhì)控需要）護(hù)理文書（不歸檔）包括：整體護(hù)理大病歷護(hù)理評(píng)估單交接記錄單護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評(píng)估等）執(zhí)行記錄單巡視單等 醫(yī)囑執(zhí)行記錄（簽名和執(zhí)行時(shí)間）長(zhǎng)期醫(yī)囑單由“處理醫(yī)囑

2、”的護(hù)士簽名和記錄執(zhí)行時(shí)間，涉及長(zhǎng)期醫(yī)囑每一項(xiàng)執(zhí)行，不再另設(shè)“醫(yī)囑執(zhí)行單”進(jìn)行記錄 臨時(shí)醫(yī)囑單由“執(zhí)行醫(yī)囑”的護(hù)士直接簽名和記錄執(zhí)行時(shí)間不需另行書寫護(hù)理記錄 病情較輕或者病情穩(wěn)定的一般患者（其住院期間病情變化及治療護(hù)理措施等內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合）簡(jiǎn)化護(hù)理管理文書基本目錄 計(jì)劃與總結(jié)（年/月） 排班記錄 護(hù)理質(zhì)控記錄 護(hù)理查房記錄 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 績(jī)效考核記錄 簡(jiǎn)化記錄遵循原則根據(jù)患者病情的需要。根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。 醫(yī)、護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變

3、化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。 科學(xué)合理設(shè)計(jì)表格。設(shè)計(jì)表格要科學(xué)、簡(jiǎn)明、易懂，要突出重點(diǎn)內(nèi)容，避免繁復(fù)，不可能窮盡原來一般護(hù)理記錄的所有文字內(nèi)容，留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實(shí)際，自行補(bǔ)充完善。 服務(wù)的真諦是什么？溫馨、便捷、專業(yè)、規(guī)范、人文滿意簡(jiǎn)化書寫 把時(shí)間還給護(hù)士貼近患者滿意實(shí)施步驟 組織培訓(xùn)，統(tǒng)一思想； 梳理記錄，明確取舍； 設(shè)計(jì)表格，審批備案； 試點(diǎn)實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)； 掌握原則，科學(xué)記錄。實(shí)施步驟一 組織培訓(xùn)，統(tǒng)一思想克服“不敢減”的兩大思想誤區(qū) & 應(yīng)對(duì)檢查、糾紛等無招（解釋理由：強(qiáng)化循證意識(shí)，以衛(wèi)生部、省廳的護(hù)理書寫實(shí)施意見為指導(dǎo)） & 不

4、記錄護(hù)士就不會(huì)主動(dòng)去做，護(hù)理質(zhì)量、安全難以保障（解決辦法：轉(zhuǎn)移考核重心，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督查，正確引導(dǎo)，與績(jī)效掛鉤，實(shí)現(xiàn)“以做代寫”的工作轉(zhuǎn)變）實(shí)施步驟四 試點(diǎn)實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)示范病區(qū)先行，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)， 保障基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí) 保障運(yùn)行“五提醒”： 試點(diǎn)病區(qū)有代表性（手術(shù)、非手術(shù)科室） 基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)移（家屬、護(hù)工護(hù)士） 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)防止偏差（養(yǎng)成“以做代寫”習(xí)慣，及時(shí)糾正繁瑣記錄） 質(zhì)量督查重點(diǎn)轉(zhuǎn)移（記錄床邊現(xiàn)場(chǎng)督查護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理記錄考核標(biāo)準(zhǔn)修訂 基礎(chǔ)護(hù)理工作量化考核、通報(bào)、評(píng)優(yōu)） 不斷總結(jié)注重成效（護(hù)士記錄時(shí)間、家屬和護(hù)工陪護(hù)是否減少？ 病人滿意度是否提高？） 創(chuàng)溫馨病房 展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)溫馨病房 展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)

5、溫馨病房 展優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)施步驟五掌握原則，科學(xué)記錄靈活把握標(biāo)準(zhǔn)，不機(jī)械最大的困惑？判斷哪些病情變化需要記錄？答案在哪里？主觀分析題，不存在標(biāo)準(zhǔn)答案！取決于護(hù)士：評(píng)判性思維病情觀察及時(shí)、準(zhǔn)確性對(duì)病情危害程度預(yù)見性實(shí)施步驟五掌握原則，科學(xué)記錄靈活把握標(biāo)準(zhǔn)，不機(jī)械列舉分析住院患者幾種情況記錄（僅供參考）實(shí)施步驟五一、入院當(dāng)日新病人：臨床護(hù)士通過全面的護(hù)理評(píng)估后入院評(píng)估要做但無需記錄評(píng)估單1、急、危、重病人需要及時(shí)、準(zhǔn)確記錄相關(guān)的病情及措施2、病情較輕或平穩(wěn)的二、三級(jí)護(hù)理病人可以不需記錄，一級(jí)護(hù)理患者視病情和患者綜合情況，如年老、體弱、診斷不明、有心肺腦血管夾雜病、生命體征不平穩(wěn)或有潛在改變可能等患者，

6、建議記錄相關(guān)病情3、患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標(biāo)識(shí)及防護(hù)措施，不需記錄4、入院宣教、健康指導(dǎo)等不需記錄實(shí)施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術(shù)、放化療等）：1、手術(shù)、放化療前：1）臨床護(hù)士根據(jù)?？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，健康教育、用藥指導(dǎo) 不必記錄2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時(shí)匯報(bào)、處理、記錄2、手術(shù)、放化療后：1）根據(jù)醫(yī)囑記錄病情觀察2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，提供與級(jí)別護(hù)理相符的基礎(chǔ)護(hù)理，可不作記錄實(shí)施步驟五三、轉(zhuǎn)科、出院患者：1、急、危、重病人簡(jiǎn)要記錄 入院時(shí)存在陽(yáng)性問題（護(hù)理相關(guān)性強(qiáng)）經(jīng)過治療護(hù)理后的效果

7、，如壓瘡等。 現(xiàn)存主要問題及注意事項(xiàng)，包括生命體征、管道、治療等情況，客觀記錄，便于下一步治療交接。2、病情平穩(wěn)或較輕患者可不作記錄，但需做出院指導(dǎo)。實(shí)施步驟五簡(jiǎn)化護(hù)理記錄后，在病情觀察、處理上醫(yī)護(hù)配合更加密切，流程：發(fā)生急、危、重病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征等，給予必要的緊急處置，及時(shí)記錄 匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理，觀察效果，記錄 督促醫(yī)生及時(shí)更改醫(yī)囑，如護(hù)理級(jí)別、病危、病重等與病情相符的醫(yī)囑，包括心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血糖等醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑記錄實(shí)施步驟五避免兩種執(zhí)行簡(jiǎn)化書寫實(shí)施意見的極端做法：其一：護(hù)理記錄只有病危、病重病人需要記其二：二、三級(jí)護(hù)理病人一律不需要記錄病情變化：沒有明確界限 動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變過程 危重二、三級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理護(hù)理管理臺(tái)帳護(hù)理管理文書目前可以減少：1、季度計(jì)劃、總結(jié)：2、護(hù)理查房、病例討論：按時(shí)按需組織 注重實(shí)效，根據(jù)病情需要組織危重病人護(hù)理查房或討論， 避免形式化，