2023年一季度護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)

1、PAGE PAGE 12護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)2023年一季度 主編：xxxxx人民醫(yī)院護(hù)理部 2023年第1期 2023年4月印發(fā)2023年全院護(hù)理質(zhì)控體系導(dǎo)管平安管理皮膚平安管理急救藥械管理護(hù)理文件書寫臨床護(hù)理措施護(hù)理平安管理消毒隔離管理病區(qū)管理靜療專業(yè)管理一季度護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果一、檢查范圍與內(nèi)容1、本季度共檢查全院9個(gè)護(hù)理單元，由護(hù)理部6個(gè)質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量考核，分別是藥械管理、平安管理、臨床護(hù)理管理、院內(nèi)感染管理、病區(qū)管理和護(hù)理文件書寫。另外針對(duì)2023年存在的護(hù)理專業(yè)管理欠缺現(xiàn)象今年組建了3個(gè)專項(xiàng)管理組分別是靜療管理、傷口管理及導(dǎo)管管理。一季度共檢查內(nèi)容分為：急救及常用藥械的管理、護(hù)理書寫管理、

2、平安管理、院內(nèi)感染管理、臨床護(hù)理管理中的根底護(hù)理落實(shí)情況、危重及一級(jí)護(hù)理病人的管理、病區(qū)管理、人力資源調(diào)配；護(hù)理部進(jìn)行了分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)查危重/一級(jí)、圍手術(shù)期護(hù)理、進(jìn)行節(jié)前護(hù)理平安隱患檢查及護(hù)理核心制度如患者使用腕帶識(shí)別身份執(zhí)行、護(hù)理不良事件管理及崗位職責(zé)的抽查及護(hù)士長(zhǎng)管理等。2、標(biāo)準(zhǔn)：2023年修訂的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。二、結(jié)果與分析2023年一季度護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任狀考核及各臨床科室及特殊科室護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)匯總科室 工程 急診科內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)病區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室門診護(hù)士長(zhǎng)工作96.679695.6795.83968593.8398.17-優(yōu)質(zhì)護(hù)理99.8396.3397.3396.3

3、396.596.1797.5-護(hù)理文件書寫98.4397.1798.3394.596.1796.598.5-護(hù)理平安管理96.197.6792.8396.6794.6797.1796.83100100消毒隔離管理9897.6797.6797.679797.67979796.5急救藥械管理98.8398.598.598.3399.3399.6799.67-97.5病區(qū)管理98.19797.2797.6796.7797.7796.83-滿意度調(diào)查98.999.799.799.499.699.599.5100100平均值98.1197.597.1697.059796.1897.4698.7998.5

4、2023年科室質(zhì)量管理考核成績(jī)匯總表科室急診科內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)病區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室門診一季度平均值98.11 97.51 97.17 97.05 97.00 96.18 97.46 98.79 98.77 一月份98.2498.3397.8898.1497.4997.6997.6898.598.5二月份97.996.8896.4996.496.4195.0596.9499.1397.8三月份98.1997.3197.1396.6197.1195.897.7698.75100二質(zhì)控組考核結(jié)果分析一、存在問題：1、藥械管理：本季重點(diǎn)檢查、標(biāo)準(zhǔn)搶救車管理，急救、常用藥品管理常規(guī)管理檢

5、查2023年一季度藥械管理督查問題匯總主要問題分類例數(shù)百分比搶救室均未備心臟按壓板2139.62%搶救藥品器械的使用掌握度不理想1426.42%搶救車未放搶救車管理制度。916.98%搶救車內(nèi)的藥品、物品無(wú)示意圖、及分區(qū)標(biāo)示815.09%搶救物品外儲(chǔ)存容器有積灰11.89%整改措施：1、按護(hù)理部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做好搶救車管理制度、藥品、物品無(wú)示意圖、及分區(qū)標(biāo)示的完善。2、各病區(qū)寫申請(qǐng)及時(shí)添加心臟按壓板。3、各病區(qū)加強(qiáng)急救藥品、器械結(jié)合臨床病歷的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)拓展廣度與深度，防止會(huì)背但碰到病歷卻不會(huì)用的現(xiàn)象。搶救車內(nèi)的示意圖標(biāo)示位置盡量做到各個(gè)病區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各科室對(duì)搶救車物品的清潔、保養(yǎng)要及時(shí)督查。下季度主

6、要檢查重點(diǎn)：高危藥品的管理 2、護(hù)理文件書寫：本季度主查護(hù)理書寫中的醫(yī)囑單工程、交班本、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、評(píng)估單主要問題分類例數(shù)百分比累計(jì)百分比交班本有眉欄填寫不全、記錄不符合要求1123.40%23.40%臨時(shí)醫(yī)囑未執(zhí)行登記1021.28%44.68%轉(zhuǎn)運(yùn)交接單記錄不符合要求817.02%61.70%治療單皮試無(wú)試驗(yàn)結(jié)果612.77%74.47%各類評(píng)估單評(píng)估與措施不符612.77%87.23%醫(yī)囑打印核對(duì)無(wú)連續(xù)性510.64%97.87%藥物醫(yī)囑用法錯(cuò)誤12.13%100.00%原因分析：1、科室培訓(xùn)不到位，護(hù)理人員未有掌握書寫標(biāo)準(zhǔn)；2、 護(hù)理人員查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度不到位；3、個(gè)別護(hù)理人員工

7、作仔細(xì)度不夠，較粗心；整改措施：1、科室進(jìn)行護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，確保人人掌握；2、加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，嚴(yán)格掌握查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度；3、加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理人員監(jiān)控，增強(qiáng)護(hù)理人員工作仔細(xì)度。4、責(zé)任組長(zhǎng)也要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷的監(jiān)控3、臨床護(hù)理管理：本季度重點(diǎn)檢查、根底護(hù)理落實(shí)情況，危重及一級(jí)護(hù)理病人的管理、各類評(píng)估與實(shí)際相符率、健康教育知曉率、輸血管理問題分類例數(shù)累積百分比健康宣教不到位未行屢次指導(dǎo)，病人知曉率低1818.75%危重病人評(píng)估不全面，未能結(jié)合病情綜合評(píng)估1534.38%責(zé)任護(hù)士對(duì)所管床位的病人九知道掌握不到位1347.92%護(hù)理問題確實(shí)立與實(shí)際有偏差1260.42% 實(shí)際輸液滴速與執(zhí)行

8、單記錄不符1272.92%護(hù)理人員對(duì)實(shí)際輸血操作流程掌握不到位1285.42%危重病人護(hù)理措施落實(shí)與記錄及講述不符1095.83%多重耐藥菌病人管理不到位4100.00%整改措施：根底護(hù)理落實(shí)到位，加強(qiáng)術(shù)后病人的飲食指導(dǎo)及危重病人定時(shí)翻身，杜絕提早簽名現(xiàn)象的發(fā)生。更換補(bǔ)液后應(yīng)及時(shí)簽名，正確調(diào)節(jié)滴數(shù)，實(shí)際輸液滴數(shù)應(yīng)與執(zhí)行單相符，確保輸液平安。多重耐藥菌病人應(yīng)安置在單獨(dú)病房，門口放置隔離衣，出院病人的被服應(yīng)用黃色垃圾袋裝置。加強(qiáng)入院宣教的力度，平時(shí)多下病房與病人溝通，提高病人對(duì)床位醫(yī)生和護(hù)士的知曉率，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，多翻閱病人的病歷，掌握病人的動(dòng)態(tài)病情變化。各科按臨床用血管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)并考

9、核，提高護(hù)理人員的掌握率。4、平安管理：本季度主查工程：壓瘡管理、輸血查對(duì)制度、導(dǎo)管平安管理、跌倒墜床管理、不良事件、消防管理。主要存在問題：護(hù)理人員評(píng)估流于形式，只知道評(píng)估沒有后續(xù)的護(hù)理措施及平安管理。科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)只關(guān)注各類評(píng)估單，沒有關(guān)注護(hù)理人員是否對(duì)患者采取有效的護(hù)理措施。警示標(biāo)示沒有起到警示的作用。壓瘡預(yù)防方面護(hù)理人員對(duì)敷料使用及觀察不到位。導(dǎo)管評(píng)估單繁瑣，增加護(hù)理人員評(píng)估內(nèi)容。壓瘡大于18分頻繁評(píng)估。輸血后靜脈通道管理不到位。腕帶查對(duì)流于形式。整改措施：科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)每日查房時(shí)重點(diǎn)關(guān)注護(hù)理措施落實(shí)到位情況。加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人采取有效的護(hù)理措施。警示標(biāo)志懸掛

10、在顯眼的地方。通過院級(jí)組織壓瘡培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)敷料的使用及壓瘡的管理。只要存在、類導(dǎo)管每班做好交接，并評(píng)估措施落實(shí)是否到位即可。壓瘡大于18分無(wú)需在評(píng)估及關(guān)注。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)要對(duì)輸血患者加強(qiáng)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，對(duì)有疑問的通路請(qǐng)盡早拔除?？剖視r(shí)時(shí)督導(dǎo)查對(duì)制度的落實(shí)，希望在強(qiáng)化的根底上養(yǎng)成自身習(xí)慣。工程項(xiàng)數(shù)百分比累積百分比壓瘡管理1237.50%37.50%跌倒墜床928.13%65.63%不良事件618.75%84.38%導(dǎo)管管理26.25%90.63%查對(duì)制度26.25%96.88%消防管理13.13%100.00%由上圖看出：第一季度壓瘡管理、跌倒墜床管理出現(xiàn)問題較多，是第二季度護(hù)理平

11、安管理存在問題較多的幾個(gè)方面，也是第二季度護(hù)理平安管理改進(jìn)的重點(diǎn)，在第二季度將加大上述問題的質(zhì)控力度。5、病區(qū)管理：本季度主查護(hù)士?jī)x容儀表，病區(qū)質(zhì)量管理，各類登記記錄本，儀容儀表、人力資源管理及在職培訓(xùn)等工程2023年一季度病區(qū)管理督查問題匯總問題分類例數(shù)累積百分比護(hù)理人員對(duì)護(hù)理部及科內(nèi)人力資源調(diào)配方案知曉率低2025.32%帶教方案及在職培訓(xùn)手冊(cè)不及時(shí)1544.30%病區(qū)日常清潔整理不到位1360.76%晨、晚間護(hù)理及終末處理不及時(shí)到位。1073.42%病房床頭卡使用不標(biāo)準(zhǔn)1086.08%護(hù)理人員儀容儀表不符合要求896.20%護(hù)士長(zhǎng)半月常規(guī)督查不到位3100.00%2023年一季度病區(qū)管理

12、督查問題匯總圖表總結(jié)：一季度檢查問題通過跟蹤督察大多已改善，主要存在問題為科內(nèi)護(hù)理人員對(duì)人力資源方案掌握不全，帶教方案及在職培訓(xùn)手冊(cè)完善不及時(shí)如上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士評(píng)價(jià)，個(gè)案查房不及時(shí)等，在下個(gè)季度繼續(xù)跟蹤督察人力資源管理和在職培訓(xùn)。原因分析：培訓(xùn)手段比較單一，結(jié)合事例不夠全面，護(hù)理人員印象不夠深刻?？剖易o(hù)理人員未真正樹立以制度標(biāo)準(zhǔn)及約束自己的意識(shí)，處于制度與實(shí)際工作相剝離?？剖胰粘９芾肀容^松懈，發(fā)現(xiàn)問題不能及時(shí)得到遏制，不良習(xí)慣由此養(yǎng)成。護(hù)理人員對(duì)如何綜合有效的進(jìn)行護(hù)理評(píng)估缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后的自我學(xué)習(xí)不夠深入，科室管理者的指導(dǎo)有欠缺?？剖?guī)Ы烫幱跍蟋F(xiàn)象，低年資護(hù)理人員大多處于自學(xué)狀態(tài)，沒

13、有很好的帶教支持。整改措施：加強(qiáng)護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)我院的護(hù)理帶教行為制定帶教管理制度進(jìn)行帶教老師培訓(xùn)制定明確的帶教目標(biāo)。6、消毒隔離管理：本季度主查工程：無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物品、使用中的醫(yī)療物品、物品管理、一次性物品、被服及其他用物、消毒隔離監(jiān)測(cè)、新生兒沐浴間 檢查結(jié)果：本次共抽查6個(gè)護(hù)理單元，抽查無(wú)菌物品141件，合格率98.6%；檢查各科室使用中浸泡消毒液合格率95.5%；檢查醫(yī)療垃圾的分類情況合格率100%；檢查了各科室一次性物品使用后的處置合格率95.94%。職業(yè)防護(hù)執(zhí)行率100%。手衛(wèi)生執(zhí)行率30.3%。2023年一季度消毒隔離制度督查問題匯總表督查問題分類例數(shù)百分比護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行

14、率低1030.30%護(hù)理器具清潔不到位現(xiàn)象721.21%各區(qū)域管理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員執(zhí)行不到位618.18%消毒液浸泡物品不標(biāo)準(zhǔn)39.09%手消毒液過期26.06%抽吸藥液的針筒使用及處理不及時(shí) 26.06%備用的無(wú)菌物品有過期現(xiàn)象26.06%無(wú)菌物品存放不符合要求13.03%原因分析：護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性意識(shí)不強(qiáng)，只著重于日常護(hù)理及治療工作；責(zé)任人對(duì)自己一天的工作沒有整體的安排，工作缺乏細(xì)致性，怎么省事怎么做；護(hù)士長(zhǎng)督查力度不夠。整改措施：1、科內(nèi)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，使大家知曉手衛(wèi)生的重要性，平時(shí)養(yǎng)成好的衛(wèi)生習(xí)慣。2、科內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，使護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。3、定期檢查各類消毒物

15、品、無(wú)菌物品有效期。4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室管理，責(zé)任到人，平時(shí)加強(qiáng)檢查力度。下季度督查重點(diǎn)：手衛(wèi)生、科室護(hù)理器具的日常管理及執(zhí)行情況。7、靜療管理組：本季度主查工程：靜脈輸液治療護(hù)理平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、特殊藥物警示標(biāo)識(shí)的使用、輸液設(shè)備新人員使用培訓(xùn)。問題反響：1、靜脈輸液治療護(hù)理平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較到位如對(duì)中成藥、心血管藥物、老年、小兒患者護(hù)理人員都能較警惕與小號(hào)針尖、防病人調(diào)快輸液速度，但在指導(dǎo)宣教上有滯后，病人有時(shí)不理解，甚至不配合。2、特殊藥物警示標(biāo)示能及時(shí)使用。3、對(duì)局部科室新輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行相關(guān)輸液設(shè)備的使用考核發(fā)現(xiàn)，對(duì)設(shè)備的使用知其然，但不知其所以然。特別是參數(shù)調(diào)節(jié)、輸液泵的補(bǔ)償機(jī)制，帶教時(shí)的指導(dǎo)不能

16、讓新人員真正能掌握。4、護(hù)理人員對(duì)輸液港使用及維護(hù)知識(shí)掌握度差。5、特殊的靜脈治療措施交接不到位：如靜脈留置針使用不暢未及時(shí)更換且未注明置入時(shí)間，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血跡、貼膜出現(xiàn)卷邊、穿刺針導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血未及時(shí)更換；整改措施：1、靜脈輸液治療護(hù)理平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較到位但在指導(dǎo)宣教上有滯后，病人有時(shí)不理解，甚至不配合現(xiàn)象我們要及時(shí)到位的溝通，對(duì)個(gè)別不配合的要注意自我的平安保護(hù)，防止不必要的糾紛。2、4月上旬進(jìn)行全院護(hù)理操作老師及護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)輸液設(shè)備的使用培訓(xùn)，并在4月中旬進(jìn)行實(shí)際考核做到實(shí)處。8、皮膚平安管理：本季度主要督查護(hù)理人員對(duì)住院病人壓瘡評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理措施的落實(shí)及出現(xiàn)壓瘡后的判斷及處理。存在問題：1、

17、護(hù)理人員對(duì)Braden評(píng)估表尤其細(xì)化表未掌握2、新入院患者的壓瘡評(píng)分與實(shí)際病情結(jié)合有待進(jìn)一步提高。 3、住院患者病情變化后的壓瘡評(píng)分有與實(shí)際不符現(xiàn)象，尤其手術(shù)后的病人。 4、尿失禁及低蛋白血癥的患者的護(hù)理仍有不到位現(xiàn)象。 5、對(duì)患者及家屬的宣教有時(shí)有應(yīng)付性的成分在，未能將為何要翻身、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等措施講解清楚，爭(zhēng)取患者及家屬的配合。整改措施：1、繼續(xù)跟蹤督查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)予以指正。 2、將督查結(jié)果在護(hù)理質(zhì)控會(huì)議上反響，要求各科護(hù)士長(zhǎng)在科內(nèi)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員對(duì)壓瘡評(píng)分的及時(shí)性，對(duì)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)必須到位。 3、加強(qiáng)科室壓瘡評(píng)分與實(shí)際情況符合性的督查。 4、下季度檢查考核中將重點(diǎn)考核壓瘡評(píng)分與病人實(shí)際相符

18、。5.借助皮膚護(hù)理?？菩〗M活動(dòng)之力，繼續(xù)加強(qiáng)壓瘡管理效果，盡最大可能防止院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。9、導(dǎo)管平安管理：本季度主要督查使用中的各類導(dǎo)管的正確評(píng)估與記錄、妥善固定的落實(shí)情況及導(dǎo)管護(hù)理的意外情況處置流程的掌握度。存在問題：管道評(píng)估無(wú)護(hù)士簽名；宣教指導(dǎo)不到位；患者出現(xiàn)導(dǎo)管意外事件處理能力欠缺，如尿道醫(yī)源性損傷等原因分析：1、護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) ，預(yù)判性較差 2、管道理論知識(shí)欠缺，臨床護(hù)理3、個(gè)別護(hù)理人員仔細(xì)度不夠，易遺漏整改措施：1、負(fù)責(zé)人將對(duì)管道小組成員進(jìn)行再培訓(xùn)，知曉導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要目的、頻次等；2、各科室管道小組成員要積極發(fā)揮作用，對(duì)科室管道管理進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，幫助護(hù)理人員樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；3

19、、加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心教育，提高工作仔細(xì)度。10、核心制度執(zhí)行情況：本季度主要督查了身份識(shí)別制度、平安輸血管理制度、護(hù)理不良事件管理制度、跌倒/墜床防范管理制度、壓瘡管理制度、危機(jī)值管理。2023年一季度護(hù)理核心制度執(zhí)行情況督查反響表問題人次累積百分比門診患者輸液及更換補(bǔ)液身份識(shí)別不到位3124.22%壓瘡評(píng)估及有效護(hù)理知識(shí)掌握不到位2039.84%住院患者壓瘡評(píng)估分值與實(shí)際不符1853.91%護(hù)理不良事件分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)的上報(bào)記錄掌握不到位1666.41%護(hù)理人員對(duì)平安輸血流程及記錄要求掌握不到位1578.13%跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估頻次及預(yù)防措施不到位1085.94%住院患者腕帶佩戴不到位79

20、1.41%危機(jī)值報(bào)告流程及記錄不到位696.09%壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施不到位5100.00%原因分析：科室日常護(hù)理工作存在標(biāo)準(zhǔn)制度與實(shí)際工作脫節(jié)現(xiàn)象；局部科室對(duì)臨床所需掌握的制度、標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理?？浦R(shí)等僅依賴于護(hù)理部培訓(xùn)現(xiàn)象；護(hù)理人員未真正意義上了解核心制度的意義。培訓(xùn)手段比較單一，結(jié)合事例不夠全面，護(hù)理人員印象不夠深刻?？剖胰粘９芾肀容^松懈，發(fā)現(xiàn)問題不能及時(shí)得到遏制，不良習(xí)慣由此養(yǎng)成。護(hù)理人員對(duì)如何綜合有效的進(jìn)行護(hù)理評(píng)估缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后的自我學(xué)習(xí)不夠深入，科室管理者的指導(dǎo)有欠缺。整改措施：1、繼續(xù)加強(qiáng)核心制度的督查，利用護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)反響督查結(jié)果，指出問題，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)督查方法注重日常工作中

21、工作流程的落實(shí)，切實(shí)利用好交接班、重點(diǎn)病人及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理節(jié)點(diǎn)，及時(shí)反響及討論整改措施及要求，不要讓護(hù)士?jī)H停留在會(huì)背誦的階段，要會(huì)用制度標(biāo)準(zhǔn)及管理自己。按方案4月份進(jìn)行護(hù)理核心制度的重新培訓(xùn)與考核?？剖覍?duì)護(hù)理部培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)掌握落實(shí)情況，根據(jù)結(jié)果制定科室再次培訓(xùn)及督查方案，確保培訓(xùn)效果。繼續(xù)加強(qiáng)科室護(hù)理工作的日常督查考核，將其成績(jī)與績(jī)效緊密結(jié)合，樹立科室團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)。建立護(hù)士對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作評(píng)估機(jī)制并將評(píng)估分值納入護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效分值，促成護(hù)士長(zhǎng)自我及科室管理的嚴(yán)謹(jǐn)性。11、護(hù)理不良事件管理：事件類型累計(jì)數(shù)急診科內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)科病區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室門倒/墜床

22、4021010000用藥錯(cuò)誤1100000000院內(nèi)壓瘡3011100000針刺傷3030000000皮膚損傷1001000000導(dǎo)管脫落1010000000藥物外滲1000000100手術(shù)患者非方案性下床1000100000咬碎體溫表1000100000醫(yī)源性尿道損傷1010000000器械包內(nèi)器械數(shù)不符1000000010從表中反響跌倒/墜床、院內(nèi)壓瘡及針刺傷是較為高發(fā)的不良事件，也是下季度將持續(xù)跟進(jìn)督查工程。護(hù)理部組織了全院護(hù)理人員進(jìn)行了所有的不良事件的討論會(huì)，明確整改要求。管理因素環(huán)境設(shè)施因素不夠護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常護(hù)理措施落實(shí)督查不到位對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者管理不到位住院病人跌倒原因分析護(hù)理人員因

23、素地面潮濕巡視不到位個(gè)性不愿麻煩別人患者及家屬平安防范意識(shí)差無(wú)家屬陪護(hù)患者本身疾病原因但未重視預(yù)防措施不到位未及時(shí)提供相應(yīng)的器具平安指導(dǎo)不到位病情觀察及評(píng)估不到位局部走廊、衛(wèi)生間無(wú)扶手新分、年輕護(hù)士的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不及時(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善夜間未開啟地?zé)糇闫鞯容o助器具不夠病人及家屬因素環(huán)境設(shè)施方面不夠管理方面護(hù)理部組織跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)增添座便器護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)防跌倒措施的督查地面保持枯燥住院病人跌倒整改措施跟進(jìn)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施督查夜間開啟床頭燈或地?zé)艚⑼晟频莫?jiǎng)懲機(jī)制，考核成績(jī)與績(jī)效掛鉤增加扶手主動(dòng)巡視病房注重內(nèi)涵多關(guān)注患者所需病人及家屬方面護(hù)理人員方面時(shí)向醫(yī)護(hù)人員訴說不適，主動(dòng)尋求幫助提高風(fēng)

24、險(xiǎn)意識(shí)運(yùn)用以往病例告知陪護(hù)的主要性取得他們的配合提高平安防范意識(shí)宣教到位，增加宣教次數(shù)患者住院期間跌倒護(hù)管理因素護(hù)士因素未能正確使用壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估工具壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握不全交接班制度執(zhí)行不到位病人因素院內(nèi)壓瘡原因分析設(shè)施因素動(dòng)態(tài)評(píng)估未結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行未能正確使用防壓瘡貼翻身等預(yù)防措施落實(shí)不到位氣墊床器具有損壞未及時(shí)修理床欄配置不全后勤營(yíng)養(yǎng)餐不能及時(shí)提供病人自身疾病原因：如水腫、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常護(hù)理措施落實(shí)督查不到位患者及家屬對(duì)定期翻身不配合年老、體弱等因素管理方面護(hù)士方面進(jìn)行自律性教育，將護(hù)理措施落實(shí)到實(shí)處強(qiáng)化警示標(biāo)識(shí)的運(yùn)用組織壓瘡知識(shí)培訓(xùn)正確運(yùn)用評(píng)估工具加強(qiáng)健康宣教、督

25、查飲食及活動(dòng)設(shè)施方面院內(nèi)壓瘡整改措施及時(shí)修理，必要更換氣墊床通過加強(qiáng)溝通、指導(dǎo)，提高配合度加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況加強(qiáng)交接制度督查，將皮膚觀察納入交接班內(nèi)容將壓瘡措施落實(shí)督查列入日常督查，考核分值與績(jī)效掛鉤增加移動(dòng)床欄使用通氣較好的尿墊加強(qiáng)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群督導(dǎo)病人方面3例針刺傷護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析：護(hù)理人員因素：1、護(hù)理人員違反操作標(biāo)準(zhǔn)，如針帽回套，用手抓感染性廢物；2、護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)冷淡，僥幸心理；3、操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗(yàn)缺乏，注意力不集中致針刺 ；4、護(hù)理人員對(duì)于銳器不能做到及時(shí)處置；5、護(hù)理人員補(bǔ)液前會(huì)對(duì)輸液頭皮針連接口進(jìn)行旋緊的處置，使連接口過于緊密，徒手不易別離。環(huán)境因素：

26、1、病人周轉(zhuǎn)快，工作量大；2、護(hù)士人力資源缺乏，護(hù)士追求速度；3、護(hù)理人員更換工作環(huán)境，對(duì)新環(huán)境的物品、處置流程不熟悉；4、治療車上未配置銳器。機(jī)制因素：1、護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格監(jiān)管；2、新職工帶教不嚴(yán)謹(jǐn)，臨床帶教老師重視護(hù)理技術(shù)教育，無(wú)視職業(yè)平安教育。護(hù)理器具因素：輸液器頭皮針連接處連接過于緊密。整改措施：1、進(jìn)行職業(yè)平安防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)：科室組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)平安防護(hù)知識(shí)講座，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)防護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，并對(duì)內(nèi)容組織考試，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)評(píng)價(jià)掌握情況。2、 臨床帶教中貫穿針刺傷防護(hù)知識(shí)的傳授與講解：護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教老師可結(jié)合臨床護(hù)理工作，講解采血、注射、輸液等護(hù)理技術(shù)的操作規(guī)程;講解如何在

27、進(jìn)行這些操作中做好自我防護(hù)，如：易發(fā)生針刺傷的操作及環(huán)節(jié)、針刺傷的預(yù)防及補(bǔ)救措施、針刺傷的危害及防止將污染的針頭套回針帽，針頭用過后要及時(shí)處理、不要亂放，處理針頭時(shí)要精力集中，將用過的針頭丟棄于耐刺的容器中等，將此納入科室等級(jí)培訓(xùn)考核內(nèi)容中。3、 嚴(yán)格平安操作規(guī)程，標(biāo)準(zhǔn)操作行為：針刺傷多發(fā)生在病房和處置室，在時(shí)間上多發(fā)生在白班，而且主要是在工作較忙時(shí)發(fā)生。因此增加操作示范，提高操作技術(shù)的熟練程度至關(guān)重要。4、同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的根本功訓(xùn)練，提高她們的操作技能和熟練程度，對(duì)降低針刺傷發(fā)生率，減少職業(yè)性感染，保證各層護(hù)理人員的職業(yè)平安，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督查。5、科室規(guī)定在治療車上放置銳器盒，及時(shí)處置針尖

28、。6、護(hù)理人員在陌生或新的操作環(huán)境下執(zhí)行操作，應(yīng)有帶教老師帶教。7、科室準(zhǔn)備如小海綿等防針刺的物品。12、滿意度調(diào)查：2023年一季度各護(hù)理單元滿意度調(diào)查匯總表科室急診科內(nèi)一病區(qū)內(nèi)二病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)病區(qū)創(chuàng)外病區(qū)手術(shù)室供應(yīng)室一季度平均值98.90 99.70 99.70 99.40 99.60 99.50 99.50 100.00 一月份99.199.110099.199.410099.4100二月份97.910099.199.710099.1100100三月份99.710010099.499.499.499.11001-3月份滿意度調(diào)查表?yè)P(yáng)名單：原因分析：護(hù)理人員主動(dòng)效勞意識(shí)差，未將效勞意識(shí)貫

29、穿到各類工作中；科室日常督查不到位，發(fā)現(xiàn)問題不能及時(shí)指出；局部科室進(jìn)出病人頻繁，尤其上午未能很好的做好相應(yīng)的出入院指導(dǎo)；新進(jìn)護(hù)理人員增多。整改措施：科室加強(qiáng)日常督查強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞意識(shí)。聯(lián)合后勤科召開后勤人員會(huì)議，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境日?；芾?；切實(shí)落實(shí)病區(qū)環(huán)境護(hù)士長(zhǎng)及后勤雙重管理，將考核成績(jī)與護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效掛鉤；增加與醫(yī)生的溝通，改進(jìn)出院辦理流程，減少隨意性出院；增加新護(hù)理人員日常操作動(dòng) 會(huì)。13、護(hù)士長(zhǎng)管理存在問題：1、科室各類在職培訓(xùn)停留在傳統(tǒng)的管理觀念中，缺乏系統(tǒng)的方案、培訓(xùn)、考核程序；2、科室?guī)Ы倘狈θ娴脑u(píng)估及方案，帶教考核流于形式導(dǎo)致帶教質(zhì)量沒有改善；3、科室二級(jí)質(zhì)控未切實(shí)有效進(jìn)行，護(hù)理部六大質(zhì)控但有大局部的科室仍只有四大質(zhì)控內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控也不能抓住重點(diǎn)，科室的質(zhì)控會(huì)議對(duì)科室共性及重復(fù)問題不能到達(dá)持續(xù)改進(jìn)；對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量考核不能真正的表達(dá)獎(jiǎng)優(yōu)罰差；4、科室對(duì)存在問題整改不及時(shí)，超過10天的期限；5、護(hù)士長(zhǎng)在人力資源調(diào)配缺乏科學(xué)安排，甚至出現(xiàn)人員搭配不合理現(xiàn)象。原因分析：科室日常護(hù)理工作存在標(biāo)準(zhǔn)制度與實(shí)際工作脫節(jié)現(xiàn)象；局部科室對(duì)臨床所需掌握的制度、標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理專