病程記錄內(nèi)容

1、病程記錄內(nèi)容病程記錄內(nèi)容.首次病程錄首次病程錄內(nèi)容包括: 姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃 （ 包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等） 。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名 。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（ 診斷依據(jù)及鑒別診斷） 、診療計(jì)劃等。.病例特點(diǎn) : 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理

2、后寫出本病例特征, 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。. 擬診討論（ 診斷依據(jù)及鑒別診斷）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù) ; 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析; 并對下一步診治措施進(jìn)行分析。. 診療計(jì)劃: 提出具體的檢查及治療措施安排。一般病程錄：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。患者主訴病情有無變化，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。查房時(shí)患者體格查檢情況，與前期有無明顯變化。及時(shí)、如實(shí)地記錄上級醫(yī)師查房時(shí)對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級”查房的情況。治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。病情變化，分析可能的原因，住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見 (必要時(shí)可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字， 并注明與患者關(guān)系及簽字日期 ) 。對住院時(shí)間較長的病人，定期 (12 個(gè)月 ) 做出階段小結(jié)，包括階段病情及 診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。( 三 ) 病程記錄的分工及修改首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 ; 一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時(shí)檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。(四)病程記錄書寫注意點(diǎn)病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，有分析