主動脈夾層護理查房. - 副本課件

1、主動脈夾層護理查房胡玲麗ICU科概 述主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aortic dissectin ghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。發(fā)病率的平均年發(fā)病率為 0.51/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較少見 ,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生

2、于妊娠婦女 發(fā)病機制 正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當(dāng)主動脈壁有病變或缺陷時，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴重癥狀。病理分型 分類方法 對受累主動脈的部位及范圍進行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠DeBakey 型夾層僅累及升主動脈 DeBakey 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 DeBakey不同分型示意圖

3、型 型 型DeBakey 解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 臨床表現(xiàn) 特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 主動脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。 疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。心血管癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層血

4、腫累及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包壓塞 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液 夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。神經(jīng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。（五)壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡

5、心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。主動脈造影突出優(yōu)點是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準(zhǔn)備及操作費時 ,已少用于急診CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù) ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。胸片少數(shù)病例可以

6、在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬藥物治療較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物 CCB 利尿劑 ACEIARB受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑 嗎啡 哌替啶通便藥對癥、支持治療藥物治療 藥物治療指征:無并發(fā)癥的型穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實施手術(shù)藥物治療的臨床目標(biāo)患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動脈替換腹主動脈替換胸、腹主動脈替換全替換主動脈替換主動脈夾

7、層內(nèi)膜開窗術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 護理診斷1.疼痛 ：由動脈缺血所

8、致 。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險 :與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。 給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。護理診斷3.缺氧 :與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 4.有血栓形成/栓塞的危險 :與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。 注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。 護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重

9、等有關(guān) 。護理3.1控制血壓防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量.A:微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油擴張血管,由小劑量開始0.51g（Kg.min）持續(xù)泵入.該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。開始每30分鐘監(jiān)測一次血壓，穩(wěn)定后可改為一小時一次。難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉。護理微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min.B.控制血壓同時留置尿

10、管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。護理3.2疼痛通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時46h重復(fù)一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病

11、房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。護理3.3組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12d檢驗

12、尿常規(guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。護理3.4飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。護理3.5基礎(chǔ)護理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床

13、、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。護理3.6心理護理主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認識到自己

14、所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。 出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動脈壁的病理過程不會完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠期并發(fā)癥如夾層向遠處擴展、主動脈瘤樣擴張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；(4)按醫(yī)囑堅持服藥