臨床常用分析量化評估課件

1、臨床常用分析量化評估表李松林2014年9月目錄 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 二、COPD評估（全球策略2011年修訂版） 三、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級 四、高血壓管理（2013歐洲高血壓指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中國2型糖尿病防治指南 六、慢性腎臟病的分期（2012年國際腎臟病組織“腎 臟 ?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO ） 七、內(nèi)痔分級 八、疼痛評分 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 推薦類別等級分類定 義建議所用的措詞 I類 特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見是有益、有用的、有效的 給予推薦/是適應(yīng)癥 II類 對關(guān)于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見

2、不一致 IIa類 證據(jù)/意見的權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)當(dāng)考慮 IIb類 有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確 可以考慮 III類 特定治療或操作的證據(jù)或一般意見是無用/ 無效的，而在某些情況可能是有害的不推薦一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 證據(jù)水平A級證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或匯總分析B級證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大型非隨機研究 C級證據(jù) 專家意見共識和/或小型研究，回顧性分析和記錄二、COPD評估 改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）二、COPD的評估（CAT）問卷 呼吸困難評分（mMRC評分） COPD評估測試（CAT評分） 其中：GOLD推薦CAT（與SGRQ相關(guān)性好，較準(zhǔn)確的

3、臨床癥狀評估）沒必要同時使用兩種評估方法， CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評價方法聯(lián)合進(jìn)行。二、COPD的評估 氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的FEV1） GOLD分級 患者肺功能COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1%pred50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 四、高血壓管理 診室血壓水平的定義和分類 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg）理想血壓120 和80正常血壓120-129 和/或 80-84正常高值130-

4、139 和/或 85-89高血壓：140 和/或90 1級高血壓（輕度）140-159 和/或90-99 2級高血壓（中度）160-179 和/或100-109 3級高血壓（重度）180 和/或 110單純收縮期高血壓140 和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。四、高血壓管理 不同血壓測量方法高血壓的定義 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg）診室血壓140 和 或90動態(tài)血壓： 白晝血壓135 和 或85 夜間血壓120 和 或70 全天血壓130 和 或80家測血壓：135 和 或85四、高血壓管理 高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層 其他危險因素、靶器官

5、損害和疾病血壓（mmHg）正常高值SBP130-139或DBP85-891級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個其他危險因素低危中危中-高危高危3個其他危險因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病三級或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎病四級或糖尿病伴器官損害或其他危險因素很高危很高危很高危很高危注：隱性高血壓與高血壓患者有同樣的心血管風(fēng)險，白大衣高血壓，特別是不合并糖尿病、靶器官損害、心血管疾病或慢性腎病的患者比同樣診室血壓水平的持續(xù)高血壓患

6、者風(fēng)險低。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡糖尿病前期（IFG、IGT）(最重要的危險因素)家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境五、 2型糖尿病管理 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0HbAIc(%)7.0血壓（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L） 男性1.0 女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（

7、mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8體制指數(shù)（BMI，Kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）150五、 2型糖尿病管理 內(nèi)科學(xué)第6版中提到的控制目標(biāo)：理想尚可差空腹血糖4.4-6.17.07.0餐后血糖4.4-8.010.010.0血壓140/90五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （一）重度者極重型病例FPG 7.8FPG 7.8-11.1FPG 11.113.9-16.7不需胰島素可用中長效胰島素。多種胰島素治療，

8、血糖穩(wěn)定后劑量至0.3U/Kg.d時提示可改口服藥物治療。按TDM類似方案進(jìn)行強化胰島素治療。第6教材中提及的相關(guān)T2DM選用胰島素治療的血糖參考 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新藥介紹藥品藥理優(yōu)缺點二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑 西格列汀抑制二肽基肽酶4對腸促胰島激素(包括胰高糖素樣多肽-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽)的降解。單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險；對體重的增加為中性；有可能抑制細(xì)胞凋亡；有引起急性胰腺炎的報告。胰高血糖素樣多肽1類似物（GLP-1類似物）利拉魯肽GLP-1是一種內(nèi)源性腸促胰島素激素，能夠促進(jìn)胰腺細(xì)胞葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。同時以葡萄糖濃度依賴的模式降低

9、過高的胰高糖素的分泌。其他機理還包括輕微延長胃排空時間，通過減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量。智能降血糖；保護(hù)細(xì)胞；每天僅需用靈活藥一次；常見胃腸道不良反應(yīng)；有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素起始治療1、1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAIc仍大于7%時，就可以考慮啟動胰島素治療。3、對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療

10、藥物。4、在糖尿病病程中包括新診斷的2型糖尿病患者，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。5、根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素治療路徑五、 2型糖尿病管理 新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或26注：短期強化治療時間在2周至3個月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。六、慢性腎臟病的分期 慢性腎臟病(CKD)的GFR分期

11、GFR 分期GFR mL/ (min.1.73 m2)表述G1 90正?；蛟龈逩260-89輕度下降G3a45 -59輕到中度下降G3b30 - 44中到重度下降G415 -29重度下降G515腎功能衰竭注：在缺少腎損傷證據(jù)時，G1和G2期均不能診斷為CKD。 2012年國際腎臟病組織“腎臟 ?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO六、慢性腎臟病的分期 GFR內(nèi)生肌酐清除率估算GFR (eGFR) 試驗前24小時禁服利尿劑，留取24小時尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓浚Х?、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計量全部尿量V（ml）。測尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個參數(shù)代入公式計算。V：每分鐘尿量（ml/

12、min）=全部尿量（ml）（2460）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/LCcr= UV/P正常值成人 80120ml/minA：受試者實測體表面積（m2）=1+(身高+體重)-160/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。矯正Ccr= UV/P1.73/A1、簡化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年齡)-0.203(0.742女性)2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按計算結(jié)果

13、0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）；肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L3、矯正 0.84 Ccr 1.73GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（體表面積m2）BSA 為體表面積=1+(身高+體重)-160/100；身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。正常值成人 80120mlmin六、慢性腎臟病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似換算 分期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h)PCR 試紙條法測定尿蛋白表述A1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2)注：白蛋白尿指標(biāo)AER:尿白蛋白排

14、泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g);蛋白尿指標(biāo)（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,試紙條法測定尿蛋白）。1)相對于年輕成人水平。2)如腎病綜合征AER常2200 mg/24 h,ACR(mg/mmol) 220 ACR單位換算：1mg/mmol8.8mg/g六、慢性腎臟病的分期 基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險評估 GFR分期白蛋白尿A1級白蛋白尿A2級白蛋白尿A3級G1低 +中 +高 +G2低 +中 +高 + G3a中 +高 +極高 + G3b高 +極高 +極高 +G4極高 +極高 +極高 +G5極高 +極高 +極高 +注：:風(fēng)險評估內(nèi)容:全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷CKD進(jìn)展等。 六、慢性腎臟病的分期 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎損傷標(biāo)志白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR3mg/mmol） A2期尿沉渣異常腎小管相關(guān)病變組織學(xué)異常影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常腎移植病史GFR下降GFR60ml(min.1.73 m2)(GFR G3a-G5期)注：1）