壓瘡的分級(jí)與護(hù)理本

1、內(nèi)三科護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 壓瘡的分級(jí)與護(hù)理 時(shí)間： 2022 年 9 月 18 日 16：00 地點(diǎn)：內(nèi)三科辦公室 主講人：母娟娟 參與人員： 陳運(yùn)超 馬 麗 吳瑩霜 肖 艷 吳冬梅 岳俞靈 馬玉嵐 劉麗霞 曾曉芳 曾婷婷 文 萍 施雪萍 趙倩 羅琴 張娟 一,概述 1. 定義 壓瘡又稱(chēng)為褥瘡,壓力性潰瘍, 是由于患者局部組織長(zhǎng)期受壓,影響血液循環(huán),導(dǎo)致局 部皮膚和皮下組織發(fā)生連續(xù)缺血,缺氧, 養(yǎng)分不良而致組織潰爛壞死； 皮膚壓瘡在康復(fù),治 療護(hù)理中是一個(gè)普遍性的問(wèn)題；臨床表現(xiàn)為受壓局部的紅斑,麻木,疼痛,破潰,壞死, , 潰瘍,部分因局部感染顯現(xiàn)全身癥狀,甚至敗血癥 ； 2. 好發(fā)人群和部位 （

2、1）好發(fā)人群；長(zhǎng)期臥床,脊髓損耗,慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,各種消耗性疾病患者及老 年患者易患?jí)函?假如伴有低蛋白血癥,大小便失禁,骨折,養(yǎng)分不良,維生素缺乏等更易 發(fā)生壓瘡； （ 2）好發(fā)部位： 壓瘡好發(fā)于長(zhǎng)期受壓和缺少脂肪組織愛(ài)惜的部位； 95%壓瘡好發(fā)于下半 身骨突出部位；好發(fā)部位依次為尾部,坐骨結(jié)節(jié),股骨大轉(zhuǎn)子,內(nèi)外裸,足跟部； 二,壓瘡的分期 1傳統(tǒng)分級(jí)方法 將壓瘡分為四期 . （ 1）I 期壓瘡：又稱(chēng)淤血紅潤(rùn)期 組織缺血缺氧, 小動(dòng)脈反復(fù)性的擴(kuò)張, 腫,紅斑壓之不褪色； 身體局部長(zhǎng)期受壓后,局部血液循環(huán)不良,受壓部位 使局部顯現(xiàn)充血狀, 局部皮膚表面顯現(xiàn)紅斑及輕度水 （ 2） II 期壓瘡

3、：又稱(chēng)炎性侵潤(rùn)期 毛細(xì)血管通透性增加,局部顯現(xiàn)大小不一的水泡, 真皮及皮下組織進(jìn)一步腫脹,皮膚發(fā)紅充血,顯現(xiàn)水泡甚至破潰； （ 3）III 期壓瘡：又稱(chēng)淺度潰瘍期 皮膚表面顯現(xiàn)潰瘍,潰瘍比較表淺,深度不超過(guò)皮 膚全層；臨床表現(xiàn)為潰瘍周邊比整齊,基底部慘白,肉芽組織生長(zhǎng)不良,仍可以發(fā)覺(jué)創(chuàng)面周 圍有厚而堅(jiān)固的瘢痕組織生成； （ 4） IV 期潰瘍：又稱(chēng)為深度潰瘍期 深度潰瘍累及肌肉,筋膜甚至骨骼；臨床表現(xiàn)為 創(chuàng)面存在黑色壞死組織,假如并發(fā)感染,創(chuàng)面顯現(xiàn)膿性,甚至有異味； 2. 依據(jù)國(guó)際分級(jí)方法 最初分為四期, 2022 年美國(guó)國(guó)家壓瘡詢(xún)問(wèn)小組又將壓瘡分期增 加了可疑深部組織期和不行分期； （ 1）

4、1 期壓瘡：病變僅僅累及表皮,皮膚保持完整,發(fā)紅的皮膚壓不變白； 可編輯 word, 供參考版！ 第 1 頁(yè),共 5 頁(yè)（ 2） II 期壓瘡：病變累及真皮層,但是未累及皮下組織,臨床表現(xiàn)為皮膚淺度潰瘍； （ 3） III 期壓瘡：病變累及皮膚全層,但筋膜未損,臨床表現(xiàn)為皮膚缺如的局部深潰 瘍,伴有或無(wú)接近組織的損耗； （ 4） IV 期壓瘡：病變深及筋膜,肌肉,骨骼,臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如,伴有肌肉, 骨骼等廣泛破壞,向下潛行可有竇道形成； 5 ）可疑深部組織期： 指潛在深部組織受到壓力或剪切力的破壞, 導(dǎo)致完整的皮膚區(qū)域 顯現(xiàn)色素冷靜或充血水泡； 與四周組織相比, 這些區(qū)域的軟組織之前都會(huì)

5、有疼痛, 發(fā)熱或冰 冷,潮濕；在此部位,深部組織可能很難檢測(cè)出來(lái),此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成水泡,可 能會(huì)進(jìn)展為被一層薄的結(jié)痂掩蓋, 潰； 即使接受正確的治療也可能會(huì)快速進(jìn)展成為深層組織的破 6 不行分期 : 是指失去全層的皮膚組織, 潰瘍的底部被黑痂掩蓋, 只有當(dāng)痂皮脫落才有 可能確定真正的深度和分期； 三,預(yù)防與處理 （一）預(yù)防 1,壓瘡學(xué)問(wèn)的宣揚(yáng) 對(duì)家屬和患者進(jìn)行壓瘡學(xué)問(wèn)的宣教, 如患者實(shí)行半坐臥位正確角度, 攝取養(yǎng)分豐富的飲 食等, 讓他們熟識(shí)到壓瘡的緣由和危害性,從而從自我做起, 等消極因素,從而防患與未然； 2,局部減壓措施的宣教 積極防止局部長(zhǎng)期受壓, 潮濕 1 ）定時(shí)變換體位減

6、壓 定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的正確有效措施； 實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可建立 翻身卡,每 1 2 小時(shí)翻身一次； 具體措施 A. 對(duì)于半坐位患者體位可實(shí)行抬高床頭 30 度,由于超過(guò) 30 度可能產(chǎn)生剪 切力； B. 對(duì)于側(cè)臥位的患者重力要作用于臀部以削減股骨大轉(zhuǎn)子和骶骨的壓力； 變換體位預(yù)防壓瘡的誤區(qū)： A. 翻身 90 度是一個(gè)誤區(qū), 假如翻身 90 度,會(huì)使雙側(cè)髖關(guān) 節(jié)骨突處直接受壓,致產(chǎn)生壓瘡的概率大大增加,建議翻身角度以 30 度為宜,假如患者可 以耐受或者醫(yī)療狀況答應(yīng)的話, 可以使用俯臥的姿勢(shì)； B. 發(fā)紅的部位按摩也是一個(gè)誤區(qū)； 局 部按摩可以使骨突處組織血流量下降, 組織活檢顯示該處組織水腫,

7、 分別； 假如局部顯現(xiàn)持 續(xù)壓紅,說(shuō)明皮下組織已經(jīng)受損,不能進(jìn)行按摩, 反應(yīng)性充血,由氧供應(yīng)不足而引起； 2 借助各種器件減壓 軟組織受壓變紅是正常的愛(ài)惜性反應(yīng),稱(chēng) 具體器件：常見(jiàn)的局部減壓器件有三角墊,自制的減壓墊,仍有整體減壓器件 : 氣墊 床 器件應(yīng)用誤區(qū)：應(yīng)用氣墊圈是一個(gè)誤區(qū)；傳統(tǒng)使用的墊圈不建議使用,特別是水腫, 癱瘓,病情較重的患者,由于氣墊圈周邊會(huì)導(dǎo)致局部皮膚血運(yùn)受阻,造成靜脈充血與水腫, 同時(shí)阻礙蒸發(fā)而刺激皮膚,特別是水腫和肥胖者更不宜用,假如使用反而加重壓瘡的發(fā)生； 3,養(yǎng)分宣教 養(yǎng)分不良是導(dǎo)致壓瘡的全身性因素之一, 也是導(dǎo)致傷口不愈的重要因素； 依據(jù)患者具體 情形,進(jìn)食高蛋

8、白,高熱量,高維生素的食物,增強(qiáng)機(jī)體抗擊力,對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食 困難的患者,應(yīng)給于大靜脈養(yǎng)分補(bǔ)液治療,以改善全身狀況； 4,皮膚愛(ài)惜宣教 1 ）預(yù)防潮濕 保持皮膚清潔干燥,可增加皮膚的抗摩擦力具體措施：早晚清洗皮膚, 清洗擦干后, 涂以皮膚愛(ài)惜膜愛(ài)惜, 以保證皮膚清潔的同時(shí)又不過(guò)于干燥； 對(duì)于大小便失禁 的患者, 準(zhǔn)時(shí)更換創(chuàng)面, 必要時(shí)賜予留置肛管和尿管； 也可以接受相應(yīng)的新型敷料對(duì)皮膚進(jìn) 行愛(ài)惜,如水膠體敷料,泡沫敷料等,起到愛(ài)惜皮膚減壓的作用； 可編輯 word, 供參考版！ 第 2 頁(yè),共 5 頁(yè)2 愛(ài)惜皮膚干燥的誤區(qū) 使用烤燈是一個(gè)誤區(qū)：使用烤燈等會(huì)使皮膚干燥,從而使組織細(xì)胞新陳代

9、謝及需氧 量增加,造成細(xì)胞缺氧,甚至壞死； 涂抹凡士林是一個(gè)誤區(qū)：凡士林等油劑沒(méi)用透氣性,也沒(méi)用呼吸功能,其水分蒸發(fā) 量保護(hù)在一個(gè)很低的水平,遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量,長(zhǎng)期涂抹反而會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬； 創(chuàng)面局部吹氧氣也是一個(gè)誤區(qū)： 創(chuàng)面長(zhǎng)期吹氧氣, 會(huì)使創(chuàng)面結(jié)痂形成一層薄薄的薄痂 皮,薄痂皮有很多危害；第一,她不能供應(yīng)適宜的微環(huán)境,難以促進(jìn)傷口的愈合：其次薄痂 皮導(dǎo)致的痂皮下感染幾乎不行防止, 并且細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖量更是驚人； 正確的用氧方法是 應(yīng)用高壓氧,提高血液中的氧飽和度； 5. 心里支持訓(xùn)練 建立良好的護(hù)患關(guān)系, 鼓勵(lì)患者, 同時(shí)向患者講解相關(guān)學(xué)問(wèn), 使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信 心,同時(shí)以積

10、極樂(lè)觀的態(tài)度協(xié)作治療,變被動(dòng)為主動(dòng),積極參加自我護(hù)理； （二） 處理 1 一期壓瘡的處理 一期壓瘡表現(xiàn)為皮膚壓紅和皮膚完整, 應(yīng)分析緣由, 準(zhǔn)時(shí)去除病因, 皮膚可以發(fā)生可逆性的轉(zhuǎn)變, 鼓勵(lì)和幫忙患者定時(shí)翻身, 接受相應(yīng)的敷料愛(ài)惜, 以起到防止 摩擦,防水,愛(ài)惜皮膚,解壓的作用； 2 二期壓瘡處理 二期壓瘡表現(xiàn)為皮膚表層的破潰； 應(yīng)第一去除導(dǎo)致壓瘡的緣由, 防止 局部連續(xù)受壓, 同時(shí)積極實(shí)行措施進(jìn)行傷口換藥, 對(duì)于未顯現(xiàn)水泡和顯現(xiàn)小水泡的情形, 在 清潔創(chuàng)面后,可直接掩蓋薄膜敷料,假如顯現(xiàn)大水泡（直徑大于 5mm）就依據(jù)無(wú)菌原就用注射器抽吸水泡,然后掩蓋薄膜敷料,直到水泡自行吸取方可揭除敷料；

11、3 三,四期壓瘡處理 此期壓瘡的表現(xiàn)為皮下組織已經(jīng)受損, 四期壓瘡已經(jīng)到達(dá)筋膜, 肌肉層,主要的處理原就是清創(chuàng),清創(chuàng)壞死組織, 促進(jìn)傷口的愈合； 假如傷口顯現(xiàn)黑色焦痂和降低感染概率, 從而有助于傷口的評(píng)估和 黃色腐肉組織, 可以接受水凝膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng), 然后傷口有 感染或異味, 可以用過(guò)氧化氫溶液進(jìn)行清潔后, 掩蓋銀離子藻酸鹽復(fù)合敷料, 假如傷口顯現(xiàn) 骨骼外露的情形,確定用水凝膠進(jìn)行愛(ài)惜,然后再用抗菌敷料和泡沫敷料掩蓋； 總之,壓瘡處理原就是：第一分析壓瘡緣由,包括全身性因素和局限性因素,實(shí)行積 極措施排除和削減導(dǎo)致壓瘡的緣由； 最終,建立整體護(hù)理模式,評(píng)估和分析預(yù)后, 接受相應(yīng) 的新型敷料

12、,對(duì)癥處理； 附： 新型敷料的種類(lèi)與特性 （一）透亮薄膜式敷料 透亮薄膜式敷料就是通常所說(shuō)的半透膜,是傷口敷料中最常見(jiàn)的類(lèi)型； 可編輯 word, 供參考版！ 第 3 頁(yè),共 5 頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：能保持潮濕的傷口愈合環(huán)境,促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)：具有防水,透氣,防菌的作 用：透亮；易于觀看和評(píng)估傷口變化,順應(yīng)性好 缺點(diǎn)： 無(wú)吸取滲液的才能, 織：粘貼久了遇汗水會(huì)丟失粘 不能用于感染傷口： 斯除使簡(jiǎn)潔損耗四周皮膚及新生肉芽組 適應(yīng)性：臨床常用于固定靜脈留置針的位置；用于標(biāo)簽滲業(yè)少的傷口,也可以用于一, 二期壓瘡； （二）水膠體敷料 水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉,外層疏水,呈密閉或半密閉狀 ； 優(yōu)點(diǎn)：能

13、夠保持潮濕的傷口愈合環(huán)境, 促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)： 具有防水防菌保溫的作用； 敷料顯現(xiàn)肉皮色,美觀,并且可以淋??；供應(yīng)無(wú)氧環(huán)境,加速微血管增生,不需要外敷料； 缺點(diǎn)：不能用于感染傷口和滲液多的傷口；不能用于深部潛行和骨頭筋膜外露的傷口； 不透亮； 不便于觀看； 有氣味； 邊緣以卷曲, 斯除時(shí)易損耗傷口四周脆弱的皮膚和新生組織； 適應(yīng)證：可用于壓瘡早期的預(yù)防,也可以用于二,三期壓瘡；可以作為外敷料使用； （三）藻酸鹽敷料 藻酸鹽敷料是從海藻中提煉出來(lái)的松軟的無(wú)紡纖維, 的鈉鹽成分生離子交換,可以起到止血的作用； 優(yōu)點(diǎn)： 能參加傷口的止血；能夠吸取大量的滲液, 纖維中有鈣鹽的成分, 能與血液中 軟化

14、和去除壞死組織,進(jìn)行自溶性清 創(chuàng)；吸取大量滲液后能形成凝膠,不粘傷口, 可以無(wú)痛性取出；促進(jìn)形成傷口的濕性愈合環(huán) 境；能順應(yīng)傷口床； 可以分為條狀和片狀的敷料, 便于剪裁, 并且條狀敷料仍可以用于填塞 有腔隙的傷口； 缺點(diǎn)： 不具備黏性, 需要外層敷料固定； 不適合干的傷口和有焦痂的傷口； 不適用于滲 液較少的傷口；不能用于肌腱暴露的傷口； 適應(yīng)證： 適用于有中到大量滲液的傷口和有腔隙的傷口, 也可以用于有感染的傷口； 對(duì) 于輕度出血的傷口可以起到止血作用； （四）親水性纖維敷料 親水性纖維敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉,具有高吸取性,相當(dāng)于 6 層紗布的 4-5 倍的吸取才能,并且能牢牢地鎖住水分,形成凝膠,促進(jìn)傷口的濕性愈合； 優(yōu)點(diǎn)： 能夠吸取大量的滲液；能夠垂直吸取, 膠狀,不粘連傷口,可以無(wú)痛性取出； 缺點(diǎn)：本身沒(méi)有黏性,需要外敷料掩蓋以固定； 防止四周皮膚被浸漬；吸取滲液后形成凝 適應(yīng)證：適用于有大量滲液的傷口,便于剪裁,可以用于填充腔隙和竇道； （五）海綿類(lèi)敷料 海綿類(lèi)敷料又稱(chēng)泡沫敷料,是傷口修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用較廣的一類(lèi)敷料； 優(yōu)點(diǎn)：能吸取大量滲液；不粘傷口,能無(wú)痛性取出；起到傷口減壓的作用,臨床上最常 用于壓瘡的減壓預(yù)防； 防止肉芽過(guò)度生長(zhǎng)凸出表面； 氣體和水蒸氣可以自由通過(guò)； 便利剪裁, 并且可以整塊取出； 缺點(diǎn)： 可能引起四周皮膚的浸漬；不適合干燥和有焦痂的傷口；不