骨與關節(jié)損傷課件

1、骨與關節(jié)損傷臨床常見問題及治療對策福州市第二醫(yī)院宋林常見問題1.疼痛腫脹2.周圍神經(jīng)損傷(肌肉萎縮)3.攣縮畸形、功能障礙4.骨質(zhì)疏松常見問題一 疼痛腫脹疼痛： 急性疼痛由皮膚、深部結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟的損傷和/或疾病、肌肉或內(nèi)臟的功能異常產(chǎn)生的有害刺激所誘發(fā)。急性疼痛及其伴隨反應常在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)消失。 慢性疼痛是指一種疾病或一次損傷的疼痛時間持續(xù)超過正常所需的治愈時間的情況。慢性疼痛的時間標準通常為6個月以上。疼痛腫脹 治療對策 (物理療法)電療法：TENS；低、中頻電療（微電流治療儀、干擾電）；超短波療法；直流電藥物離子導入療法； 超聲波療法加藥物透入療法(鎮(zhèn)痛和麻醉藥物) 冷療：冰袋、冷噴(疼痛或

2、運動后)冷熱水交替 疼痛腫脹 治療對策 (物理療法) 冰袋疼痛腫脹 治療對策 (物理療法) 冷空氣治療儀疼痛腫脹 治療對策 (物理療法)四肢循環(huán)（壓力）治療儀（深靜脈血栓禁用）紅外偏振光疼痛腫脹 治療對策 (藥物)非甾體類：雙氯芬酸鈉(扶他林)；塞來昔布(西樂葆);泰勒寧;凱紛?麻醉類藥品：強痛定；度冷丁；嗎啡；芬太尼帖劑。神經(jīng)痛：卡馬西平；神經(jīng)妥樂平；恩再適(牛痘疫苗致炎兔皮提取物)消腫、改善循環(huán)：前列地爾(凱時)，七葉皂甙鈉；丹紅注射液；活血化瘀類湯藥及中成藥；輔助性鎮(zhèn)痛藥物：三環(huán)類抗抑郁藥；抗痙攣藥周圍神經(jīng)損傷(肌肉萎縮) 治療對策 (物理療法)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)神經(jīng)肌肉電刺激功

3、能性電刺激PNF功能位保持(支具)針灸、電針周圍神經(jīng)損傷(肌肉萎縮) 治療對策 (運動療法)01級肌力：作電刺激治療、低頻直流電或中頻干擾電等可刺激神經(jīng)肌肉的敏感點又稱“扳機點”，引起神經(jīng)興奮和肌肉收縮，使發(fā)生有節(jié)律的收縮與舒張運動，又稱“電體操”24級肌力：此時增強肌力的最好方法是主動運動。周圍神經(jīng)損傷后肌肉出現(xiàn)微弱的收縮時，就應開始主動運動訓練；2級肌力時作助力運動或無負荷運動；3級肌力時作靜力或動力性主動收縮練習；4級肌力時作抗阻運動。各主要肌群分別選擇適當方式依次進行訓練。周圍神經(jīng)損傷(肌肉萎縮) 治療對策 (運動療法)肌電生物反饋訓練及肌電生物反饋電刺激等速肌力練習：能提供與最大肌力

4、相一致的可變阻力，有較高效果及良好安全性。在4級肌力時可用。常見問題三 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙攣縮畸形和關節(jié)活動障礙的原因是多方面的，有時又是同時存在而互相影響的。骨骼、關節(jié)和肌肉系統(tǒng)損傷及疾病后、各種類型的神經(jīng)癱瘓后以及長期臥床、長期坐輪椅的患者，均可造成不同程度的肢體功能障礙 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 被動運動是對付攣縮的最基本最簡單的手段，它具有預防作用也有治療作用，早期活動的先決條件是骨、韌帶、肌腱修復良好，否則不會有好的康復效果。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 被動運動的注意事項：1被動運動力的大?。菏址u進和緩，一般不能使疼痛持續(xù)到治療后2-

5、3小時以上。過久的疼痛說明有組織損傷，應當減輕運動量。 ()2被動運動的時機一般是愈早愈好，但仍要考慮外傷修復的穩(wěn)定性。一般肌腱縫合后的最初不能牽拉肌腱，但可被動滑動肌腱。骨折內(nèi)固定的患者術后可進行無剪力的被動活動，而外固定的患者只能進行固定范圍以外的關節(jié)活動。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 間歇性被動運動用于預防時只須每日活動2次，每次活動5分鐘，活動的強度則視病情而定。攣縮較輕時每次活動只需10個反復，但每個反復運動均需在極限位置停留8-10秒。攣縮較重時每次被動活動需連續(xù)20-30分鐘，可配合其他療法。對于有跨越兩個關節(jié)的肌肉攣縮，應當同時牽伸兩個聯(lián)帶關節(jié)。攣縮畸形和關

6、節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動)間歇性被動運動嚴重的攣縮，被動運動前應當進行熱療，使組織加溫到4043，以改善結(jié)締組織的黏彈性，增加牽伸的效果。被動運動前進行關節(jié)松動術可以增加關節(jié)活動度，避免軟組織的沖擊、壓迫或撕裂。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 系列塑形適于阻力極大的膝踝攣縮，以逐次增加關節(jié)的活動范圍，最后達到完全矯正攣縮。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 低溫熱塑板材特點可塑性：加熱后的ORFIT材料，可根據(jù)患者的需要和術者所設計的形態(tài)進行塑型。 溫度： ORFIT材料是一種低溫熱塑材料，加熱至65度材料就可以被激活。這時它只是形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，而并沒有

7、發(fā)生任何化學反應。所以它具有無毒，無味的特性。加熱后材料本身并不是很熱，便于操作。絕不能用明火加熱 。攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 低溫熱塑板材特點透氣性：ORFIT材料表面有孔，所以透氣性好，而且可以在需要的部位開窗。 粘合性：ORFIT材料在加熱被激活后有一定的粘性。我們可以充分利用這一特點對支具整體進行塑型。在材料干燥以后，可以用熱槍加熱其表面，直接粘合尼龍搭扣。加熱后的材料可以當做黏合劑，粘合所需要的配件。當支具遇到損害時，例如裂縫等，可以用熱槍加熱被損害部位，促使支具復原，而且非常堅固。攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 低溫熱塑板材特點在臨床應用中的優(yōu)

8、勢輕便經(jīng)濟干凈、衛(wèi)生固形快記憶性好，可任意塑形適應癥：骨折、周圍神經(jīng)損傷、軟組織損傷、類風濕性關節(jié)炎、燒傷、偏癱。攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (被動運動) 低溫熱塑板材VS 石膏1 重量輕，便于活動，佩帶舒適，且外觀優(yōu)美。2 由于材料表面有孔，所以通氣性好。3 固形快，只需幾分鐘，跨關節(jié)處不易折斷；而石膏完全干燥需24-72小時，跨關節(jié)處易折斷。4 在治療期間拆裝方便。5 有些骨折的患者在腫脹消退后，他所配帶的支具不再適合患者現(xiàn)階段的要求，這時就可以利用ORFIT的回復性對患者進行重新塑型。6 支具表面易于清洗。攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療

9、對策 (被動運動) 牽引對于已經(jīng)攣縮的關節(jié)，可以通過滑輪進行重力牽引或通過帶特殊裝置的牽引床(如美國HILL床)進行功能牽引。此法簡單，作用力可以很強，適用于髖膝等大關節(jié)。但需注意牽引力的大小，牽引前在關節(jié)囊或肌肉肌腱結(jié)合部加熱。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (主動運動)牽引作用：保持肌肉的彈性和收縮性，保持肌力和耐久力，防止肌肉萎縮；給肌肉、韌帶、關節(jié)囊的感受器提供機械刺激，以反饋改善運動控制的能力；增加心肺功能。主動運動的方法：徒手訓練；阻力訓練，包括人工阻力訓練及器械阻力訓練。(智能康復訓練器) 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (體位保持)功能位的保持必須是24h連續(xù)進行，必要的

10、治療時間除外，應列入護理計劃之中。臥于硬床可以減少屈髖膝攣縮的機會，足底墊板或用踝托可以預防足下垂、內(nèi)旋、外翻。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (體位保持) 獲項國家知識產(chǎn)權產(chǎn)權專利：踝足矯形器本科研課題目的在于改進傳統(tǒng)踝足矯形器的不足，研制提供一種既可以預防和矯治足下垂，又同時可以預防內(nèi)翻足及下肢外旋畸形的踝足矯形器?！癟”形AFO及“T2”形AFO的臨床意義：擴大了傳統(tǒng)AFO的矯治、預防作用?！癟”形AFO既能防治足下垂，又能防治內(nèi)、外翻為下一步的康復訓練打下良好的基礎，使病人能在無畸形產(chǎn)生的良好狀況下進入后續(xù)的康復治療，節(jié)省了治療時間，提高了治療效果?！癟2”形AFO，除了保持“T”

11、形AFO的功用，又能較好地矯治已經(jīng)出現(xiàn)的足下垂，內(nèi)、外翻，可作為康復治療的補充和延續(xù)，更好地提高療效。攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (體位保持)“T”形AFO及“T2”形AFO的臨床意義：擴大了傳統(tǒng)AFO的矯治、預防作用。“T”形AFO既能防治足下垂，又能防治內(nèi)、外翻為下一步的康復訓練打下良好的基礎，使病人能在無畸形產(chǎn)生的良好狀況下進入后續(xù)的康復治療，節(jié)省了治療時間，提高了治療效果?！癟2”形AFO，除了保持“T”形AFO的功用，又能較好地矯治已經(jīng)出現(xiàn)的足下垂，內(nèi)、外翻，可作為康復治療的補充和延續(xù)，更好地提高療效。傳統(tǒng)踝足矯形器傳統(tǒng)踝足矯形器的不足T1形踝足矯形器 T2形踝足矯形器T1形踝

12、足矯形器的優(yōu)點T2形踝足矯形器的優(yōu)點T2形踝足矯形器的優(yōu)點攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (熱療)通常在主動或被動運動之前進行，目的在于鎮(zhèn)痛、弛緩拮抗肌、減少膠原的黏彈性。幾乎各種熱療法均可被采用，包括傳導熱的水療、臘療、泥療、濕熱敷、輻射熱的紅外線與熱空氣浴、內(nèi)生熱的高頻電療與超聲,用分米波凹槽型輻射器的加熱最深,宜于大關節(jié)。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (藥物治療)由于攣縮的實質(zhì)是新生膠原的異常,近年來對膠原代謝的研究進展迅速，研究了許多藥物干預膠原的合成，加速膠原的降解以防治攣縮。但這些藥物多屬試驗階段，尚無公認的可以廣泛使用者。 攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (中醫(yī)藥治療)

13、從中醫(yī)辯證角度看, 筋脈攣縮，關節(jié)屈伸不利屬于中醫(yī)筋強范疇。氣血阻滯證治則：活血化瘀，舒筋活絡方藥：桃紅四物湯加減肝腎虧虛證治則:補益肝腎，養(yǎng)血柔筋方藥：肝腎陰虛以補腎活血湯為主腎陽不足以金匱腎氣湯加減攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治療對策 (中醫(yī)藥治療)中藥熏洗：蘇木30克當歸30克三棱20克川椒20克雞血藤30克透骨草30克伸筋草30克路路通30克桂枝15克加減：僵硬加地鱉蟲15克地龍干15克痛甚者加炙川草烏10克乳沒藥15克中成藥可選用骨筋丸、筋骨痛消丸、舒筋活血片、盤龍七片、三七血傷寧膠囊、龍血竭膠囊、痛血康膠囊、骨松寶、仙靈骨葆、骨疏康、強骨膠囊、骨康丸、虎力散。攣縮畸形和關節(jié)活動障礙 治

14、療對策 (手術治療)對于嚴重的攣縮不得不手術治療，正確的手術治療的效果快而可靠，但是錯誤的手術治療反而加重功能障礙。而且在手術治療前后仍然必須使用一切康復手段，以減少手術的規(guī)模，增加手術的效果。 常見問題四 骨質(zhì)疏松診斷原則(中華骨科雜志2008.10)骨質(zhì)疏松（骨折）的診斷應結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學檢查和(或)骨密度檢查等結(jié)果進行綜合分析，作出診斷。骨質(zhì)疏松 影像學檢查X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小粱稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴大等。攝片范圍應

15、包括損傷部位的上、下鄰近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側(cè)髖關節(jié)，脊柱骨折應結(jié)合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。骨質(zhì)疏松 影像學檢查合理應用CT和MR檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況，CT三維成像技術能清晰顯示關節(jié)內(nèi)或關節(jié)周圍骨折，MRI對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。骨質(zhì)疏松 骨密度檢查擬診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法。臨床上常用的測量部位是L1L4及髖部。 骨質(zhì)疏松 實驗室檢查1根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能、

16、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(0H)VitD和甲狀旁腺激素等。 2根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(包括骨形成和骨丟失速率、病情進展及再骨折風險，選擇干預措施。 3聯(lián)合生化指標檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測。骨質(zhì)疏松 治療對策 抗骨質(zhì)疏松癥治療骨質(zhì)疏松骨折在進行外科治療的同時，特別強調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松 治療對策藥物治療骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強度，減輕疼痛癥狀，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥，

17、減少再骨折的發(fā)生率(骨質(zhì)疏松癥的具體藥物治療參見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南。 骨質(zhì)疏松 治療對策根據(jù)患者具體情況，可考慮選用下列藥物(按英文字母順序排列)。 雙膦酸鹽(Bispllosphonates)能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風險。骨質(zhì)疏松 治療對策降鈣素(Caleilonin)能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。 雌激素(Estrogen)治

18、療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。骨質(zhì)疏松 治療對策甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥僅限用于絕經(jīng)后女性患者。骨質(zhì)疏松 治療對策鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適

19、用于絕經(jīng)后女性患者。 骨質(zhì)疏松 治療對策密固達(唑來膦酸)注射液單次劑量滴注,5mg+100ml水溶液15分鐘不能混用他藥.給藥前適當補水,尤其是接受利尿劑者肝腎功能不全慎用藥效維持1年骨質(zhì)疏松 治療對策中藥治療 對臨床應用表明能夠改善患者的相關癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用。 中醫(yī)理論認為，“多虛多瘀”是骨質(zhì)疏松癥的病因病機特點，因此中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥應以“補虛化瘀”為原則，具體包括補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡等治法。 骨質(zhì)疏松 治療對策腎陽虛型：證候：腰髖冷痛，腰膝酸軟，甚則彎腰駝背，形寒肢冷，小便頻多，畏寒喜暖，遇寒加重，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉

20、細弦。治法：溫補腎陽。方藥：右歸飲加減(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子、狗脊、桑寄生)。 骨質(zhì)疏松 治療對策肝腎陰虛型：證候：腰背酸痛、腰膝酸軟，疲乏少力，咽干舌燥，手足心熱，盜汗、自汗，舌紅，苔薄少或光，脈細數(shù)。治法：補肝腎陰，填精益髓。方藥：六味地黃丸加減(熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、枸杞子、川斷)。骨質(zhì)疏松 治療對策氣滯血淤型：證候：腰背疼痛，凝滯強直，筋肉攣縮，肢體痿軟麻木，口唇爪甲晦暗，肌膚甲錯，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。治法：活血，行氣，止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減(秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍、川斷、桑

21、寄生)。骨質(zhì)疏松 治療對策氣血虛虧型：證候：腰背酸痛，肢體沉重乏力，關節(jié)酸痛，心悸頭暈，少氣懶言，乏力自汗，面色萎黃，舌淡，脈細弱。治法：健脾，益氣，補血。方藥：十全大補湯加減(黨參、肉桂、川芎、熟地黃、茯苓、白術、炙甘草、黃芪、當歸、白芍、杜仲、川斷、赤芍)。 骨質(zhì)疏松 治療對策目前國內(nèi)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的研究側(cè)重于驗方或制劑研制，且取得了令世人矚目的成就，骨康口服液、骨痿靈、回骨丸、補腎健骨膠囊、骨愈丸、骨疏康沖劑、骨松康、健骨沖劑、密骨片等有效方藥均在臨床上發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥具有相對有效、安全、經(jīng)濟的途徑，具有很大的潛力和光明的前景。骨質(zhì)疏松 治療對策 (高頻電療)

22、高頻電療具有如下治療作用： (1)止痛。 (2)改善組織的血液循環(huán)。 (3)消炎。 (4)降低肌張力及結(jié)締組織張力。骨質(zhì)疏松 治療對策 (水療)利用水的物理性質(zhì)，以各種方式作用于人體，達到治療和預防疾病的方法。應用水療治療骨質(zhì)疏松癥的主要作用如下： (1)溫熱作用。水療的水溫多選擇溫水浴，即3638，其溫熱療法的治療作用與高頻熱效應相似。 (2)藥物作用。水療常選用藥物浴。臨床上具有溫熱療法與藥物的協(xié)同治療作用。 (3)水中運動作用。骨質(zhì)疏松 治療對策 (磁療)骨質(zhì)疏松性骨折時，可選用脈沖磁療，磁療具有促進血液循環(huán)、消炎、消腫、止痛以及促進骨折愈合等作用。其他療法：人工紫外線療法、日光浴療法骨質(zhì)疏松 治療對策 (運動療法 )根據(jù)肌肉所受外力的不同，可將運動類型分為以下4類：(1)被動運動。(2)主動輔助運動。(3)主動運動。(4)抗阻運動。 骨質(zhì)疏松 治療