膀胱管理集束化護理

1、膀胱管理教授 集束化護理江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科丁慧第1頁自我介紹江蘇省人民醫(yī)院棲霞康復(fù)院區(qū) 護理部主任 中國康復(fù)護理專委會副主委江蘇省康復(fù)護理專委會常委兼秘書中國康復(fù)護理?？谱o士培訓(xùn)基地講師中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理?？谱o士江蘇培訓(xùn)基地責(zé)任人第2頁集束化護理概念是一組護理干預(yù)辦法，每個元素都是經(jīng)臨床證實能夠提升患者結(jié)局，它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提升患者結(jié)局。第3頁集束化護理意義“循證護理指南”在醫(yī)療護理服務(wù)過程中作用顯得尤為主要 怎樣將這些高證劇治療及護理方法有效應(yīng)用到臨床上？ 怎樣依據(jù)不一樣單位詳細情況來落實“指南”實質(zhì)內(nèi)容？ 怎樣讓患者從“指南”中取得最大收益？第4頁 World Heal

2、th Organization Classification Assessment Surveys & Terminology GroupICFas the New Member in the WHO Family of International Classifications/classification/icf第5頁 ICF通用組合在康復(fù)護理中多中心臨床研究評定ICF通用組合在康復(fù)護理中適用性和有效性確定ICF通用組合評定者間信度；建立基于Rasch分析評定標(biāo)準(zhǔn)；評定其敏感度和確定最小臨床差異；依據(jù)通用ICF組合所需評定時間檢驗其應(yīng)用可行性；預(yù)測效度，依據(jù)ICF通用組合入院得分預(yù)測住院時

3、間和住院費用。開啟：廣州-11-2224第6頁功 能7健康情況（疾病，外傷）環(huán)境原因個人原因Introduction to the ICF 功效和殘疾整合模式第7頁ICF功效障礙組合 ICF編碼類目b130能量和驅(qū)力功效b134睡眠功效b152情感功效b280疼痛 b455運動耐受功效b620排尿功效b640性功效b710關(guān)節(jié)活動功效b730肌肉力量功效 d230執(zhí)行日常事務(wù) d240控制應(yīng)激和其它心理需求d410改變身體基本姿勢d415保持一個身體姿勢d420移動本身d450步行d455處處移動 d465利用設(shè)備處處移動d470利用交通工具 d510盥洗本身 d520護理身體各部d530入廁

4、d540穿著d550吃d570照料個人健康 d640做家務(wù)d660幫助他人 d710基本人際交往 d770親密關(guān)系d850有酬勞就業(yè)d920娛樂和休閑 ICF功效障礙組合包含與不一樣功效水平相關(guān)類目普通人群（即通用組合）有健康情況人們醫(yī)療全過程第8頁貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意開啟逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常膀胱與尿道功效第9頁上尿路（腎臟）狀態(tài)很大程度上取決于下尿路（膀胱）功效1 第10頁貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈 第一次膀胱充盈感 正常排尿感膀胱充盈 排尿循環(huán)第11頁壓力主要性 在貯尿期 40厘米水柱 被認為是安全壓力上限 2知識點第12頁 膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系 第

5、13頁 貯尿和排空過程一樣主要 規(guī)律完全排空膀胱 預(yù)防感染和尿控前提 3 知識點第14頁Treatment needs to be optimal from day trauma從受傷當(dāng)日開始就應(yīng)制訂最正確治療方案4第15頁No infection and completely continent 無感染和完全性尿控 # 不等于 safe安全5第16頁流行病學(xué)資料第17頁院內(nèi)尿路感染原因留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染高危原因約有20.8%31.7%院內(nèi)感染為尿路感染，約80%尿路感染因留置導(dǎo)尿引發(fā)。 美國院內(nèi)感染發(fā)生率中,尿路感染排在第一位.在中國尿路感染發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位

6、 留置導(dǎo)尿引發(fā)醫(yī)院尿路感染嚴重性應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)護人員足夠重視第18頁Patient19第19頁留置導(dǎo)尿使用對象第20頁脊髓損傷留置導(dǎo)尿推薦原因手功效差液體攝入量多認知障礙或濫用興奮劑逼尿肌壓力高膀胱管理無效需要暫時處理膀胱輸尿管反流缺乏護理者幫助第21頁留置導(dǎo)尿危害第22頁 (ID) 留置導(dǎo)尿并發(fā)癥 尿路感染 - 尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺 - 膀胱頸松弛，括約肌糜爛 - 膀胱結(jié)石 - 膀胱癌 - 橡膠過敏第23頁神經(jīng)源性膀胱和間歇性導(dǎo)尿術(shù)Neurogenic Bladder Treatment with Clean Intermittent Catheterization海南醫(yī)療中心泌尿科小

7、川隆敏Department of Urology in Kainan medical centerOgawa Takatoshi第24頁1976年：和歌山醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)1980年：和歌山勞災(zāi)醫(yī)院脊髓損傷導(dǎo)尿管留置【各種并發(fā)癥】 膀胱炎 附睪炎 腎盂腎炎 敗血癥 膀胱結(jié)石 腎結(jié)石 尿道瘺 膀胱輸尿管返流 等第25頁 引發(fā)返流膀胱出現(xiàn)了變形！第26頁腎積水超聲波檢驗第27頁良好膀胱無變形無感染柔軟病變膀胱（低柔韌性）腎積水 腎盂腎炎腎功效不全 返流經(jīng)過障礙變形感染（膀胱炎）感壓第28頁留置導(dǎo)尿并發(fā)癥 過粗導(dǎo)尿管可造成尿道壓瘡，固定不妥可造成膿腫、尿瘺(圖A)、憩室及醫(yī)源性尿道下裂(圖B)。第29頁留

8、置導(dǎo)尿并發(fā)癥 尿路感染尿路感染通常伴伴隨導(dǎo)管內(nèi)外壁 生物膜形成第30頁第31頁第32頁第33頁第34頁第35頁恥骨上膀胱造瘺第36頁 國外護理觀念Catheterize only when necessary. 僅必要時采取導(dǎo)尿管Secure catheter properly. 選擇安全適宜導(dǎo)尿管Maintain closed sterile drainage. 保持封閉式無菌引流Maintain unobstructed urine flow. 保持尿液引流通暢Emphasize handwashing. 強調(diào)手部清潔 Use smallest suitable bore catheter

9、. 使用規(guī)格最適當(dāng)導(dǎo)尿管Avoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstruction. 防止膀 胱沖洗，除非必須預(yù)防或排除阻塞Periodically re-educate personnel in catheter care. 導(dǎo)尿護理定時再 教育第37頁留置導(dǎo)尿并發(fā)癥預(yù)防和處理選擇適當(dāng)導(dǎo)尿管制訂恰當(dāng)導(dǎo)管操作規(guī)程是必要早期階段應(yīng)盡可能降低留置導(dǎo)尿時間第38頁39急性期留置導(dǎo)尿最初幾周膀胱處理往往能決定病人預(yù)后 留置導(dǎo)尿需要恰當(dāng)導(dǎo)管護理第39頁選擇哪種導(dǎo)尿管？女性尿道第40頁選擇哪種導(dǎo)尿管？男性尿道第41頁第42頁導(dǎo)尿管外固定

10、為防止產(chǎn)生尿道壓瘡，男性患者留置導(dǎo)尿時應(yīng)將導(dǎo)尿管和陰莖固定于下腹部。第43頁 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 預(yù)防與控制技術(shù)指南（依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)187號文件）管理要求健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程、明確職責(zé)相關(guān)培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評定其危險原因，并實施對應(yīng)辦法。感染目標(biāo)性檢測，連續(xù)改進，有效降低感染率。第44頁預(yù)防感染關(guān)鍵點置管時醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔正確鋪無菌巾，防止污染尿道口充分消毒尿道口，預(yù)防污染插入深度適宜，水囊注水10ml，輕拉尿管確認固定，不會脫出置管中，指導(dǎo)患者放松配合，防止污染，假如污染重新更換第45頁衛(wèi)生部及美國疾病控制中心強調(diào)插入導(dǎo)尿管前清洗雙手是主要

11、減低感染步驟洗手時間滅菌率洗手15秒0.5 - 1.0洗手30秒1.8 2.8含酒精洗手液30秒3.2 5.8第46頁 導(dǎo)尿步驟危險原因與應(yīng)對第47頁預(yù)防感染關(guān)鍵點置管后妥善固定導(dǎo)尿管，預(yù)防逆行感染保持引流裝置密閉，活動搬運時夾管使用個人專用搜集器及時清空集尿袋中尿液留取小量樣本進行衛(wèi)生物檢測時，消毒導(dǎo)尿管后用無菌注射器抽取規(guī)范會陰護理第48頁預(yù)防感染關(guān)鍵點置管后密閉式抗返流引流袋應(yīng)用不常規(guī)進行膀胱沖洗醫(yī)護人員在維護導(dǎo)尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生長久留置導(dǎo)尿管，不宜頻繁更換，只在脫出或密閉破壞時，以及尿路感染時更換。第49頁預(yù)防感染關(guān)鍵點置管后尿路感染更換導(dǎo)尿管時要做微生物病原學(xué)檢測天天評定導(dǎo)尿管

12、必要性，不需要時盡早拔管長久留置導(dǎo)尿管天天要大量喝水，并進行膀胱功效訓(xùn)練第50頁第51頁第52頁留置時間引發(fā)導(dǎo)尿管感染最大危險原因一次導(dǎo)尿感染機會為1%2%留置導(dǎo)尿34天并行開放引流感染者約50%70%若采取閉合引流，10天內(nèi)約有半數(shù)感染者長久留置導(dǎo)尿管者（30天），細菌尿發(fā)生為100% 摘自吳階平泌尿外科學(xué)第53頁54Neuro-Urology and Intermittent Catheterization B. DomurathWerner Wicker醫(yī)院 神經(jīng)-泌尿外科德國 黑森州 巴特維爾東根第54頁55Incidence Bacteriuria/UTI in Dependency

13、 on Method of Bladder EmptyingSingh R, Rohilla RK, Sangwan K, Siwach R, Magu NK, Sangwan SS: Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients. Indian J Orthop. ;45(2):141-7.MethodIncidence UTI /100 daysTransurethrali Indwelling Catheter2,68IC0.34SPC0.56The UTI-R

14、ate is high in the case of indwelling catheter, especially transurethral catheter第55頁間歇性導(dǎo)尿（Intermittent Catheterization IC）推薦作為神經(jīng)源性膀胱功效障礙處理首選方法第56頁IC評價Weld KJ認為：間歇導(dǎo)尿能夠完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量降低尿路感染、尿結(jié)石和腎功效受損發(fā)生 間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷患者進行膀胱護理最安全方法 第57頁IC評價另一研究Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. J Urol ;1

15、64(4):1285-9.100個患者在任何一天發(fā)生尿路感染人數(shù)間歇導(dǎo)尿：0.4留置導(dǎo)尿：2.7第58頁腎盂-腎感染80位患者 置留導(dǎo)尿：25%間歇性導(dǎo)尿：5%(p=0.01) -Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization (CISC) vs indwelling catheter. J Pak Med Assoc ;56(9):401-4. 第59頁間歇清潔導(dǎo)尿：概念、應(yīng)用和挑戰(zhàn)JJ

16、 Wyndaele MD DBMSci PhD FEBU FISCOS60比利時安特衛(wèi)普大學(xué)第60頁間歇性導(dǎo)尿(IC) 使膀胱排空 預(yù)防過分充盈降低并發(fā)癥感染率降低使病人得到良好生活質(zhì)量61第61頁 適合間歇性導(dǎo)尿病人膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠阻力 或經(jīng)過藥品、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件病人62第62頁不適合間歇性導(dǎo)尿病人 膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力 嚴重尿失禁 尿路梗阻 膀胱內(nèi)感染63第63頁間歇性自我導(dǎo)尿必要條件 尿道口易觸及 手功效足夠 心理-生理上能做到 經(jīng)濟條件允許64第64頁 間歇性導(dǎo)尿技術(shù) 最慣用：間歇性清潔導(dǎo)尿 特殊情況下：無菌非接觸型65第65頁Which cathete

17、r ? 用何種導(dǎo)尿管？66第66頁間歇性導(dǎo)尿教育極其主要Patient 病人Relatives 親屬Nurses 護士Doctors 醫(yī)生PT 物理治療師OT 作業(yè)治療師67第67頁導(dǎo)尿體位 仰臥 坐位 站位 女性病人可借助鏡子找 到尿道口68第68頁When to start 何時開始？受傷后（8-35天）早期開始69第69頁親水導(dǎo)尿管 對控制尿路感染主動作用Eur Urol 預(yù)防尿道出血和尿道狹窄 - 輕柔插入導(dǎo)尿管 - 超潤滑導(dǎo)尿管 第70頁“潤士”一次性使用間歇性導(dǎo)尿管親水性潤滑涂層，遇水即潤滑無比，保持導(dǎo)尿全程潤滑尤其潤滑特佳操作性PVC材料，質(zhì)地稍硬，易于自我操作導(dǎo)尿管軟硬度可經(jīng)過水溫調(diào)整尖頭型，尤其適合前列腺肥大等尿道狹窄病人尤其方便 隨身攜帶，方便存掛尤其安全降低尿路感染促進膀胱功效恢復(fù) 神經(jīng)原性膀胱與非神經(jīng)原