內(nèi)科心律失常護(hù)理課件

1、第四章 心律失常協(xié)和醫(yī)院西區(qū)內(nèi)科 宋有環(huán) 教學(xué)要求1.了解心律失常的分類及發(fā)病機(jī)制。2.熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)和治療要點。3.掌握常見心律失常的心電圖特點。4.掌握心律失常病人的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。定義 心律失常：指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常的分類房室阻滯預(yù)激綜合征按發(fā)生原理竇速起源異常傳導(dǎo)異常竇性心律不齊竇緩竇房結(jié)心律失常竇性停搏主動性被動性逸搏心律逸搏期前收縮房內(nèi)阻滯竇房阻滯傳導(dǎo)阻滯異位心律失常陣發(fā)性心動過速撲動、顫動緩慢性按心率快慢早搏、撲動、顫動、心動過速等快速性室內(nèi)阻滯病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的發(fā)病機(jī)制 1、沖動形成異常 竇房結(jié)發(fā)

2、出沖動異常 竇房結(jié)自律性異常 異位沖動的形成 觸發(fā)活動 1、竇房結(jié)外的心肌細(xì)胞所形成 2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況 3、如早搏、心動過速、逸搏等 1、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情況3、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常心律失常的發(fā)病機(jī)制1、沖動形成異常 竇房結(jié)發(fā)出沖動異常 竇房結(jié)自律性異常 異位沖動的形成 觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制 傳導(dǎo)功能障礙 不應(yīng)期的影響：生理性/病理性 附加傳導(dǎo)途經(jīng) IA類 奎尼丁、普魯卡因胺 室上性、室性心律失常IB類 利多卡因、美西

3、律、苯妥英。 室性心律失常IC類 普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 室上性、室性心律失常 抗心律失常藥物分類（1）V1 位于胸骨右緣第四肋間；（2）V2 位于胸骨左緣第四肋間；（3）V3 位于V2V4兩點連線的中點；（4）V4 位于左鎖骨中線與第五肋間相交點；（5）V5 位于左腋前線與V4水平線相交點；（6）V6 位于左腋中線與V4水平線相交點。 竇房結(jié)心房心 房 除 極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細(xì)胞房室傳導(dǎo)時間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心 室 除 極左右束支心電圖各波段的組成（1）P波 為左右心房除極波。（2）PR間期 為心房激動傳導(dǎo)到心室所需時間。（3）QRS波群 為左

4、右心室除極波。（4）ST段 反映心室緩慢復(fù)極過程。（5）T波 反映心室快速復(fù)極過程。（6）QT間期 為心室除極和復(fù)極全過程所需時間。（7）U波 為心室后繼電位變化。竇性心動過速 ECG特性：1.竇性P波2.頻率100次/分 （P-P間隔0.6S）P-P=0.48s H R=60/0.48=125bpm竇性心動過速 臨床意義：與交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低有關(guān) 生理；情緒激動、劇烈運(yùn)動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢，聽診心律快而規(guī)律。治療：一

5、般無需治療，對因治療并去除誘因;少數(shù)可用鎮(zhèn)靜劑；必要時可用受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安5-10mg tid）減慢心率。竇性心動過緩ECG特性：1.竇性P波2.頻率60次/分 （P-P間隔1.0S） P-P=1.04s HR=60/1.04=58bpm竇性心動過緩臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致 生理；健康青年人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)等 病理：顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、嚴(yán)重缺氧；洋地黃及抗心律失常藥等、器質(zhì)性心臟?。翰「]、急性下壁心梗等臨床表現(xiàn)：多無癥狀，心率過分緩慢時，可出現(xiàn)心排血量不足、重要臟器供血不足表現(xiàn)（胸悶、心絞痛、暈厥等） 聽診慢而規(guī)律治療：無癥狀的（生理性）無需治療 有癥狀可用阿

6、托品、麻黃堿、異丙腎等 癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療病態(tài)竇房結(jié)綜合常見病因：1. 淀粉樣改變、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等均可損害竇房結(jié)2.竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變、竇房結(jié)動脈供血減少、迷走神經(jīng)張力增高、某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能臨床表現(xiàn)：心動過緩：重要臟器供血不足 阿-斯綜合征心動過速：心悸，心絞痛治療：1.無癥狀：不必治療 2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢快綜合癥：安裝起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動 房性期前收縮(早搏)ECG特征：1.提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波2.P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦

7、可P波后無QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇 房性期前收縮(早搏)病因1.生理性：健康人過度勞累、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時 (多見于生理性，正常人24h心電監(jiān)測，60%有房早)2.病理性：各種心臟病，如二尖瓣損害等3.藥物影響;洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因、腎上腺素、麻醉藥等臨床表現(xiàn)：病人多無癥狀，部分可有心悸。治療：1.病因治療，戒煙或減少煙、酒、咖啡 2. 無癥狀：不必治療 3.有明顯癥狀：可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等房性心動過速一、自律性房性心動過速 二、折返性房性心動過速三、紊亂性房性心動過速 自律性房性心動過速:P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次/分發(fā)

8、作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間 的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯, 刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯ECG特征：自律性房性心動過速病因嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒特別是在低鉀時臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性治療：1.洋地黃中毒引起者： 緊急處理 (1)停用洋地黃；(2)如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀 (3)已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 2.非洋地黃中毒者： (1)減慢心室率，用洋地黃、受體阻滯劑 (2)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。 (3)射頻消融 （一）病因 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。（二）心電圖 與自律性房速相似

9、，但電刺激能誘發(fā)和終止心動過速（三）治療 同陣發(fā)性室上性心動過速。折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速:ECG特征：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則，最終發(fā)展為房顫 心房撲動病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者 持續(xù)性房撲見于多種疾病臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時無癥狀 心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰 治 療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。心房顫動:ECG特征：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心

10、室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧?。心房顫動病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動、手術(shù)后。心肺疾患 發(fā)生急性缺氧時， 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對不整； 脈搏短絀。心房顫動 -治療1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內(nèi))：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。(1)明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。(2)無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、 維拉帕米等

11、 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。 2.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)， 預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動 -治療3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等) 應(yīng)長期抗凝，口服華法林， 凝血酶原時間INR在2.0-3.0 (2)無栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/日(3)復(fù)律時抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。 如需緊急

12、復(fù)律，可用肝素抗凝 交界性早搏陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮-交界性早搏:ECG特征：1.提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?.逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12S）、之中或之后（RP0.20S）治療：通常無需治療陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”多為折返機(jī)制引起。 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)制陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”:ECG特征：心率150250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)

13、，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速室上速臨床表現(xiàn)：1. 心動過速起止突然、持續(xù)長短不一 2.聽診心律絕對規(guī)律 3.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢，持 續(xù)時間及原有心臟病變程度治療：一、終止急性期發(fā)作1.刺激迷走神經(jīng)：2.腺苷與鈣通道阻滯劑3.洋地黃與阻滯劑，IA、IC、III類抗心律失常藥4.升壓藥：低血壓患者5.食道調(diào)撥：常能有效終止發(fā)作6.直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)預(yù)激綜合征WPW綜合征:ECG特征：定義：指心電圖呈預(yù)激（心房沖動提前激動心室的一部分或全部）表現(xiàn)

14、，臨床上有心動過速發(fā)作。P-R間期縮短0.12s；QRS波群起始部有預(yù)激波；繼發(fā)性ST-T改變，與QRS主波方向相反室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常室性期前收縮 -室早:ECG特征：室性并行心律提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變 完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早 室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；（c）室性融合波 代償間歇 2 P-P間距P1P2頻發(fā)性室早二聯(lián)律 1正常+1早搏 3次 三聯(lián)律 2正常+1早搏或1正常+2早搏多源性室早在同一導(dǎo)

15、聯(lián)中有2個QRS形態(tài)不同的室早。聯(lián)律間期不等。室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人 藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙酒可誘發(fā)臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓治療：1.無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀：不必使用藥物治療 有明顯癥狀：消除癥狀為目的， 受體阻滯劑2.急性心肌缺血 出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對的室早，靜脈使用利多卡因，無效時可用普魯卡因胺 3.慢性心臟病變 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性心動過速 -室速:ECG特征：1. 3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；2. QRS寬大畸形，時間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變；3. 心室率通常為100-250次/分，整齊；4.

16、房室分離；5.心室奪獲和室性融合波；6.通常發(fā)作突然開始 室性心動過速病因：各種心臟病，最常見冠心病，尤其是心肌梗死。 代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、心動過速持時間、原有心臟病變而各不相同 非持續(xù)性室速：常無癥狀 持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛心室奪獲：是確立室速的重要依據(jù)。指室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室，表現(xiàn)為窄QRS波群，其前有P波，PR間期大于0.12S.室性融合波：QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室RonT現(xiàn)象：室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部，可誘發(fā)室速室性心動過速（二） 預(yù)防復(fù)發(fā) 尋找及治療誘發(fā)與維持

17、室速的各種可逆病變，如缺血、 低血壓、低血鉀、心衰。1.藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 2.植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器、導(dǎo)管消融（一） 終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復(fù)律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或阻滯劑靜脈注射。心室撲動與顫動 ECG特征:心室撲動與顫動 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波。 室撲室顫心室撲動與顫動病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。治療：立即搶救臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止， 聽診心音消失。竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)

18、阻滯 定義： 指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種等臨床表現(xiàn)：I0AVB常無癥狀， II0AVB可有心悸與心搏脫漏， III0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可 有乏力暈眩等體檢：I0AVB 可有S1； II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0II：心搏脫漏III0AVB： S1強(qiáng)度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長0.20S 每個竇性P波后均有ORS波 I型房室傳導(dǎo)阻滯 （文氏型）ECG特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長，直至一

19、個P波后QRS波脫漏R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 型房室傳導(dǎo)阻滯 （莫氏型）ECG特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正?；蜓娱L) 。 房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特征：P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。房室傳導(dǎo)阻滯 治療： 病因治療。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。 度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。 阿托品、異丙腎可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療?！局饕o(hù)理診斷/問題】活動無耐力 與心律失常導(dǎo)致心

20、排血量減少、組織臟器供血不足有關(guān)。焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效不佳、缺乏相應(yīng)的知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭和猝死 與發(fā)生嚴(yán)重心律失常有關(guān)。心律失常病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）合理安排病人的休息與體位，提高活動耐力1制定活動計劃，告知病人限制最大活動量的指征。2必要時，病人應(yīng)絕對臥床休息。3舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。4協(xié)助做好生活護(hù)理；關(guān)心病人，促進(jìn)身心休息。5維持和促進(jìn)心臟排血功能。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥物。6氧氣持續(xù)吸入。心律失常病人的護(hù)理（二）心電監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥1心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄有無引起猝死的危險征兆。 一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生，配合緊急處理。2避免勞累、情緒激動、感染等誘發(fā)心力衰竭的

21、因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物。3觀察病情。4監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。心律失常病人的護(hù)理5發(fā)生猝死先兆的應(yīng)急處理。（1）立即停止活動，安置半臥位；（2）給予氧氣吸入；（3）密切觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征變化；（4）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（5）建立靜脈通道，備好搶救藥品、用物。心律失常病人的護(hù)理6.猝死的搶救配合: 表現(xiàn):病人出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等. 搶救配合:應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇、非同步直流電復(fù)律或臨時起搏等。心律失常病人的護(hù)理（三）抗心律失常藥物應(yīng)用的護(hù)理1嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥物，注意給藥途徑、劑量、給藥速度等。2.口服

22、藥應(yīng)按時按量服用；靜脈注射時速度應(yīng)緩慢，必要時心電監(jiān)測。3觀察用藥過程、療效和藥物不良反應(yīng)。 心律失常病人的護(hù)理 AVB和SSS的患者安置心臟起搏器前的過渡治療可使用異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿等藥物， 以上藥物可提升心率，使用后應(yīng)觀察心率是否變快，應(yīng)用如下：異丙腎上腺素，按公斤體重配泵，一般走 速0.005-0.02ug/Kg/min，副作用有心悸, 惡心，頭暈，喉干。阿托品，一般靜脈推注，0.5毫克每次，副 作用口干，臉色潮紅。異丙腎上腺素和阿托品利多卡因 僅用于室性心律失常；給藥方法 負(fù)荷量1.0mg/Kg，3-5min內(nèi)靜脈注射，繼以1-2 mg/min靜脈維持。如無效，5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量，1h內(nèi)最大量不超過200-300mg；連續(xù)應(yīng)用24-48h后應(yīng)減少維持量；利多卡因的常見不良反應(yīng) :神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及心動過緩；不作為終止心肌梗死和心衰引起的室速、室顫的治療中首選藥物，只在無法使用胺