腦出血病例報(bào)告《健康評(píng)估》課件

1、 腦出血病例報(bào)告 姓名：性別：女民族：壯入院日期：2012年5月14日入院方式：平車入院醫(yī)療診斷：腦出血 主訴右側(cè)肢體偏癱，言語不利25天現(xiàn)病史患者自訴及家屬代訴今年4月20日凌晨1時(shí)許安靜休息狀態(tài)下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，不能活動(dòng)，不能言語，右側(cè)肢體失去知覺，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物，無頭暈頭痛，無意識(shí)障礙，無肢體抽搐，無二便失禁等癥狀，立即送去廣西醫(yī)科大一附院就診，查頭顱CT示：腦出血，出血量為15ml到20ml，診斷為“腦出血”住院治療.住院期間予脫水、清除氧自由基等治療后，患者病情稍好轉(zhuǎn)，能言語，但言語不利，右側(cè)肢體偏癱無改善，復(fù)查頭顱CT示出血量明顯吸收（未見

2、報(bào)告單），病情相對(duì)穩(wěn)定后出院至我院尋求進(jìn)一步康復(fù)治療，由門診擬“腦出血”收治我科。入院癥見：神清，精神可，右側(cè)肢體偏癱，不能活動(dòng)，言語欠流利，右側(cè)肢體失去知覺，且出汗多，無昏迷及二便失禁等，無頭暈頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，納寐可，小便調(diào)，大便未解。既往史2012年4月醫(yī)科大住院期間診斷為“慢性乙型病毒性肝炎小三陽”，未治療。否認(rèn)有“冠心病”、“2型糖尿病”、“高血壓”病史，否認(rèn)“慢性胃炎”病史，否認(rèn)有“結(jié)核”，否認(rèn)有重大外傷、手術(shù)、中毒、輸血史，否認(rèn)有食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史出生于南寧市，現(xiàn)居住于廣西。居住環(huán)境良好，無潮濕之弊，否認(rèn)到過流行疫病區(qū)；否認(rèn)職業(yè)

3、病史及病毒暴露史；否認(rèn) 游史；否認(rèn)吸煙史；否認(rèn)飲酒史；無特殊不良嗜好。主要輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂影像學(xué)檢查（頭顱CT）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見一橢圓形低密度區(qū)，范圍為6.6*5.4cm*2.0cm,邊界尚清，密度不均勻，其內(nèi)可見片狀等密度影，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明確異常密度影，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄余各腦室、腦池大小、形態(tài)及密度未見異常。中線結(jié)構(gòu)無移位。腦溝、腦裂未見異常。右側(cè)篩竇內(nèi)見小片狀稍高密度影。醫(yī)療診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)中經(jīng)絡(luò) 氣虛血瘀證西醫(yī)診斷腦出血 功能性健康形態(tài)健康感知與健康管理： 自覺健康狀況良好，有家庭遺傳過敏史（花粉、青霉素過敏），無其他不良嗜好。營養(yǎng)與代謝： 一日3餐普食，除體重減輕 4kg外，其余均正常排泄：有便秘現(xiàn)象，現(xiàn)服大黃片（