醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染染管理監(jiān)監(jiān)測制度度1.感染染管理辦辦公室必必須對病病人開展展醫(yī)院感感染監(jiān)測測，以掌掌握本院院醫(yī)院感感染 發(fā)發(fā)病率、多發(fā)部部位、多多發(fā)科室室、高危危因素、病原體體特點及及耐藥性性等，為為醫(yī)院感感染控制制提供科科學依據(jù)據(jù)。2. 醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室應應采取前前瞻性監(jiān)監(jiān)測方法法進行全全面綜合合性監(jiān)測測。每月月對監(jiān)測測資料進進行匯總總、分析析，每季季度向院院長、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會書書面匯報報和反饋饋。3. 每每年對監(jiān)監(jiān)測資料料進行評評估，開開展醫(yī)院院感染的的漏報調(diào)調(diào)查，調(diào)調(diào)查樣本本量應不不少于每每年監(jiān)測測人數(shù)的的10，漏報報率低于于20。4. 對對醫(yī)院感感染病原原體分布布及其抗抗感染

2、藥藥物的敏敏感性進進行監(jiān)測測。5. 有有條件的的醫(yī)院可可開展目目標性監(jiān)監(jiān)測。監(jiān)監(jiān)測目標標應根據(jù)據(jù)本院的的特點、醫(yī)院感感染的重重點和難難點決定定。6. 對對重點部部位醫(yī)院院感染（呼吸機機相關(guān)性性肺炎、留置導導尿管所所致尿路路感染、血管內(nèi)內(nèi)導管所所致血行行感染、手術(shù)部部位感染染）制定監(jiān)監(jiān)控指標標。7. 消消毒滅菌菌效果的的監(jiān)測醫(yī)院必須須對消毒毒、滅菌菌效果定定期進行行監(jiān)測。滅菌效效果合格格率必須須達到1100，不合合格物品品不得進進入臨床床使用部部門。監(jiān)監(jiān)測方法法執(zhí)行醫(yī)院消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范。進入入人體無無菌組織織、器官官或接觸觸破損皮皮膚、黏黏膜的醫(yī)醫(yī)療用品品和接觸觸皮膚、黏膜的的醫(yī)療用用品，應應符

3、合醫(yī)院消消毒衛(wèi)生生標準8. 環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學的監(jiān)監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生生學監(jiān)測測：包括括對空氣氣、物體體表面和和醫(yī)護人人員手的的監(jiān)測。手術(shù)室室、重癥癥監(jiān)護病病房、產(chǎn)產(chǎn)房、母母嬰室、新生兒兒病房、骨髓移移植病房房、血醫(yī)院感染染的消毒毒隔離制制度1. 醫(yī)醫(yī)務人員員必須遵遵守消毒毒滅菌原原則，進進入人體體組織或或無菌器器官的醫(yī)醫(yī)療用品品必須滅滅菌；接接觸皮膚膚粘膜的的器具和和用品必必須消毒毒。用過過的醫(yī)療療器材和和物品，應先去去污染，徹底清清洗干凈凈，再消消毒或滅滅菌；其其中感染染癥病人人用過的的醫(yī)療器器材和物物品，應應先消毒毒，徹底底清洗干干凈，再再消毒或或滅菌。所有醫(yī)醫(yī)療器械械在檢修修前應先先經(jīng)消毒毒或滅菌

4、菌處理。2. 根根據(jù)物品品的性能能選用物物理或化化學方法法進行消消毒滅菌菌。耐熱熱、耐濕濕物品滅滅菌首選選物理滅滅菌法；手術(shù)器器械及物物品、各各種穿刺刺針、注注射器等等首選壓壓力蒸氣氣滅菌；油、粉粉、膏等等首選干干熱滅菌菌。不耐耐熱物品品如各種種導管、精密儀儀器、人人工移植植物等可可選用化化學滅菌菌法，如如環(huán)氧乙乙烷滅菌菌等，內(nèi)內(nèi)窺鏡可可選用環(huán)環(huán)氧乙烷烷滅菌或或2戊戊二醛浸浸泡滅菌菌。消毒毒首選物物理方法法，不能能用物理理方法消消毒的方方可選化化學方法法。3. 化化學滅菌菌或消毒毒，可根根據(jù)不同同情況分分別選擇擇滅菌、高效、中效、低效消消毒劑。使用化化學消毒毒劑必須須了解消消毒劑的的性能、作用

5、、使用方方法、影影響滅菌菌或消毒毒效果的的因素等等，配制制時注意意有效濃濃度，并并按要求求進行監(jiān)監(jiān)測。更更換滅菌菌劑時，必須對對用于浸浸泡滅菌菌物品的的容器進進行滅菌菌處理。4. 病病人使用用的吸氧氧裝置、霧化吸吸入器、氧氣濕濕化瓶、呼吸機機面罩、管路和和嬰兒溫溫箱等要要一人一一用一消消毒，用用畢終末末消毒并并干燥保保存于消消毒物品品柜內(nèi)。濕化瓶瓶應為滅滅菌水，每日更更換或消消毒。呼呼吸機的的螺紋管管、濕化化器、接接頭、活活瓣通氣氣筏等可可拆卸部部分應定定期更換換消毒。5. 手手部皮膚膚的清潔潔和消毒毒執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部消毒技技術(shù)規(guī)范范（220022 年版版）。消毒藥械械管理制制度1.醫(yī)院院感染管管

6、理委員員會負責責全院使使用的消消毒、滅滅菌藥械械的監(jiān)督督管理。2.醫(yī)院院感染管管理科（辦公室室）按照照國家有有關(guān)規(guī)定定，對擬擬購入的的消毒、滅菌藥藥械的資資質(zhì)進行行審核，并具體體負責醫(yī)醫(yī)院消毒毒、滅菌菌藥械的的購入、存儲和和使用進進行監(jiān)督督、檢查查和指導導3.醫(yī)院院感染管管理科負負責對消消毒、滅滅菌藥械械使用效效果進行行抽查，對存在在的問題題及時匯匯報醫(yī)院院感染管管理委員員會并提提出改進進措施。4.采購購部門應應根據(jù)臨臨床需要要和醫(yī)院院感染管管理委員員會的對對審核意意見進行行采購，按國家家規(guī)定查查驗所需需證件，監(jiān)督進進貨質(zhì)量量。5.醫(yī)院院必須建建立消毒毒、滅菌菌藥械的的采購和和出入庫庫登記制制

7、度并由由專人負負責。6.醫(yī)院院自配消消毒藥時時，應建建立消毒毒劑使用用登記冊冊，登記記配制濃濃度、配配制日期期、有效效日期、操作人人姓名等等內(nèi)容，并嚴格格按照無無菌技術(shù)術(shù)操作程程序和所所需濃度度配制。7.醫(yī)院院使用消消毒器械械時也應應建立使使用登記記冊，登登記消毒毒對象、消毒時時間、操操作者和和定期消消毒效果果的監(jiān)測測結(jié)果以以備查驗驗。8.使用用部門應應嚴格按按照消毒毒、滅菌菌藥械的的使用范范圍、方方法、注注意事項項；掌握握消毒、滅菌藥藥械的使使用濃度度、配制制方法、消毒對對象、更更換時間間、影響響因素等等，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時報告告醫(yī)院感感染管理理科。9.禁止止醫(yī)院使使用過期期、淘汰汰、無合合格

8、證明明的消毒毒、滅菌菌藥械。一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品管理理制度1.醫(yī)院院所用一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品必須須統(tǒng)一采采購，臨臨床科室室不得自自行購入入和試用用。一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品只能一一次性使使用。2.醫(yī)院院感染管管理辦公公室認真真履行對對一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品的的采購管管理、臨臨床應用用和回收收處理的的監(jiān)督檢檢查職責責。3.醫(yī)院院采購的的一次性性無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的三證證復印件件應在醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室備備案，即即醫(yī)療療器械生生產(chǎn)許可可證、醫(yī)療療器械產(chǎn)產(chǎn)品注冊冊證醫(yī)療器器械經(jīng)營營許可證證，建建立一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的采購購登記制制度。4.在采采購一次次性使

9、用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品時，必必須進行行驗收，除訂貨貨合同、發(fā)貨地地點及貨貨款匯寄寄帳號應應與生產(chǎn)產(chǎn)企業(yè)和和經(jīng)營企企業(yè)相一一致，查查驗每箱箱（包）產(chǎn)品的的檢驗合合格證，內(nèi)外包包裝應完完好無損損，包裝裝標識應應符合國國家標準準，進口口產(chǎn)品應應有中文文標識。5.醫(yī)院院設(shè)置一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品庫房房，建立立出入庫庫登記制制度，按按失效期期的先后后存放于于陰涼干干燥、通通風良好好的物架架上，禁禁止與其其它物品品混放，不得將將標識不不清、包包裝破損損、失效效、霉變變的產(chǎn)品品發(fā)放到到臨床使使用。6.臨床床使用一一次性無無菌醫(yī)療療用品前前應認真真檢查，若發(fā)現(xiàn)現(xiàn)包裝標標識不符符合標準準，包裝裝有破損損、

10、過效效期和產(chǎn)產(chǎn)品有無無不潔等等不得使使用；若若使用中中發(fā)生熱熱原反應應、感染染或其它它異常情情況時，應立即即停止使使用，并并按規(guī)定定詳細記記錄現(xiàn)場場情況，必須及及時留取取樣本送送檢，均均應及時時報告醫(yī)醫(yī)院感染染科醫(yī)院感染染的分級級防護管管理制度度一. 根根據(jù)衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院感染染管理規(guī)規(guī)范及及消毒毒技術(shù)規(guī)規(guī)范制制定以下下內(nèi)容：1.工作作人員的的自我防防護工作人員員上崗著著裝符合合要求（工作帽帽、白衣衣，必要要時戴口口罩、手手套、隔隔離褲、隔離鞋鞋、防護護鏡、防防護面罩罩）。工作人員員的發(fā)生生醫(yī)院感感染事件件以及銳銳器傷、化學燒燒傷及時時報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室應應立即報報告醫(yī)院院感染管管理辦

11、公公室。在進行消消毒工作作時工作作人員應應采取自自我防護護措施，防止因因消毒操操作不當當可能造造成的人人身傷害害。2. 各各類人員員均應嚴嚴格執(zhí)行行醫(yī)院感感染管理理制度，做好個個人防護護和公共共環(huán)境的的保護，完成操操作或離離開工作作區(qū)域時時應及時時摘手套套，嚴禁禁工作人人員穿工工作服進進入食堂堂、宿舍舍和醫(yī)院院外環(huán)境境。3. 醫(yī)醫(yī)院感染染實行分分級防護護的原則則1 基本本防護適用對象象：在醫(yī)醫(yī)院傳染染病區(qū)、發(fā)熱門門(急)診以外外的從事事診療工工作的醫(yī)醫(yī)護技人員員防護配配備：白白大衣、工作褲褲、內(nèi)層層圓領(lǐng)工工作服、工作鞋鞋、戴工工作帽和和醫(yī)用口口罩。防防護要求求：按照照標準預預防的原原則。預防重

12、點點部位醫(yī)醫(yī)院感染染的制度度呼吸機相相關(guān)性肺肺炎1.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行人工工機械通通氣的適適應癥，只有在在必須時時才能使使用，早早用早脫機，盡盡量采用用無創(chuàng)通通氣的措措施。1.2 有人工工機械通通氣操作作指南、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相關(guān)人員員進行培培訓與授授權(quán)，使使其能夠夠熟知和和嚴格遵遵循。1.3 對建立立人工氣氣道患者者，有嚴嚴格的無無菌操作作規(guī)程。1.4 重復使使用的呼呼吸回路路管道、霧化器器，達到到滅菌或或高水平平消毒要要求，每周更換換122 次，回路管管道如有有明顯分分泌物污污染則及及時更換換。1.5 聯(lián)接呼呼吸機的的管道上上的冷凝凝水應及及時引流流、傾去去，并有有制

13、度保保證。1.6 定期進進作重點點部位病病原學檢檢查，在在符合“呼吸機機相關(guān)性性肺炎”診斷標準時，應在44 小時時內(nèi)獲得得抗菌藥藥治療，72 小時無無效重復復病原學學檢查。1.7 有完整整的操作作與觀察察處置記記錄。1.8 有呼吸吸機相關(guān)關(guān)性肺炎炎（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管管內(nèi)導管管所致血血行感染染2.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行留置置血管內(nèi)內(nèi)導管的的適應癥癥，只有有在必須須時才能能使用，并盡早拔除除。2.2 有留置置血管內(nèi)內(nèi)導管（尤其是是中心靜靜脈導管管和周圍圍動脈導導管）的的操作指南、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相相關(guān)人員員進行培培訓與授授權(quán)，使使其

14、能夠夠熟知和和嚴格遵遵循。2.3 應用半半透明的的半浸透透性的聚聚亞安酯酯敷料，覆蓋紗紗布或覆覆膜變濕濕、弄臟時，能及時時更換。2.4 三通鎖鎖閉保持持清潔，發(fā)現(xiàn)污污垢或殘殘留血跡跡時，能能及時更更換。2.5 定期進進作重點點部位病病原學檢檢查，在在符合“血管內(nèi)內(nèi)導管所所致血行行感染”診斷斷標準時時，應在在4 小小時內(nèi)獲獲得抗菌菌藥治療療，722 小時時無效重重復病原學檢查查。2.6 有完整整的操作作與觀察察處置記記錄。2.7 有導管管相關(guān)血血流感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析與反饋饋。3.留置置導尿管管所致尿尿路感染染3.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行留置置導尿管管的適應應癥，只只有

15、在必必須時才才能使用用，并盡盡早拔除。3.2 有留置置導尿管管的操作作常規(guī)、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相關(guān)人人員進行行培訓，使其能能夠熟知知和嚴格格遵循。3.3 插管時時應注意意無菌操操作，動動作輕柔柔，避免免損傷，正確固固定導尿尿管，并采用連連續(xù)密閉閉的尿液液引流系系統(tǒng)。3.4 導尿管管與集尿尿袋的接接口不要要輕易脫脫開。應應保持尿尿流不受受阻斷的的引流。3.5 不使用用抗菌藥藥物作連連續(xù)膀胱胱沖洗預預防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接觸地地面。3.6 保持會會陰部清清潔干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期進進作重點點部位病病原學檢檢查，采采集尿標標本作培培養(yǎng)時，應在

16、導導尿管遠端接接口處用用無菌空空針抽取取尿液，在符合合“留置導導尿管所所致尿路路感染”診斷斷標準時時，應及及時獲得得治療，72 小時無無效重復復病原學學檢查。3.8 有完整整的操作作、觀察察與處置置記錄。3.9 有留置置導尿管管所致尿尿路感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析析與反饋饋。4.手術(shù)術(shù)部位感感染4.1 擇期手手術(shù)病人人，術(shù)前前住院日日應少于于3 天天，I 切口手手術(shù)前有有感染癥癥狀的應暫緩緩手術(shù)。4.2 如無指指征，應應術(shù)前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。4.3 避免不不必要的的術(shù)前備備皮?；蚧蛟谑中g(shù)術(shù)當天或或手術(shù)室室內(nèi)備皮皮。備皮皮采用不損傷傷皮膚的的脫毛方方法。4.

17、4 嚴格按按照抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則中有關(guān)關(guān)圍手術(shù)術(shù)期預防防性抗菌藥物物的使用用規(guī)范要要求使用用抗菌藥藥。4.5 有手術(shù)術(shù)切口護護理和引引流的操操作規(guī)程程，并嚴嚴格實施施；換藥藥應嚴格格無菌操作技技術(shù)。4.6 按照手手術(shù)風險險程度（NNIIS）分分級登記記手術(shù)術(shù)術(shù)后感染染，有手手術(shù)部位位感染（發(fā)發(fā)病率、病原菌菌及其耐耐藥性）的監(jiān)測測、分析析與反饋饋。5.血液液凈化（逶析）相關(guān)感感染5.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行血液液凈化（逶析）的適應應癥，只只有在必必須時才才能使用用。5.2 有血液液凈化（逶析）的操作作指南、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對對相關(guān)人人員進行行培訓與與授權(quán)，使其能能夠熟

18、知知和嚴格格遵循。5.3 血液透透析機與與水處理理設(shè)備應應符合國國家產(chǎn)品品質(zhì)量規(guī)規(guī)定的要要求。5.4 嚴格按按照血液液透析器器及管路路產(chǎn)品說說明使用用，對可可重復使使用的產(chǎn)產(chǎn)品，有嚴格的的操作與與檢測規(guī)規(guī)范，定定期進行行病原學學檢查，有完整整的監(jiān)測測記錄5.5 有完整整的血液液凈化所所致的相相關(guān)感染染應急管管理預案案與處理理程序。5.6 透析液液的配制制符合要要求，透透析用水水化學污污染物、透析液液細菌及及內(nèi)毒素檢測測達標。5.7 有血液液凈化（逶析）所致相相關(guān)感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的監(jiān)測、分析與與反饋。預防重點點部位醫(yī)醫(yī)院感染染的制度度1.呼吸吸機相關(guān)關(guān)性肺炎炎1.1 嚴

19、格執(zhí)執(zhí)行人工工機械通通氣的適適應癥，只有在在必須時時才能使使用，早早用早脫機，盡盡量采用用無創(chuàng)通通氣的措措施。1.2 有人工工機械通通氣操作作指南、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相關(guān)人員員進行培培訓與授授權(quán)，使使其能夠夠熟知和和嚴格遵遵循。1.3 對建立立人工氣氣道患者者，有嚴嚴格的無無菌操作作規(guī)程。1.4 重復使使用的呼呼吸回路路管道、霧化器器，達到到滅菌或或高水平平消毒要要求，每周更換換122 次，回路管管道如有有明顯分分泌物污污染則及及時更換換。1.5 聯(lián)接呼呼吸機的的管道上上的冷凝凝水應及及時引流流、傾去去，并有有制度保保證。1.6 定期進進作重點點部位病病原學檢檢查，在在

20、符合“呼吸機機相關(guān)性性肺炎”診斷標準時，應在44 小時時內(nèi)獲得得抗菌藥藥治療，72 小時無無效重復復病原學學檢查。1.7 有完整整的操作作與觀察察處置記記錄。1.8 有呼吸吸機相關(guān)關(guān)性肺炎炎（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管管內(nèi)導管管所致血血行感染染2.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行留置置血管內(nèi)內(nèi)導管的的適應癥癥，只有有在必須須時才能能使用，并盡早拔除除。2.2 有留置置血管內(nèi)內(nèi)導管（尤其是是中心靜靜脈導管管和周圍圍動脈導導管）的的操作指南、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相相關(guān)人員員進行培培訓與授授權(quán)，使使其能夠夠熟知和和嚴格遵遵循。2.3 應用半半透明的的半浸透透

21、性的聚聚亞安酯酯敷料，覆蓋紗紗布或覆覆膜變濕濕、弄臟時，能及時時更換。2.4 三通鎖鎖閉保持持清潔，發(fā)現(xiàn)污污垢或殘殘留血跡跡時，能能及時更更換。2.5 定期進進作重點點部位病病原學檢檢查，在在符合“血管內(nèi)內(nèi)導管所所致血行行感染”診斷斷標準時時，應在在4 小小時內(nèi)獲獲得抗菌菌藥治療療，722 小時時無效重重復病原學檢查查。2.6 有完整整的操作作與觀察察處置記記錄。2.7 有導管管相關(guān)血血流感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析與反饋饋。3.留置置導尿管管所致尿尿路感染染3.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行留置置導尿管管的適應應癥，只只有在必必須時才才能使用用，并盡盡早拔除。3.2 有留置置導尿

22、管管的操作作常規(guī)、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相關(guān)人人員進行行培訓，使其能能夠熟知知和嚴格格遵循。3.3 插管時時應注意意無菌操操作，動動作輕柔柔，避免免損傷，正確固固定導尿尿管，并采用連連續(xù)密閉閉的尿液液引流系系統(tǒng)。3.4 導尿管管與集尿尿袋的接接口不要要輕易脫脫開。應應保持尿尿流不受受阻斷的的引流。3.5 不使用用抗菌藥藥物作連連續(xù)膀胱胱沖洗預預防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接觸地地面。3.6 保持會會陰部清清潔干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期進進作重點點部位病病原學檢檢查，采采集尿標標本作培培養(yǎng)時，應在導導尿管遠端接接口處用用無菌空空針抽取取尿液，在符合合“留

23、置導導尿管所所致尿路路感染”診斷斷標準時時，應及及時獲得得治療，72 小時無無效重復復病原學學檢查。3.8 有完整整的操作作、觀察察與處置置記錄。3.9 有留置置導尿管管所致尿尿路感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析析與反饋饋。4.手術(shù)術(shù)部位感感染4.1 擇期手手術(shù)病人人，術(shù)前前住院日日應少于于3 天天，I 切口手手術(shù)前有有感染癥癥狀的應暫緩緩手術(shù)。4.2 如無指指征，應應術(shù)前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。4.3 避免不不必要的的術(shù)前備備皮。或或在手術(shù)術(shù)當天或或手術(shù)室室內(nèi)備皮皮。備皮皮采用不損傷傷皮膚的的脫毛方方法。4.4 嚴格按按照抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則中有關(guān)關(guān)圍手

24、術(shù)術(shù)期預防防性抗菌藥物物的使用用規(guī)范要要求使用用抗菌藥藥。4.5 有手術(shù)術(shù)切口護護理和引引流的操操作規(guī)程程，并嚴嚴格實施施；換藥藥應嚴格格無菌操作技技術(shù)。4.6 按照手手術(shù)風險險程度（NNIIS）分分級登記記手術(shù)術(shù)術(shù)后感染染，有手手術(shù)部位位感染（發(fā)發(fā)病率、病原菌菌及其耐耐藥性）的監(jiān)測測、分析析與反饋饋。5.血液液凈化（逶析）相關(guān)感感染5.1 嚴格執(zhí)執(zhí)行血液液凈化（逶析）的適應應癥，只只有在必必須時才才能使用用。5.2 有血液液凈化（逶析）的操作作指南、護理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對對相關(guān)人人員進行行培訓與與授權(quán)，使其能能夠熟知知和嚴格格遵循。5.3 血液透透析機與與水處理理設(shè)備應應

25、符合國國家產(chǎn)品品質(zhì)量規(guī)規(guī)定的要要求。5.4 嚴格按按照血液液透析器器及管路路產(chǎn)品說說明使用用，對可可重復使使用的產(chǎn)產(chǎn)品，有嚴格的的操作與與檢測規(guī)規(guī)范，定定期進行行病原學學檢查，有完整整的監(jiān)測測記錄5.5 有完整整的血液液凈化所所致的相相關(guān)感染染應急管管理預案案與處理理程序。5.6 透析液液的配制制符合要要求，透透析用水水化學污污染物、透析液液細菌及及內(nèi)毒素檢測測達標。5.7 有血液液凈化（逶析）所致相相關(guān)感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的監(jiān)測、分析與與反饋。醫(yī)院感染染管理委委員會的的職責1. 認認真貫徹徹醫(yī)院感感染管理理方面的的法律法法規(guī)及技技術(shù)規(guī)范范、標準準，制定定本醫(yī)院院預防和和

26、控制醫(yī)醫(yī)院感染染的規(guī)章章制度、醫(yī)院感感染診斷斷標準并并監(jiān)督實實施；2. 根根據(jù)預防防醫(yī)院感感染和衛(wèi)衛(wèi)生學要要求，對對本醫(yī)院院的建筑筑設(shè)計、重點科科室建設(shè)設(shè)的基本本標準、基本設(shè)設(shè)施和工工作流程程進行審審查并提提出意見見；3. 研研究并確確定本醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作計劃劃，并對對計劃的的實施進進行考核核和評價價；4. 研研究并確確定本醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)院感染染重點部部門、重重點環(huán)節(jié)節(jié)、重點點流程、重點部部位、危危險因素素以及采采取的干干預措施施，明確確各有關(guān)關(guān)部門、人員在在預防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染工作中中的責任任；5. 研研究并制制定本醫(yī)醫(yī)院發(fā)生生醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)及出現(xiàn)現(xiàn)不明原原因傳染染性疾病病

27、或者特特殊病原原體感染染病例等等事件時時的控制制預案；6. 建建立會議議制度，定期研研究、協(xié)協(xié)調(diào)和解解決有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理方面的的問題；7. 根根據(jù)本醫(yī)醫(yī)院病原原體特點點和耐藥藥現(xiàn)狀,配合藥藥事管理理委員會會提出合合理使用用抗菌藥藥物的指指導意見見；8. 其其他有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理的重要要事宜。醫(yī)院感染染管理部部門、分分管部門門及醫(yī)院院感染管管理專（兼）職職人員主主要職責責1.定期期討論在在貫徹醫(yī)醫(yī)院（醫(yī)醫(yī)院感染染部分）的質(zhì)量量方針和和落實質(zhì)質(zhì)量目標標、執(zhí)行行質(zhì)量指指標過程程中存在在的問題題，提出出改進意意見與措措施，并并有反饋饋記錄文文件。2.對有有關(guān)預防防和控制制醫(yī)院感感染管理理規(guī)章

28、制制度的落落實情況況進行檢檢查和指指導；3.對醫(yī)醫(yī)院感染染及其相相關(guān)危險險因素進進行監(jiān)測測、分析析和反饋饋，針對對問題提提出控制制措施并并指導實實施；4.對醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)生狀狀況進行行調(diào)查、統(tǒng)計分分析，并并向醫(yī)院院感染管管理委員員會或者者醫(yī)療機機構(gòu)負責責人報告告；5.對醫(yī)醫(yī)院的清清潔、消消毒滅菌菌與隔離離、無菌菌操作技技術(shù)、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理等等工作提提供指導導；6.對傳傳染病的的醫(yī)院感感染控制制工作提提供指導導；7.對醫(yī)醫(yī)務人員員有關(guān)預預防醫(yī)院院感染的的職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生安全全防護工工作提供供指導；8.對醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)事事件進行行報告和和調(diào)查分分析，提提出控制制措施并并協(xié)調(diào)、組織有有關(guān)部門門進行處處

29、理；9.對醫(yī)醫(yī)務人員員進行預預防和控控制醫(yī)院院感染的的培訓工工作；10. 參與抗抗菌藥物物臨床應應用的管管理工作作；11. 對消毒毒藥械和和一次性性使用醫(yī)醫(yī)療器械械、器具具的相關(guān)關(guān)證明進進行審核核；11.組組織開展展醫(yī)院感感染預防防與控制制方面的的科研工工作；12.完完成醫(yī)院院感染管管理委員員會或者者醫(yī)療機機構(gòu)負責責人交辦辦的其他他工作。醫(yī)院感染染監(jiān)測報報告制度度1.臨床床醫(yī)師發(fā)發(fā)現(xiàn)所經(jīng)經(jīng)管的病病人出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染時，須及時時填寫“醫(yī)院感感染病例例報告卡卡(登記記表)”，并于于兩天內(nèi)內(nèi)報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科或相應應職能科科室。出出院時應應在病歷歷首頁“院內(nèi)感感染名稱稱”欄上填填寫醫(yī)院院感染部

30、部位的診診斷。2.醫(yī)院院感染專專職人員員至少每每2天一一次下到到病房和和微生物物室查閱閱、收集集、核實實感染病病例。確確系醫(yī)院院感染后后填寫“醫(yī)院感感染登記記表3.醫(yī)院院感染專專職人員員每周到到病案室室查閱所所有的出出院病歷歷，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病例例漏報應應及時進進行登記記，并反反饋給漏漏報科室室。4.各病病區(qū)(科科室)加加強環(huán)境境衛(wèi)生學學的自檢檢工作，每月定定期做好好七項標標本的監(jiān)監(jiān)測(滅滅菌物品品，消毒毒物品，使用中中的消毒毒液、物物體表面面、工作作人員手手、空氣氣、紫外外線燈管管)。特特殊科室室加強特特殊項目目的監(jiān)測測(如：供應室室對高壓壓鍋的監(jiān)監(jiān)測、血血透室對對透析器器、透析析液的監(jiān)監(jiān)

31、測等)。5.醫(yī)院院感染專專職護士士每月對對重點病病區(qū)(科科室)(如：供供應室、血透室室、手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、愛愛嬰?yún)^(qū)、外科病病區(qū)、監(jiān)監(jiān)護病房房、治療療室等)進行微微生物學學監(jiān)測，非重點點科室每每季度監(jiān)監(jiān)測一次次。6.為有有效地控控制醫(yī)院院感染，醫(yī)院感感染管理理專職人人員應每每月對本本院住院院病人的的醫(yī)院感感染發(fā)情情況進病病行統(tǒng)計計及流行行病學分分析，內(nèi)內(nèi)容包括括全院的的醫(yī)院感感染發(fā)病病率、各各病區(qū)(科室)的醫(yī)院院感染率率，各部部位的感感染發(fā)生生率，全全院及各各科室的的醫(yī)院感感染病例例漏報率率，以及及醫(yī)院感感染易感感因素、醫(yī)院感感染病原原體分布布及藥敏敏試驗結(jié)結(jié)果、醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境衛(wèi)生學學監(jiān)測等等項目

32、的的統(tǒng)計、分析。7.醫(yī)院院感染專專職人員員每月把把統(tǒng)計分分析出來來的結(jié)果果及時反反饋給各各科室，并及時時上報給給主管院院長和有有關(guān)部門門如醫(yī)務務科、護護理部等等，并幫幫助不合合格的科科室查找找原因，提出控控制措施施。8.每月月的醫(yī)務務例會上上主管院院長應在在會上通通報上個個月全院院醫(yī)院感感染的情情況，并并提出進進一步的的要求。9.一周周內(nèi)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)同一病病區(qū)(科科室)，發(fā)生三三例同種種病原體體引起的的感染，病區(qū)應應在244小時內(nèi)內(nèi)及時上上報給醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科或相應應職能部部門，并并進一步步做病原原體的分分型鑒定定。如確確定為醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科或相應應職能部部門應在在2

33、4小小時內(nèi)上上報給醫(yī)醫(yī)院管理理委員會會或小組組，同時時上報上上一級衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門。醫(yī)院感感染管理理委員會會(小組組)要立立即召開開緊急會會議，制制定措施施。10.醫(yī)醫(yī)院感染染專職人人員以及及各病區(qū)區(qū)(科室室)如監(jiān)監(jiān)測出滅滅菌物品品、消毒毒物品、使用中中的消毒毒液等出出現(xiàn)不合合格的情情況時應應在244小時內(nèi)內(nèi)查找原原因，并并上報醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會(或小組組)及時時制定整整改措施施。1.各病病區(qū)(科科室)的的醫(yī)院感感染管理理小組要要做好科科室醫(yī)院院感染的的日常監(jiān)監(jiān)測工作作。醫(yī)院感染染在職教教育與培培訓制度度1. 對醫(yī)院院感染科科專業(yè)人人員必須須加強在在職教育育，提高高醫(yī)院感感染專職職人員的

34、的業(yè)務素素質(zhì)，每每月科內(nèi)內(nèi)組織業(yè)業(yè)務學習習一次，每季專專題講座座外出學學習一次次。2. 對醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控員的的培訓。由各臨臨床科室室挑選有有實際工工作經(jīng)驗驗、有威威信的醫(yī)醫(yī)和護師師擔任醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控員員，由醫(yī)醫(yī)院感染染科對他他們進行行定期業(yè)業(yè)務培訓訓。3. 做好全全員醫(yī)院院感染知知識再教教育，每每年對全全院醫(yī)務務人員進進行醫(yī)院院感染知知識普及及教育，強化醫(yī)醫(yī)院感染染預防意意識。培培訓方式式可采用用學習醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的文件、書刊或或講義，觀看醫(yī)醫(yī)院感染染控制教教學錄像像片，請請專家作作專題講講座，舉舉辦學術(shù)術(shù)報告，醫(yī)院感感染知識識考試等等4 凡在臨臨床科室室任總住住院醫(yī)師師或即將將晉升主主治醫(yī)師師者，均均應到醫(yī)醫(yī)院感染染科短期期學習一一周。5. 新分分配來院院的醫(yī)護護人員在在崗前教教育課程程中應接接受醫(yī)院院感染知知識培訓訓，未經(jīng)經(jīng)培訓不不得上崗崗。6. 有針針對性的的開展各各種專業(yè)業(yè)培訓班班，對其其他人員員進行培培訓。如如醫(yī)生抗抗生素學學習班、護士消消毒滅菌菌學習班班、行政政人員醫(yī)醫(yī)院感染染管理學學習班、清潔工工的保潔潔培等。報告卡院內(nèi)感染染病例登登記表住住院號：監(jiān)測測月份： 年月科室： 床位位：姓名：男女年齡：入院日日期： 年月 日 入院院診斷：出院日日期： 年月 日 出院院診斷：住院：天院內(nèi)感感染與死死亡關(guān)系系：直接；間接；無關(guān)預后：好轉(zhuǎn)；治