甲亢教學(xué)查房

1、甲狀腺功效亢進(jìn)主講人：邊德志副主任醫(yī)師-08-01教學(xué)查房第1頁教學(xué)查房目1、了解甲狀腺功效亢進(jìn)定義和分類2、了解甲狀腺功效亢進(jìn)臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理3、掌握甲狀腺功效亢進(jìn)、輔助檢驗(yàn)及診療思緒4、掌握甲狀腺功效亢進(jìn)治療標(biāo)準(zhǔn)第2頁教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)： 1、診療思緒2、治療方案難點(diǎn)：1、判別診療2、治療藥品選擇 第3頁教學(xué)查房安排第一階段：（示教室）說明教學(xué)查房目標(biāo)，提出重點(diǎn)和安排第二階段：（病房）匯報(bào)病史，體格檢驗(yàn)，三基提問第三階段：（示教室）總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論 甲亢概念、診療標(biāo)準(zhǔn)、判別診療； 甲狀腺功效亢進(jìn)診療思緒；甲亢治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品選擇。第4頁 第二階段：（病房） 匯報(bào)病史，體格檢驗(yàn)，

2、三基提問患者崔嘉倩，女，23歲，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。1、病史：患者于1月前無顯著誘因下出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫 ，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，效果欠佳，仍重復(fù)發(fā)燒，且患者活動(dòng)后時(shí)有心慌，不自主手抖，多食易饑，消瘦，伴有多汗，性格改變。患者發(fā)覺頸部增粗，遂來我院就診，查甲狀腺功效(-07-23 本院)：游離三碘甲狀原氨酸22.01pg/ml，游離甲狀腺素7.77ng/dl，促甲狀腺激素7.77ng/dl，促甲狀腺激素7.77ng/dl，促甲狀腺激素0.005uIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體134.6IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體146.3IU/ml，促甲狀腺受體抗體7.67IU/L。血常規(guī)(-07-

3、23 本院):紅細(xì)胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白細(xì)胞:8.28*109/L、血紅蛋白:110g/L。第9頁1.甲亢概念、分類、臨床表現(xiàn)、體征？2.甲亢試驗(yàn)室檢驗(yàn)、診療思緒？3.甲亢判別診療、并發(fā)癥、治療方案？第10頁概 念甲狀腺功效亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）：甲狀腺組織增生、功效亢進(jìn)，產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引發(fā)甲狀腺毒癥，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：血循環(huán)中過多甲狀腺激素（TH）引發(fā)以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征臨床綜合征。第11頁甲狀腺激素功效產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提升絕大多數(shù)組織耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、

4、脂肪代謝影響 1）蛋白質(zhì)：激素過多時(shí)，加速蛋白質(zhì)分解 激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成降低，肌肉無力 2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對糖吸收，增強(qiáng)糖原分解， 抑制糖原合成，所以有升高血糖趨勢。 3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素 對脂肪分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育， 提升交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性第12頁甲亢分類甲狀腺性甲亢 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?最常見 橋本甲亢 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 濾泡性甲狀腺癌 毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功效甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤） 新生兒甲亢 碘甲亢等垂體性甲亢異位性TSH綜合征（伴瘤綜合征）卵巢甲狀腺腫甲狀腺炎性甲狀腺毒癥 第13頁Graves病 Gra

5、ves病（簡稱GD）又稱彌漫性毒性甲狀腺腫、Basedow、Parry病，是一個(gè)伴TH分泌增多器官特異性本身免疫性疾病占全部甲亢80-85%，患病率1%，發(fā)病率15-50/10萬女性高發(fā)，女性：男性= 4 6：1特點(diǎn)：高代謝癥群、甲狀腺彌漫性腫大、眼征、脛前粘液性水腫第14頁臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤性皮膚病變第15頁臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮消化系統(tǒng)：多食消

6、瘦、排便次數(shù)增多肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系統(tǒng)：月經(jīng)降低、陽痿、男性乳房發(fā)育造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)降低、貧血、血小板降低冷淡型甲亢：老年患者；甲狀腺常不腫大但結(jié)節(jié)多見，乏力、厭食；抑郁、嗜睡；體重減輕第16頁體征 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功效腺瘤-單結(jié)節(jié)心血管系統(tǒng)：心率增快 心臟擴(kuò)大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大（甲亢特征性表現(xiàn)） 第17頁浸潤性皮膚病變多見于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮第18頁眼部表現(xiàn) 非浸潤性突眼

7、：TH所致交感興奮及腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高相關(guān)。 浸潤性突眼：Graves眼?。℅O），眶后組織本身免疫炎癥，因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌顯著病變所致。癥狀顯著，預(yù)后差，可造成失明。第19頁甲亢眼癥非浸潤性突眼1.輕度突眼：突眼度不超出18毫米;2.Stellwag征：瞬目降低,炯炯發(fā)亮;3.Dalrymple征：上瞼攣縮，眼裂增寬; 4.von Graefe征：上瞼攣縮癥5.Joffroy征：皺額減退癥6.Mobius征：輻輳無能癥見于50病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)浸潤性突眼 1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突眼度多超出1

8、8毫米,多不對稱，少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫4.眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定5.眼瞼閉合不全第20頁甲狀腺相關(guān)性眼病分級(jí)NOSPECS0級(jí) 無癥狀及體征 No signs or symptoms1級(jí) 僅有體征，無癥狀。突眼度在22mm以內(nèi)Only signs2級(jí) 軟組織受累，有癥狀及體征 Soft-tissue involvements3級(jí) 突眼度大于22mm Proptosis4級(jí) 眼外肌受累Extraocular muscle involvement5級(jí) 角膜受累Corneal involvement6級(jí) 視力下降，視神經(jīng)受累 Sight loss第21頁試驗(yàn)室診療T

9、T3 、 FT3、TT4 、 FT4升高s-TSH下降,普通FT3FT4TT3TT4甲狀腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)TRAb陽性（陽性率80-100%）其它： TRH 興奮試驗(yàn) T3 抑制試驗(yàn) 影像學(xué)檢驗(yàn)（B超、MRI）第22頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血清甲狀腺激素測定TT4、TT3： 是檢測甲狀腺功效基本指標(biāo)，但易受各種原因影響，總TT4（或TT3）由結(jié)合和游離兩部分組成，大部份與蛋白結(jié)合（主要為TBG），游離僅占10%左右，僅游離部份有生物作用。影響TBG原因妊娠雌激素 TBG糖皮質(zhì)激素雄激素低蛋白血癥 TBGFT3、FT4 判定甲功狀態(tài)敏感指標(biāo)，不受TBG影響；第23頁免疫

10、放射法(IRMA) 免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA） 更靈敏反應(yīng)甲狀腺功效狀態(tài)，也反應(yīng)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功效 敏感指標(biāo)。對亞臨床甲亢和甲減含有更主要意義。甲狀腺性甲亢時(shí)降低，甲減時(shí)升高。垂體性甲亢時(shí)升高，甲減時(shí)降低。TSH測定第24頁診療符合率90%；不作常規(guī)檢驗(yàn)與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢判別正常3小時(shí)5-25，二十四小時(shí)20-45患者3小時(shí)25，二十四小時(shí)45，且高峰前移。缺碘性甲狀腺腫：升高但高峰不前移亞急性甲狀腺炎、碘甲亢、外源TH引發(fā)甲亢：降低131I 攝取率第25頁機(jī)理：T3T4增高反饋抑制TSH，TSH不被TRH興奮方法：TRH 400ug 靜脈推注結(jié)果：TSH升高排除本病 TS

11、H不升高支持甲亢診療TRH興奮試驗(yàn)副作用少，適于冠心病或甲亢病人，但TSH對TRH無反應(yīng)也可見于兒童、精神疾病和腺垂體疾病。TRH興奮試驗(yàn)第26頁診療思緒臨床有高代謝及系統(tǒng)功效高亢表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH輕癥及不經(jīng)典病例查甲狀腺攝131I率必要時(shí)做TRH興奮試驗(yàn)有顯著甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測定抗甲狀腺抗體、肝功效、血常規(guī)(淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)降低、貧血、血小板降低)甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢驗(yàn)懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率第27頁GD診療標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功效亢進(jìn)甲狀腺彌漫性腫

12、大TAO脛前黏液性水腫TRAb，TPOAb，TGAb陽性其中前兩項(xiàng)為必備條件，后三項(xiàng)為輔助條件第28頁判別診療與引發(fā)甲狀腺功效亢進(jìn)其它疾病判別 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 毒性甲狀腺腺瘤 亞急性甲狀腺炎 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫，眶內(nèi)腫瘤神經(jīng)癥其它 第29頁結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史;臨床甲亢表現(xiàn); 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大;T3、T4，TSH;中老年病人多見;掃描可見多發(fā)燒結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)自主功效性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑普通在4cm以上;臨床甲亢表現(xiàn);T3、T4，TSH;甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié);其余部位顯影淡或不顯影亞甲炎：有發(fā)燒等全身癥狀;甲狀腺腫大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;13

13、1I攝取;對激素治療有特殊效果第30頁橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相同;但甲狀腺質(zhì)地較韌;血清TgAbT和TPOAb高滴度;反抗甲狀腺藥品治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引發(fā);甲亢一過性;131I攝取降低第31頁治 療普通治療甲狀腺功效亢進(jìn)治療 藥品治療 放射性碘治療 手術(shù)治療第32頁適應(yīng)癥： 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年紀(jì)在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者術(shù)前和治療前術(shù)后復(fù)發(fā)不宜*反指癥：對藥品過敏甲狀腺重度腫大難以長久服藥或隨訪腺瘤引發(fā)甲亢哺乳婦女抗甲狀腺藥品（ATD）3個(gè)階段：初治階段 減量階段 維持階段第33頁A

14、TD當(dāng)前臨床應(yīng)用主要藥品 咪唑類： 甲巰咪唑（MMI，他巴唑）qd 卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidATD作用機(jī)制：作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）抑制碘氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸偶聯(lián)PTU能夠經(jīng)過抑制外周組織中I型脫碘酶活性，從而使外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3降低可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子產(chǎn)生改變甲狀腺球蛋白構(gòu)像，使其不易碘化和裂解抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞功效和生長PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選取PTU治療。第34頁復(fù)發(fā)：完全緩解，停藥六個(gè)月后出現(xiàn)重復(fù)。 多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生。 復(fù)發(fā)率40-60。停藥指征：

15、甲狀腺顯著縮小 藥品維持量少 血T3、T4、TSH長久測定在正常范圍 T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)正常 TSAb轉(zhuǎn)陰復(fù)發(fā)與停藥第35頁ATD不良反應(yīng) ATD不良反應(yīng)總發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引發(fā)，低劑量他巴唑幾乎不引發(fā)不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引發(fā)。輕微不良反應(yīng)包含：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)燒、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞降低，所以開始藥品治療前應(yīng)作血常規(guī)檢驗(yàn)，以區(qū)分白細(xì)胞降低是因?yàn)榧卓罕旧硪l(fā)或是由ATD引發(fā)。 嚴(yán)重不良反應(yīng)包含粒細(xì)胞缺乏癥藥品性肝損害ANCA （抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽性小血管炎剝脫性皮炎第36頁粒

16、細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重不良反應(yīng) 前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)燒、感染等普通不需要停藥，降低抗甲狀腺藥品，加用普通升白細(xì)胞藥品。白細(xì)胞3109/L，中性粒細(xì)胞25歲ATD不良反應(yīng)嚴(yán)重，或長久治療無效或復(fù)發(fā)有手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)拒絕手術(shù)高功效甲狀腺結(jié)節(jié)禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女年紀(jì)25歲嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或活動(dòng)性肺結(jié)核外周白血病3000或者中性粒細(xì)胞1500重癥浸潤性眼病甲亢危象甲狀腺不能攝碘第42頁手術(shù)治療適應(yīng)癥中、重度甲亢長久藥品治療無效者停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用ATD藥品治療效果差者妊娠

17、甲亢需大劑量抗甲狀腺藥品方能控制癥狀者 （可在妊娠中期第13-24周進(jìn)行手術(shù)治療） 禁忌癥嚴(yán)重突眼患者妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者第43頁術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)用ATD及普萘洛爾充分控制癥狀心率 160次/分) 神志改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn) 昏迷 部分患者可出現(xiàn)心力衰竭 多臟器受損治療標(biāo)準(zhǔn)： 抑制甲狀腺激素合成、釋放 拮抗甲狀腺激素外周作用 逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制 去除、治療誘因 支持全身第46頁甲亢危象治療一. 針對甲狀腺治療(一).抑制新激素合成：PTU首劑600mg，繼200mg，q8h(二).抑制新激素釋放： 復(fù)方碘口服液首劑30-60滴，后 5-10滴 q6h；或碘化鈉1.0g，溶于

18、500ml液體中靜點(diǎn)每日1-3g 需在應(yīng)用抗甲狀腺藥品后1小時(shí)才能應(yīng)用二.針對誘因治療三.針對甲狀腺激素外周作用治療-R阻滯劑（普萘洛爾，抑T4-T3) -無心衰者30-50mg，q6h大劑量糖皮質(zhì)激素 -地塞米松8mg/d -氫化可松50-100mg ivgtt血透、腹透等四.針對機(jī)體失代償機(jī)制治療(一).解熱: 禁用水楊酸類藥品與T3、T4競爭結(jié)合TBG,提升游離甲狀腺激素濃度加緊機(jī)體代謝率 (二).補(bǔ)液35L/天 510GS 補(bǔ)充VitB 糾正電解質(zhì)(三).針對心衰治療第47頁妊娠期甲亢兩種臨床類型妊娠合并甲亢：GD與妊娠相互影響，如體重不隨妊娠月份增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息時(shí)心率100次需考慮。HCG相關(guān)性甲亢：見于HCG分泌顯著增多時(shí)（如絨癌、葡萄胎、妊娠劇吐等），屬一過性，隨HCG濃度改變而消長。第48頁妊娠期甲亢治療 ATD治療*治療目標(biāo)是在盡可能短時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時(shí)確保母親和胎兒