教學(xué)藥歷的寫(xiě)作課件

1、教學(xué)(jio xu)藥歷的寫(xiě)作第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作內(nèi)容提要(ni rn t yo)藥歷及其基本(jbn)內(nèi)容教學(xué)藥歷格式教學(xué)藥歷寫(xiě)作要求藥歷寫(xiě)作常見(jiàn)問(wèn)題2第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷概述(i sh)藥歷是由臨床藥師記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)(fxin)、分析、觀察和解決患者藥物相關(guān)問(wèn)題的技術(shù)檔案是臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過(guò)程中形成的 對(duì)患者藥物治療過(guò)程的記錄 臨床藥師對(duì)藥物治療過(guò)程的干預(yù)、評(píng)估記錄 臨床藥師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和教育記錄 是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù) 是臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn) 是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料3第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥

2、歷概述(i sh)藥歷書(shū)寫(xiě)臨床藥師在參與患者臨床用藥實(shí)踐過(guò)程中通過(guò)查房（藥學(xué)查房、醫(yī)學(xué)查房）、閱讀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷等藥物治療(zhlio)活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為4第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷的基本(jbn)內(nèi)容患者基本情況：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)以及與疾病相關(guān)的婚姻狀況、身高體重或體重指數(shù)、家族史、藥物過(guò)敏史、病案號(hào)或病區(qū)病床號(hào)、“醫(yī)?！焙唾M(fèi)用情況、生活習(xí)慣（吸煙、攝鹽、嗜酒、愛(ài)好等）和聯(lián)系方式（電話、郵址、網(wǎng)址等）；病史摘要：入出院(ch yun)時(shí)間、既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、出院(c

3、h yun)或轉(zhuǎn)歸；5第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷的基本(jbn)內(nèi)容用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始和停藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)；藥物治療干預(yù)措施：記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥中的問(wèn)題、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、藥物治療中建設(shè)性意見(jiàn)；結(jié)果評(píng)價(jià)：包括藥學(xué)干預(yù)和意見(jiàn)的被采納情況，及提高用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和患者用藥依從性的結(jié)果，分析討論(toln)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育內(nèi)容，缺短藥品的信息。 6第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁(yè) 藥物(yow)治療日志 藥物治療總結(jié) 臨床帶教老師評(píng)語(yǔ)藥學(xué)帶教老師評(píng)語(yǔ)7第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)

4、藥歷的寫(xiě)作教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁(yè) 建立(jinl)日期： 年 月 日 建立人：_ 姓名性別出生日期 年 月 日住院號(hào)住院時(shí)間 年 月 日出院時(shí)間 年 月 日籍貫民族工作單位家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址 郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)(體表面積）血型血壓mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況。 既往病史和既往用藥史： 填寫(xiě)本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫(xiě)本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡

5、量包括用藥的途徑及用藥劑量。8第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作9教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁(yè)伴發(fā)疾病與用藥情況： 入院時(shí)仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時(shí)間及演變過(guò)程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關(guān)系個(gè)人史： 職業(yè)和工作環(huán)境有無(wú)毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習(xí)慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。過(guò)敏史： 含藥物、食物及其它物品過(guò)敏史；既往發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。家族史： 記錄與疾病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容，包括：明確家族性疾病的危險(xiǎn)因素體格檢查： 填寫(xiě)入院查體的情況。輔助檢查： 填寫(xiě)本次起病后的常規(guī)檢

6、查、特殊檢查。入院診斷：出院診斷：第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作10教學(xué)(jio xu)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁(yè)初始治療方案：包括藥名、用量、給藥途徑、用法。初始治療方案分析：1.根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計(jì)的初始治療藥物與治療方案分析；2.分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點(diǎn)，治療原則，治療方案評(píng)價(jià)（理論用藥、實(shí)際用藥的特點(diǎn)、結(jié)論、給藥方案評(píng)價(jià)）；3.分析內(nèi)容應(yīng)具備針對(duì)性、科學(xué)性、和諧性。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；2.監(jiān)護(hù)內(nèi)容：治療療效，對(duì)患者依從性的評(píng)估和建議，藥物不良反應(yīng)、相互作用、注意事項(xiàng)（對(duì)治療窗窄/不良反應(yīng)大/長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)等）；3.

7、有可操作性的預(yù)防和處置方法；4.確定監(jiān)護(hù)的時(shí)間點(diǎn)（監(jiān)護(hù)周期）。用藥教育：對(duì)患者和護(hù)士的用藥指導(dǎo)。藥物不良反應(yīng)及處置史： 系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。其他主要治療藥物：初始治療方案外的主要治療藥物，隨時(shí)填寫(xiě)第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作11教學(xué)(jio xu)藥歷格式藥物治療日志藥 物 治 療 日 志1.藥物治療日志的記錄內(nèi)容： （1）首次日志記錄入院時(shí)間、入院診斷； （2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過(guò)程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會(huì)診情況）； （3）對(duì)變更后的藥物治療方案的評(píng)價(jià)分析意見(jiàn)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃； （4）用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（

8、包括藥師參與情況與結(jié)果）； （5）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)，治療需要的隨訪計(jì)劃和應(yīng)自行檢測(cè)的指標(biāo)。2.患者入院后的第一次藥物治療記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。3.每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名。4.一般每3天書(shū)寫(xiě)記錄1次，危重病人隨時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄，并注明記錄時(shí)間（年、月、日），危重病人要記錄時(shí)刻。（1）病情變化、藥物療效的體現(xiàn)：癥狀、體征、檢驗(yàn)指標(biāo).（2）檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查結(jié)果的分析(fnx)；（3）治療方案的變更及監(jiān)護(hù)點(diǎn)的調(diào)整；（4）藥師建議/干預(yù)；（5）有無(wú)不良反應(yīng)及其處置；（6）有無(wú)相互作用及其處置；（7）患者教育； .患者的一般情況；主要(zhyo)檢驗(yàn)指標(biāo)；出院帶藥；出院指導(dǎo)

9、： 藥物的正確服用方法 常見(jiàn)ADR和藥物/食物相互作用 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)周期 自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容 .第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作12藥物治療日志的內(nèi)容(nirng)編排格式*月*日（D4）患者一般情況檢驗(yàn)指標(biāo)治療(zhlio)方案的變更停用.改/加用.用藥分析藥師建議用藥監(jiān)護(hù)患者教育用表格進(jìn)行歸納(gun)藥物變更情況檢驗(yàn)指標(biāo)血壓、血糖等數(shù)據(jù)第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作13教學(xué)藥歷格式藥物(yow)治療總結(jié)藥 物 治 療 總結(jié)藥物治療總結(jié)應(yīng)包括： 1.出院時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)； 內(nèi)容包括：對(duì)治療原則和治療方案的反思，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)的總結(jié)。 2.藥師在本次治療中參與藥物

10、治療工作的總結(jié)； 內(nèi)容包括：向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員或患者提供的涉及藥物治療的意見(jiàn)/建議/指導(dǎo)/咨詢；參與效果；能否進(jìn)一步提高。 3.患者于本次治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性事件的描述，包括藥物不良反應(yīng)與處置，藥物/藥物或藥物/食物相互作用等。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷寫(xiě)作(xizu)的要求藥歷基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)（同步）、完整藥歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)藥學(xué)術(shù)語(yǔ)通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文(zhngwn)譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱藥歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確14第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷寫(xiě)作(xizu)的要求對(duì)藥歷內(nèi)容的要求描述出本病

11、例的主要特點(diǎn)對(duì)本病例藥物治療的原則及其所依據(jù)的治療指南有簡(jiǎn)單(jindn)記錄對(duì)治療方案中所選藥物與疾病治療目標(biāo)間的關(guān)系有簡(jiǎn)單記錄對(duì)病情變化與治療用藥變化有準(zhǔn)確的記錄與描述15第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷寫(xiě)作(xizu)的要求對(duì)分析與討論的要求個(gè)體化與針對(duì)性所選藥物的藥理學(xué)原理與生物藥劑學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征所選藥物組合的目的與存在的問(wèn)題所選藥物給藥途徑與劑型間關(guān)系(gun x)及特殊劑型使用指導(dǎo)治療效果及不良反應(yīng)的判斷與分析特殊人群治療方案的調(diào)整治療方案調(diào)整的依據(jù)與分析所選藥物在本病例應(yīng)用時(shí)對(duì)病人教育計(jì)劃要點(diǎn)所選藥物在本病例應(yīng)用時(shí)的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)16第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作藥歷寫(xiě)作

12、(xizu)的要求對(duì)總結(jié)的要求對(duì)本例患者本次治療過(guò)程的簡(jiǎn)要回顧對(duì)發(fā)生的治療事件的回顧參加本次治療的收獲(shuhu)與體會(huì)體現(xiàn)這次治療過(guò)程的總結(jié)而不是體現(xiàn)這類疾病或藥物的總結(jié)體現(xiàn)藥物治療事件的回顧而不是體現(xiàn)使用藥物的回顧體現(xiàn)藥師做了什么而不是應(yīng)該做什么17第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作18藥歷寫(xiě)作(xizu)中的常見(jiàn)問(wèn)題日志時(shí)間未按要求 日志時(shí)間間隔、治療方案有重大調(diào)整或病情危重?fù)尵葧r(shí)記錄大段摘抄說(shuō)明書(shū)、抄指南(zhnn)、抄藥理等完全依賴醫(yī)療病程記錄，拷貝或照抄不能體現(xiàn)個(gè)體化 治療方案分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥教育，等理論與實(shí)際脫節(jié)前后無(wú)呼應(yīng) 監(jiān)護(hù)計(jì)劃、不良反應(yīng) 第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作19藥歷寫(xiě)作(xizu)中的常見(jiàn)問(wèn)題病史描述：不完整用藥分析：摘抄，無(wú)重點(diǎn)，無(wú)針對(duì)性，理論不能聯(lián)系實(shí)際藥學(xué)監(jiān)護(hù)：按藥分、無(wú)完整性，有ADR監(jiān)護(hù)、無(wú)療效監(jiān)護(hù)、 缺用藥依從性評(píng)價(jià)治療(zhlio)日志：抄病程記錄，無(wú)用藥變化體現(xiàn)、無(wú)檢驗(yàn)指標(biāo)和治療關(guān)聯(lián)性 的體現(xiàn)，異常結(jié)果無(wú)分析，監(jiān)護(hù)結(jié)果無(wú)呼應(yīng)用藥教育：無(wú)針對(duì)性，缺用藥依從性服務(wù)，未體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)注總結(jié)：照抄日志，未體現(xiàn)藥師作用其他：術(shù)語(yǔ)不規(guī)范第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥歷的寫(xiě)作謝 謝！第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。教學(xué)藥