教學(xué)查房腦出血課件

1、腦出血第一頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血病史(bn sh)摘要 施道禮,男,90歲,已婚,患者因“活動后胸悶1年”收入院，近1年常于中等體力話動后出現(xiàn)胸悶,以心前區(qū)為主,每次持續(xù)時間為3-5分鐘,含服速效救心丸5粒后的5-10分鐘可緩解,體息后也可緩解,在我住院行冠脈CT檢查明確斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”,正規(guī)服用阿司匹林腸溶片100mg 1次/日、單硝酸異山梨酯20mg 2次/日、阿托伐他汀鈣片10mg 每晚(mi wn)1次,病情控制可。今日晨起鍛煉時,上述癥狀又發(fā),體息上述癥狀解后就診于我院，門診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定性心絞痛”收入我科,病程中無心前區(qū)持續(xù)性疼,無畏寒、

2、發(fā)熱,無頭暈、頭痛,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸,無心悸，無腹痛、腹瀉，飲食、夜眠可作, 大便略干結(jié),夜尿稍頻，無尿急、尿痛，近期體重無明顯變化。第二頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血既往史：“腔隙性腦梗死、前列腺增生” 病史20余年，“高血壓病” 病史30余年，“2型糖尿病” 病史6年。個人史：吸煙史：每日5-10支*70年，未戒煙，否認飲酒史。查體：T:36.3,P:73次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。神清語明，口唇無紫紺,頸靜脈無充盈,肝頸返流征陰性,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音,HR73次/分,律齊,未聞及病理性雜音,心臟相對濁音(zhuyn)界向左擴大

3、,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間,腹平,肝、脾肋下未及，無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫, 四肢肌力V級,克、布氏征、巴氏征陰性。第三頁，共三十一頁。9/6/20223教學(xué)查房腦出血實驗室檢查(jinch)： 血常規(guī)、出凝血、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌損傷標志物大致正常。第四頁，共三十一頁。4教學(xué)查房腦出血頭顱(tul)CT:第五頁，共三十一頁。9/6/20225教學(xué)查房腦出血初步(chb)診斷: 1. 2.第六頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血診斷(zhndun)依據(jù)？第七頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血概況(gikung)腦出血發(fā)病率：60-80/10萬人口，急性期死亡率;30-40%,大

4、腦半球出血80%，腦干和小腦20%，75%致殘率。神經(jīng)細胞的特殊性，強調(diào)對腦卒中早期評估和處理。治療(zhlio)關(guān)鍵實在神經(jīng)功能發(fā)生不可逆損傷之前作出診斷，并積極干預(yù)。急診醫(yī)師在這類疾病中扮演重要角色第八頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血解剖(jipu)和生理腦血供占心輸出量的15%，氧耗量占20%，葡萄糖是唯一功能(gngnng)物質(zhì)，無其他能源儲備。血液由頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)。第九頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH),非外傷性腦實質(zhì)出血。常見危險因素(yn s)是高血壓和淀粉樣腦血管變性。第十頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血

5、腦出血病理(bngl)生理機制的進展腦出血是涉及不同的、動態(tài)的、復(fù)雜的過程。 早期血腫擴大血腫周圍(zhuwi)損傷發(fā)生在ICH后數(shù)天內(nèi)（凝血酶及產(chǎn)物 導(dǎo)致腦損傷和腦水腫）第十一頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血原發(fā)性損傷(snshng)ICH腦損傷分為(fn wi)原發(fā)性和繼發(fā)性 早期血腫擴大：擴大高發(fā)時間6小時內(nèi)，少數(shù)24小時內(nèi)。早期血腫擴大危險因素：1.血壓、2、凝血機制障礙。3.出血部位。4.血腫形態(tài)。5.炎癥反應(yīng)。血腫擴大臨床意義。第十二頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血第十三頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血繼發(fā)性損傷(snshng)1.血腫周圍水腫：3小時內(nèi)形成，24-72小時嚴重程度逐漸增

6、加，持續(xù)2-3周。機制：a.超早期（數(shù)小時）：流體靜水壓和血凝塊回縮。b.出血后2天內(nèi)：凝血酶的毒性反應(yīng)及對血腦屏障的破壞。c.3天后紅細胞溶解及機體(jt)釋放的多種蛋白酶等導(dǎo)致間質(zhì)性、血管源性及細胞毒性腦水腫。第十四頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血繼發(fā)性損傷(snshng)2.血腫周圍缺血：a.急性期（48小時(xiosh)內(nèi)）：占位效應(yīng)壓迫微循環(huán)。低灌注、低代謝。b.再灌注（48小時后）：血管自動調(diào)節(jié)，側(cè)支循環(huán)建立。c.2周后：占位效應(yīng)消失，腦血流大多恢復(fù)正常。低灌注程度及持續(xù)時間是影響腦損傷的關(guān)鍵因素。第十五頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血診斷(zhndun)1.臨床特點:老年，高血壓、糖

7、尿病病史；多于活動或情緒激動時起??；病程進展快數(shù)小時達高峰；頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；意識障礙；神經(jīng)定位體征；CT明確。2.CT首選檢查。CT血腫量估計：血腫最長軸*血腫最大面積短軸*層面數(shù)*層厚*0.5部位診斷(zhndun)：殼核出血、丘腦出血、腦干出血（中腦出血、橋腦出血、延髓出血）、小腦出血、腦葉出血、腦室出血。第十六頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血腦出血病因診斷1.高血壓性2.腦血管畸形3.腦血管淀粉樣變性4.溶栓治療(zhlio)后所致出血抗凝治療所致瘤卒中第十七頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血鑒別(jinbi)診斷顱內(nèi)鑒別:腦栓塞，腦梗死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(gnrn)。顱外鑒別：內(nèi)

8、分泌、電解質(zhì)、各臟器終末期腦病、中毒等鑒別。第十八頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血治療(zhlio)一.內(nèi)科(nik)治療1.一般治療2.血壓管理：根據(jù)病史，個體化調(diào)節(jié)，先將顱內(nèi)壓后決定是否降壓；血壓200/110mmhg，可慎重平穩(wěn)降壓。使血壓略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右。；血壓過低者，需升壓。第十九頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血3.降顱內(nèi)壓：根據(jù)臨床癥狀、出血量多少、部位(bwi)、時間、CT表現(xiàn)合理選擇脫水時機，脫水劑量等。4.止血：明顯凝血異常可用止血藥，時間不超過1周。第二十頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血2.手術(shù)(shush)治療目的：止血，清除血腫，解除占位效應(yīng)。方法

9、：去骨瓣減壓、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)。第二十一頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血手術(shù)指征1.基底節(jié)區(qū)出血：殼核30ml,丘腦15ml根據(jù)情況選擇手術(shù)。2.小腦出血：小腦10ml或直徑3cm,或合并明顯(mngxin)腦積水者。3.腦葉出血：除非血腫過大，危及生命或血管畸形需外科手術(shù)外，宜行內(nèi)科保守治療。4.腦室出血：腦室鑄型，需行腦室外引流第二十二頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血展望(zhnwng)卒中生存鏈Detection 發(fā)現(xiàn) 識別卒中的癥狀和體征Dispatch 派遣 撥打急救電話，EMSDelivery 轉(zhuǎn)運 迅速轉(zhuǎn)運，提前通知Door 到

10、院 及時分診Data 數(shù)據(jù) 急診評估，獲取數(shù)據(jù)Decision 決策 診斷和恰當治療Drug 用藥 適當?shù)乃幬?yow)和其他干預(yù)第二十三頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血卒中院內(nèi)急診評估時間表急診醫(yī)師對患者做出初步評估和處理 10min通知卒中小組 15min頭顱CT檢查(jinch) 25min完成CT診斷 45min接受藥物治療 60min第二十四頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血社區(qū)(sh q)上轉(zhuǎn)的指征？第二十五頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血社區(qū)(sh q)上轉(zhuǎn)指征冠心病,特別是不穩(wěn)定性心絞痛任何靜息性心絞痛初發(fā)性心絞痛惡化性心絞痛典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低0.1mV,或

11、T波倒置0.2mV)以及心肌損傷(snshng)標志物(cTnT,cTnl,CK-MB)有變化的第二十六頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血社區(qū)(sh q)上轉(zhuǎn)指征TiMi評分為中高危的都應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診。如患者(hunzh)使用抗血小板治療過程中,出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚黏膜瘀點、瘀斑,需考慮存在活動性出血,應(yīng)停用相關(guān)藥物并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步就診。第二十七頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血社區(qū)(sh q)照顧原則在?？漆t(yī)生處治療的情況；嚴密觀察病情變化(binhu) ；如發(fā)生心肌梗死, 及時轉(zhuǎn)診；注意藥物的不良反應(yīng)及疾病的合并癥,動態(tài)調(diào)整治療方案；加強與?？漆t(yī)生聯(lián)系。第二十八頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血社區(qū)(sh q)隨訪內(nèi)容？第二十九頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血社區(qū)(sh q)隨訪社區(qū)定期隨訪(每月一次):心絞痛的發(fā)作特點、心功能情況;復(fù)查心電圖,24 h holter,24h動態(tài)血壓監(jiān)測;心梗后患者(hunzh)必要時復(fù)查UCG;復(fù)查心肌損傷標志物、血糖、血脂、肝腎功能;治療并存疾病;調(diào)整藥物;給予健康指導(dǎo)。第三十頁，共三十一頁。教學(xué)查房腦出血內(nèi)容(nirng)總結(jié)腦出血。血液由頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)。b.出血