原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療課件

1、原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療原發(fā)性血小板增多癥？骨髓增生性疾?。∕PD）指骨髓細(xì)胞不斷克隆性生殖的一組腫瘤性疾病，也稱骨髓增生性腫瘤。典型MPD分為慢性粒細(xì)胞白血病（CML）、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF），各亞型可互相轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化為其他疾病。原發(fā)性血小板增多癥？骨髓增生性疾?。∕PD）指骨髓細(xì)胞不斷克原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥：外周血血小板增高，骨髓巨核細(xì)胞增殖旺盛，50-70%有JAK2/V617F基因突變。臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀。出血或血栓形成為主要表現(xiàn)，可有疲勞，乏力，脾大。鑒別：繼發(fā)性血小板增多癥：慢

2、性炎癥疾病、急性感染恢復(fù)期、腫瘤、大量出血后、缺鐵性貧血、脾切除術(shù)后或使用腎上腺素后預(yù)后：進(jìn)展緩慢，多年保持良性，10%可轉(zhuǎn)化為其他類型骨髓增生性疾病原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥：外周血血小板增高，骨髓原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療一、診斷程序1. 病史采集：必須仔細(xì)詢問(wèn)患者年齡，有無(wú)血 管性頭痛、頭暈、視物模糊、肢端感覺(jué)異常和手足發(fā) 紺等微循環(huán)障礙癥狀，有無(wú)疲勞、腹部不適、皮膚瘙 癢、盜汗、骨痛、體重下降等情況，有無(wú)心血管高危 因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心 力衰竭），有無(wú)血管栓塞病史（中風(fēng)、短暫性缺血發(fā) 作、心肌梗死、外周動(dòng)脈血栓和下肢靜脈

3、、肝靜脈、 門靜脈和腸系膜靜脈等深靜脈血栓），家族有無(wú)類 似患者等。建議在初診時(shí)及治療過(guò)程中評(píng)估患者 療效時(shí)采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評(píng)估量表 （MPN-SAF TSS） 一、診斷程序1. 病史采集：必須仔細(xì)詢問(wèn)患者年齡，有無(wú)血 管一、診斷程序2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：以下實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為疑診ET 患者的必檢項(xiàng)目：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；骨髓穿 刺涂片和外周血涂片分類計(jì)數(shù)；骨髓活檢病理細(xì) 胞學(xué)分析和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；JAK2、CALR和MPL基因突變檢測(cè)；BCR-ABL融合基因；C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白 飽和度、總鐵結(jié)合力和血清鐵蛋白；肝臟、脾臟超 聲或CT檢查。 一、診斷程序

4、2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：以下實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為疑診ET 二、ET診斷標(biāo)準(zhǔn) 建議采用WHO（2016）診斷標(biāo) 準(zhǔn)：符合4條主要標(biāo)準(zhǔn)或前3條主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo) 準(zhǔn)即可診斷ET。主要標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)（PLT） 450109/L；骨髓活檢示巨核細(xì)胞高度增生，胞體 大、核過(guò)分葉的成熟巨核細(xì)胞數(shù)量增多，粒系、紅系 無(wú)顯著增生或左移，且網(wǎng)狀纖維極少輕度（1級(jí)）增 多；不能滿足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性紅 細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、骨髓 增生異常綜合征和其他髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo) 準(zhǔn)；有JAK2、CALR或MPL基因突變。次要標(biāo) 準(zhǔn)：有克隆性標(biāo)志或無(wú)反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。 二、ET診斷

5、標(biāo)準(zhǔn) 建議采用WHO（2016）診斷標(biāo) 準(zhǔn)三、鑒別診斷1. 反應(yīng)性血小板增多癥：最常見(jiàn)的反應(yīng)性血小 板增多的原因有感染、炎癥和缺鐵性貧血等。感染 和炎癥常有CRP和紅細(xì)胞沉降率增高，因此，一個(gè) 血小板增多的患者應(yīng)通過(guò)這2項(xiàng)檢查結(jié)合病史首先 應(yīng)排除感染和炎癥導(dǎo)致的反應(yīng)性血小板增多。缺 鐵性貧血時(shí)可有血小板增多，可通過(guò)血清鐵等檢查 鑒別。如果患者有缺鐵，在充分鐵劑補(bǔ)充治療后再 復(fù)查血常規(guī)。三、鑒別診斷1. 反應(yīng)性血小板增多癥：最常見(jiàn)的反應(yīng)性血小 板三、鑒別診斷2.其他伴血小板增多的血液系統(tǒng)疾?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥（PV）、 原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、慢性髓性白血病、慢性粒單核細(xì)胞白血病、骨 髓增生

6、異常綜合征中的5q-綜合征、骨髓增生異常 綜合征/骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞和血 小板增多（MDS/MPN-RS-T）等血液系統(tǒng)疾病均可 出現(xiàn)血小板增多，ET應(yīng)與這些疾病進(jìn)行鑒別診斷。 骨髓病理對(duì)于鑒別ET與隱匿性PV（masked-PV）和 纖維化前期（prefibritic）骨髓纖維化至關(guān)重要，這依 賴于經(jīng)嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病理科醫(yī) 師。三、鑒別診斷2.其他伴血小板增多的血液系統(tǒng)疾?。赫嫘约t細(xì)胞增四、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)1. ET血栓國(guó)際預(yù)后積分（IPSET-thrombosis）系 統(tǒng)：血栓是影響ET患者生活質(zhì)量和降低患者壽 命的主要原因?；颊叽_診ET后首先應(yīng)按IPSETthro

7、mbosis系統(tǒng)對(duì)患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估： 年齡60歲（1分），有心血管危險(xiǎn)因素（CVR）（1 分），此前有血栓病史（2分），Jak2V617F突變陽(yáng)性（2 分）。依累計(jì)積分血栓危度分組：低危（01分）、中 危（2分）和高危（3分）。各危度組患者血栓的年 發(fā)生率分別為1.03%、 2.35%和3.56%。 四、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)1. ET血栓國(guó)際預(yù)后積分（IPSET-th四、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)2. ET國(guó)際預(yù)后積分（IPSET）系統(tǒng)：建議采用 IWG-MRT提出的IPSET對(duì)患者總體生存預(yù)后作出 評(píng)估：年齡（60歲 0分； 60歲， 2分）；白細(xì)胞計(jì)數(shù) （11109/L 0分， 11109/L， 1分

8、）；血栓病史（無(wú) 0 分，有1分）。依累計(jì)積分預(yù)后危度分組：低危組（0 分），中危組（12分），高危組（3分）。各危度組患 者中位生存期依次為沒(méi)有達(dá)到、24.5年和13.8年。四、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)2. ET國(guó)際預(yù)后積分（IPSET）系統(tǒng)：建五、治療 ET的治療目標(biāo)是預(yù)防和治療血栓合并癥，因 此，現(xiàn)今治療的選擇主要是依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分組 來(lái)加以制定。血小板計(jì)數(shù)應(yīng)控制在600 109/L，理想目標(biāo)值為400109/L。 五、治療 ET的治療目標(biāo)是預(yù)防和治療血栓合并癥，因 此，現(xiàn)今五、治療（1）無(wú)血栓病史：年齡60 歲、無(wú) 心血管危險(xiǎn)因素（CVR） 或JAK2V617突變者，可采用觀察隨診策略；年齡 6

9、0歲、有CVR或JAK2V617突變者，給予阿司匹林 100 mg 每 日 1 次 ；年 齡 60 歲 、有 CVR 和 JAK2V617突變且PLT1 500109/L的患者，給予降細(xì) 胞治療五、治療（1）無(wú)血栓病史：年齡1 000109/L的患者服用阿司匹林可增加出血 風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。PLT 1 500109/L的患者不推薦服 用阿司匹林。對(duì)阿司匹林不耐受的患者可換用氯 吡格雷。（5）有CVR的患者，應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)處理（戒 煙，高血壓患者控制血壓，糖尿病患者控制血糖 等） 五、治療（2）有動(dòng)脈血栓病史：五、治療降細(xì)胞治療一線藥物：羥基脲、干擾素降細(xì)胞治療二線藥物：阿拉格雷、白消安、雙溴丙哌嗪

10、五、治療降細(xì)胞治療一線藥物：羥基脲、干擾素妊娠期ET約20%的ET患者確診時(shí)年齡40歲。ET患者 妊娠會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等。此外，妊 娠會(huì)增加ET患者出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)給予 特殊處理。 無(wú)妊娠合并癥高危因素的孕婦，給予阿司匹林 100 mg每日1次；有妊娠合并癥高危因素的孕婦， 給予阿司匹林每日1次（出血?jiǎng)t停用）聯(lián)合低分子肝 素（4 000 U/d）至產(chǎn)后6周，PLT1 500109/L時(shí)加用 干擾素（建議首選醇化干擾素）。 妊娠期ET約20%的ET患者確診時(shí)年齡40歲。ET患者 妊 ET后骨髓纖維化（post-ET MF）和白血病轉(zhuǎn)變患者的治療：postET MF的治療參照原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療 中國(guó)專家共識(shí)（2015年版） 。白血病轉(zhuǎn)變患者按 相應(yīng)指南進(jìn)行處理。 ET后骨髓纖維化（post-ET MF）和白血病轉(zhuǎn)變患者的六、療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用歐洲白血病網(wǎng)和IWG-MRT 2013年修訂的 ET療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括臨床血液學(xué)及 骨髓組織學(xué)評(píng)價(jià)兩方面