2022兒童和青少年高血壓指南更新主要內(nèi)容

1、2022 兒童和青少年高血壓指南更新主要內(nèi)容歐洲心臟病學(xué)會工作組發(fā)表最新有關(guān)兒童和青少年高血壓方面的共識，包括定義、血壓測量方法等。2022 年 7 月 27 日，由歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高血壓委員會、歐洲預(yù)防心臟病學(xué)會等歐洲多家學(xué)會，共同在 European Heart Journal上發(fā)布了一篇關(guān)于兒童和青少年高血壓的共識報告。圖 1 研究標題此份共識針對 6-16 歲兒童和青少年動脈高血壓（HTN）作出了報告。包括定義，血壓（BP）測量方法，臨床評估，高血壓介導(dǎo)的靶器官損傷評估，血管、腎和激素原因的評估，與肥胖相關(guān)的風(fēng)險因素的評估和管理，以及降壓策略（尤其是生活方式的改變）。新的 HT

2、N 定義標準出爐HTN 的診斷具有挑戰(zhàn)性，因為兒童和青少年的身體仍處于發(fā)育狀態(tài)。故 HTN 的定義一直以來都沒有一個統(tǒng)一的標準，不同國家和地區(qū)發(fā)布的指南對 HTN 的定義也不盡一致。目前，共有 3 個指南提出了兒童與青少年高血壓的定義，具體見下表：表 1：兒童和青少年動脈高血壓的指南定義（可放大查看）早在 2004 年，美國國家高血壓教育項目（NHBPEP）兒童青少年工作組，在對 1996 年指南的更新中，提出高血壓的定義為：根據(jù)年齡、性別、身高列線表，對于未滿 18 歲的人群，BP第 95 百分位的即為高血壓；而對于18 歲的，BP140/90mmHg 即為高血壓。2016 年歐洲高血壓學(xué)會

3、（ESH）指南基于 NHBPEP 將劃分年齡定為歲。緊跟著 2017 年美國兒科學(xué)會（AAP）新的指南發(fā)布，推薦 13 歲及以上的人群，高血壓定義為130/80mmHg。與上述指南相比，除了 HTN 定義的差異，還有不同之處在于：因在越來越多的兒童和青少年中，超重/肥胖（OW/OB）與較高的 BP 和高血壓介導(dǎo)的器官損傷（HMOD）有關(guān)，AAP 指南建議在排除 OW/OB 個體后確定 HTN 閾值。2020 年，加拿大高血壓指導(dǎo)委員會（HCGC）基于 AAP 指南批準了新的定義標準：對于12 歲的人群，BP120/80mmHg 即為高血壓；而12 歲的，高血壓為130/85mmHg。基于上述指

4、南，歐洲心臟病學(xué)會工作組在此項共識中制定了新的 HTN定義標準，見下表 2：表 2：共識小組關(guān)于兒童和青少年高血壓的定義和分類的協(xié)議摘要共識小組建議，對于16 歲的人群，BP第 95 百分位的即為高血壓；而16 歲的，高血壓為130/85mmHg。那我國是如何定義兒童高血壓的呢？中國高血壓防治指南 2018 年修訂版認為 18 歲以下的人群（簡稱“兒童”）以收縮壓（SBP）和/或舒張壓（DBP）P95 為高血壓；P90-P95或120/80mmHg 為“正常高值血壓”1。為方便臨床醫(yī)生對個體高血壓患兒的快速診斷，建議首先采用簡化后的“公式標準”（如下表）進行初步判斷1：表 3：中國 3-17

5、歲兒童青少年高血壓篩查的簡化公式標準注：Age 為年齡（歲），本表基于“表格標準”中的 P95 制定，用于快速篩查可疑的高血壓兒童只需進行第二次血壓測量即可診斷目前各指南認為，應(yīng)進行 3 次不同的 OBP 測量來確診高血壓。如我國指南提出兒童高血壓的個體診斷需要根據(jù)連續(xù)三個時點的血壓水平進行（每個時點測量 3 次血壓，計算后兩次的均值或取最低讀數(shù)作為該時點的血壓水平），兩個時點間隔 2 周以上。只有 3 次的 SBP和/或 DBP 均P95 方可診斷為高血壓。然后進行高血壓程度分級：1級高血壓：（P95-P99）+5mmHg；2 級高血壓：P99+5mmHg1。但共識小組建議，一旦檢測到 HT

6、N，只需進行第二次血壓測量即可。共識中提到的只需二次測量即可確診指的是：在診室，測量血壓 3 次，間隔為 1-2 分鐘（取后 2 次的平均值，丟棄前 1 次）。如血壓高于標準值，則需要一段時間后再次于門診進行血壓測量（測量方法同第一次）。測量方式：注意這 3 點BP 可以通過醫(yī)生診室 BP（OBP）測量、動態(tài)血壓檢測（ABPM）和家庭血壓測量（HBPM）來記錄。與 OBP 測量相比，共識更建議進行家庭血壓測量（HBPM）。在使用 HBPM 時，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長如何進行測量。根據(jù)上述指南的建議，ABPM 可用于特定的病例（疑似白大衣高血壓、繼發(fā)性 HTN、糖尿病、抗高血壓治療監(jiān)測和臨床試驗）。但兒

7、童很難規(guī)規(guī)矩矩地遵守 24 小時 ABPM 測量，特別是在夜間。這使得夜間血壓的可信度降低。對于以上情況共識小組作出了以下 3 點建議：（1）日間測量應(yīng)每 20 分鐘進行一次，夜間測量每 30 分鐘進行一次。（2）向兒童患者解釋檢查原因，減少焦慮，最大限度地配合。（3）ABPM 測量應(yīng)始終以 OBP 評價為背景進行解釋。關(guān)于測量工具，由于水銀血壓計存在汞中毒的風(fēng)險，目前許多醫(yī)院和家庭都更傾向于使用非水銀血壓計（示波法），但仍有部分人擔心示波法血壓計測量不夠準確。然而共識提到，最近的一項薈萃分析證實，與水銀血壓計相比，它們具有很強的測量效度，支持在兒童和青少年、臨床和流行病學(xué)研究中使用它們。但無

8、論采用何種測量方法和工具，測量時袖口的尺寸都需要我們注意。因為太小的袖口會高估 BP 值，過大的袖口會低估 BP 值。最佳尺寸的袖帶寬度應(yīng)在肩峰和鷹嘴之間的中點約為手臂周長的 40%，袖帶膀胱長度應(yīng)覆蓋手臂周長的 80-100%。病史采集和體格檢查時需要這 5 點當懷疑 HTN 時，需要仔細的病史和體格檢查。下表列出了歐洲兒科和成人指南建議采集的病史問題：表 4：兒童/青少年高血壓臨床評估的相關(guān)信息高血壓介導(dǎo)靶器官損傷評估兒科指南建議對 HMOD 進行評估。共識小組同意并認為應(yīng)該對三個主要靶器官進行損傷評估：腎臟、心血管系統(tǒng)和大腦。腎臟腎功能評估，應(yīng)排除已知的慢性腎臟疾?。–KD）：（1）識別

9、和分期臨床前腎??；（2）監(jiān)測 HTN 和/或治療對腎功能的影響。關(guān)于腎功能評估，共識建議如下：a、建議采用酶促法而非比色法，測定血清肌酐來估計腎小球濾過率（GFR），也可使用胱抑素。b、微量白蛋白尿可作為 HMOD 的標記，若尿檢的血肌酐值為 30mg/g 也應(yīng)被視為異常。心血管共識建議在確診 HTN 時進行超聲心動圖檢查。根據(jù)臨床進展和可能會出現(xiàn)的病情變化，超聲心動圖檢查可能會反復(fù)進行，特別是用于評估治療后左心室質(zhì)量（LVM）的變化。大腦童年和青春期的 HTN 是生活早期認知障礙的危險因素，青年 HTN 也與神經(jīng)認知測試結(jié)果較低有關(guān)。警惕繼發(fā)性高血壓HTN 的繼發(fā)原因在兒童中比成人更常見。然

10、而，由于與肥胖相關(guān)的原發(fā)性 HTN 日益流行，繼發(fā)性兒童 HTN 的比例已有所下降。兒童和青少年繼發(fā)性 HTN 的常見原因有：腎臟（腎實質(zhì)和/或腎血管）、心臟（主動脈狹窄）或內(nèi)分泌疾?。ㄔl(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺增生、嗜鉻細胞瘤和甲狀腺機能亢進）。對于繼發(fā)性和原發(fā)性高血壓的鑒別，共識給出了以下第一階段鑒別建議：（1）詳細的家族史。（2）體格檢查，包括三肢血壓測量和評估臂、股脈沖，篩查主動脈狹窄。（3）實驗室檢查，包括腎功能評估、血清電解質(zhì)；蛋白尿、微量血尿和尿沉渣分析；醛固酮/腎素比值；促甲狀腺激素和游離甲狀腺激素。若第一階段發(fā)現(xiàn)異常，可進行第二階段鑒別：（1）腎超聲檢查是否有結(jié)構(gòu)性腎病

11、。（2）超聲心動圖。（3）腎上腺核磁共振或計算機斷層掃描。（4）24 小時尿或血甲腎上腺素和去甲腎上腺素。（5）腎數(shù)字減影血管造影檢查腎動脈狹窄。治療：改變生活方式為主治療方式：關(guān)于兒童與青少年 HTN 的治療，最新的指南一致認為，應(yīng)從非藥物干預(yù)開始。建議先改變患者的生活方式（具體如下表所示）。表 5：生活方式的改變表中提出：1.應(yīng)進行身體活動和有針對性的飲食，并鼓勵父母家人參與其中。2.營造無煙環(huán)境。3.如有需要，進行減肥計劃。4.關(guān)于體育活動，有以下 4 點建議：（1）每天至少活動 60 分鐘，至少中等強度（慢跑、騎自行車或游泳）。（2）以有氧為主，但有阻力成分（3 次/周）。（3）每天坐

12、著不超過 2 小時。（4）如果是 2 期高血壓，避免競技性運動。5.飲食方面應(yīng)注意：（1）避免糖（應(yīng)總熱量的 5%）、軟糖飲料、飽和脂肪的攝入。（2）進食水果、蔬菜和谷物制品（理想情況下，每天4-5 次）。（3）限制鈉的攝入（2300 毫克/日）。若患兒出現(xiàn) HTN、HMOD、2 期 HTN、伴隨共病的體征或癥狀，以及對生活方式改變無反應(yīng)的情況，則應(yīng)開始藥物治療。推薦的一線降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、二氫吡啶鈣通道阻滯劑(CCB)和利尿劑。由于潛在的副作用，腎上腺素能阻滯劑不被建議使用（除非在特定的條件下）。目前批準用于兒科的大多數(shù)降壓藥僅限于 6 歲及以上兒童使用。在選擇特定藥物時，療效和患兒反應(yīng)是很重要的。然而，在選擇抗高血壓治療開始之前，考慮潛在的不良反應(yīng)同樣至關(guān)重要。而在藥物治療方面，我國指南觀點亦有所不同。我國指南提到：1.腎上腺受體阻滯劑可被使用:被批準兒童用藥有普萘洛爾、阿替洛爾及哌唑嗪。2.目前尚無被批準的 ARB 兒童用藥。3.兒童用藥目前主要參考藥品說明書，有兒童用藥說明的可以采用，沒有的則不推薦使用。治療目標：歲以下：共識小組認為，在沒有器官損傷的原發(fā)性 HTN 患兒中，BP 值應(yīng)第 95 百分位，與診斷 HTN 的臨界值一致。在 HMOD 或二