醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染發(fā)病率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)科每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)通報(bào)，向醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。3、開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。二、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床科室。2、按照醫(yī)院感染管理辦法要求對(duì)使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測(cè)。三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):包括對(duì)空

2、氣、物體表面、和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院定期對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室、口腔科等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行時(shí)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度1、急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室。2、傳染病科門診、腸道門診等應(yīng)按中華人民共和國(guó)傳染病防治法做到診室、人員、時(shí)間、器械固定，掛號(hào)、候診、收費(fèi)、取藥、病歷、采血、化驗(yàn)、注射等與普門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。3、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)做到指定隔離診室診治，及時(shí)消毒，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。4、建立健全日常清潔、消毒制度。各診室保

3、持環(huán)境清潔、整齊，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線照射1小時(shí)。診桌、診椅、診查床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染后及時(shí)用1000/L的含氯消毒劑消毒處理。5、各診室有專用流動(dòng)水洗手設(shè)備，并備有手消毒設(shè)施。工作人員上崗衣帽整齊，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作前后應(yīng)用流動(dòng)水洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒。6、體溫計(jì)一人一用一消毒;與病人皮膚直接接觸的診墊要一人一用一清潔或消毒;聽診器應(yīng)每天由醫(yī)師進(jìn)行清潔或用75%酒精擦拭消毒，血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士進(jìn)行清潔或消毒血壓計(jì)袖帶、聽診器保持清潔，定期清洗，如有明顯污染時(shí)及時(shí)消毒處理。7、門診抽血實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做到一人一針一帶一巾。抽血后將病人使用的止血棉球、棉簽等按感染性

4、廢物集中處理，防止隨便丟棄。8、對(duì)使用的一次性醫(yī)療用品和衛(wèi)生用品，以及消毒藥械進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，使用中的消毒效果和一次性醫(yī)療用品的用后處理的各項(xiàng)指標(biāo)必須符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。9、診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，包括一次醫(yī)療用品，必須嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例執(zhí)行，防止污染擴(kuò)散。10、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，無(wú)菌操作前衣帽整齊、戴口罩、洗手或用快速手消毒劑消毒手。小時(shí)，診桌、診椅、診床、平車、輪椅等應(yīng)每日定時(shí)清潔（不少于2次），被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)用1000/L含氯消毒劑消毒處理。11、所有急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥環(huán)境中保存，各種急診監(jiān)護(hù)儀臺(tái)面

5、定期進(jìn)行清潔消毒，遇污染后及時(shí)消毒清潔。12、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用、有效濃度及作用時(shí)間、配制方法，使用中的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)濃度、定期更換。1313、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，診治患者必須一人一單一窺器一手套;每個(gè)診桌應(yīng)擺放快速手消毒液;采集標(biāo)本須一人一部位一棉簽一玻片，對(duì)每位患者操作前洗手或手消毒。14、無(wú)菌物品如窺器、棉球紗等及其容器，應(yīng)在有效期內(nèi)使用。消毒劑選擇要特別注意毒性和刺激性，把碘伏作為婦科主要消毒劑選用。15、布局合理，潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，有流動(dòng)水洗手設(shè)施及洗手標(biāo)識(shí)。16、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)穿工作服，戴口罩、帽子，操作護(hù)士禁止戴戒指，進(jìn)行每項(xiàng)操

6、作前后必須徹底用流動(dòng)水洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程。17、無(wú)菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)。每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌包（盒）的消毒日期及外包裝是否完整。一次性注射器、輸液器等用品，外包裝如有破損或超過(guò)有效期應(yīng)禁止使用。18、無(wú)菌干罐開啟后應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)更換。小時(shí)不行使用。啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，提倡采用小包裝。19、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，擺放消毒過(guò)的物品;下層為污染區(qū)，可放置用過(guò)的物品和污物。應(yīng)配有快速手消毒劑。20、抽血室應(yīng)做到一人一針一巾一帶，污染臺(tái)面及時(shí)用含有效氯1000MG/L的消毒液消毒。一次性注射器、輸液器的小

7、包裝應(yīng)隨用隨開，嚴(yán)禁預(yù)先開包。21、室內(nèi)每日清潔、濕式清掃，每日紫外線消毒小時(shí)，有污染時(shí)用含氯消毒劑擦拭地面。22、每周用乙醇擦拭紫外線燈管上的灰塵，紫外線燈管連續(xù)使用不得超過(guò)1000小時(shí)，強(qiáng)度低于70乩W/CM2時(shí)應(yīng)每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)。科室消毒隔離制度.醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服，進(jìn)行前戴口罩。工作服及口罩要定期清洗、更換，保持清潔。.診療，護(hù)理操作診療、換藥、處置工作前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)手消毒，無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。.進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚，粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌

8、；其中，感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。.各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒后備用。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，藥杯、餐具必須消毒后再用。.患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即可消毒。.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床

9、頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。.治療室、換藥室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開涼干，定期消毒。.對(duì)感染性疾病患者及其用物按感染性疾病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。.傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和隨意外出，到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)就診。.護(hù)理部、院感科、各科院感控制小組成員，定期或不定期對(duì)消毒隔離制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，對(duì)重大問題提交院感委員會(huì)研究解決。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。二、職工培訓(xùn)部按培

10、訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng);四、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng);對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新;不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況

11、和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制制度一、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告制度1、科室內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和院感科：（1）、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生時(shí)必須

12、于6小時(shí)內(nèi)上報(bào)；（2）、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)必須于1小時(shí)內(nèi)上報(bào)。2、院感科接到科室上報(bào)或監(jiān)測(cè)到醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)必須1小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科。3、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告后，及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助院感科和臨床科室開展流行病學(xué)調(diào)查與控制，并將相關(guān)情況及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告：（1）、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生時(shí)必須于6小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局；（2）、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)必須于1小時(shí)內(nèi)報(bào)

13、告縣衛(wèi)生局和縣疾控中心。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、任何科室和個(gè)人發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)必須按規(guī)定上報(bào)，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)，出現(xiàn)問題實(shí)行責(zé)任追究。二、醫(yī)院感染暴發(fā)的控制制度1、臨床科室及時(shí)查找原因，協(xié)助醫(yī)院和上級(jí)行政部門調(diào)查，執(zhí)行控制措施。2、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助院感科，開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。3、醫(yī)院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理.證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)

14、。.查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。.查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。.制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人，甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?分析調(diào)查資料，對(duì)病歷的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。.寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。抗菌藥物管理制度醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公

15、示和誡勉談話制度。對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示;對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán):（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的;（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處

16、方造成嚴(yán)重后果的;（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的;（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的;）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的;使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的;索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開具抗菌藥

17、物牟取不正當(dāng)利益的;違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級(jí)、撤職、開除處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:違反藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的;違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的;未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的;違反藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的;違反本辦法其他規(guī)定的。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施多重耐藥菌的預(yù)防首先是合理使用抗生素目前臨床濫用抗

18、生素的現(xiàn)象，對(duì)多重耐藥菌的流行起了一定的擴(kuò)散作用，因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重，以免產(chǎn)生多重耐藥菌菌株。早期檢出帶菌者,臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及早明確病原學(xué)診斷，及州發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。檢驗(yàn)科細(xì)菌室檢出多重耐藥菌時(shí)，須及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，以便能及時(shí)指導(dǎo)臨床開展預(yù)防控制工作;細(xì)菌室每季度負(fù)責(zé)對(duì)檢出的多重耐藥菌資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總分析，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科整理審核后，將結(jié)果公布，供臨床參考。各病區(qū)主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例或定植病例，須及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生，同時(shí)填寫“多重耐藥菌感染病例報(bào)告卡”報(bào)醫(yī)

19、院感染管理科。監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)院感染管理手冊(cè)的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)進(jìn)行登記。發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度規(guī)定的時(shí)限報(bào)告醫(yī)院感染管理科。各臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時(shí)，應(yīng)通知全科人員積極采取如下預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播措施:加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中.應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手;無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干

20、手消毒劑進(jìn)行手部消毒。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施將患者隔離于單間，同類多重耐藥菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能將多重耐藥菌感染與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。病房和“患者一覽表”須設(shè)黃色隔離標(biāo)志，并在病歷夾封面粘貼黃色隔離標(biāo)簽。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服，實(shí)施診療護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，須戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成對(duì)多重耐藥菌感染患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣，并嚴(yán)格洗手或手消毒，妥善處置使用后隔離衣。減少患者的病房轉(zhuǎn)換和轉(zhuǎn)運(yùn)，如

21、必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)其他患者和環(huán)境表面的污染。減少不必要的人員出入病室和接觸患者，嚴(yán)格限制探視人數(shù)，提醒進(jìn)入者應(yīng)注意預(yù)防隔離，在出病室前做好手衛(wèi)生。當(dāng)患者感染治愈，且連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔24小時(shí)）培養(yǎng)均為陰性時(shí)，方可解除隔離。切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生消毒管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒滅菌膈離制度，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品（如拖把、抹布）進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面。每天上、下午應(yīng)進(jìn)行清潔

22、和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。工作人員、診療物品及儀器設(shè)備應(yīng)相對(duì)固定，診療物品及儀器設(shè)備用后應(yīng)及時(shí)清潔、消毒或滅菌。送檢標(biāo)本應(yīng)置于密閉容器內(nèi)密閉運(yùn)送。嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度要求處理患者的醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨(dú)收集。患者出院、轉(zhuǎn)出或死亡后，病室及床單元應(yīng)進(jìn)行終末消毒。六、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，預(yù)防多重耐藥菌的產(chǎn)生認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理規(guī)范，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制萬(wàn)

23、古霉素、碳青霉烯類抗生素等“限制使用抗菌藥物”的臨床應(yīng)用，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。藥劑科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“限制使用抗菌藥物”審批手續(xù)的監(jiān)管，避免濫用。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度一次性使用醫(yī)療器械及消毒藥械管理制度感染管理科對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；每月不定時(shí)抽查設(shè)備科、藥械科及臨床科室，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。參與設(shè)備科、藥械科的購(gòu)進(jìn)，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院。若發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門及藥監(jiān)局，并保留物品，杜絕產(chǎn)品進(jìn)一步流入市場(chǎng)。各類物品必須經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可使用。一、依照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、河南省衛(wèi)生廳關(guān)于重申加強(qiáng)醫(yī)

24、療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，建立健全醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，全面加強(qiáng)我院醫(yī)療廢物規(guī)范化管理。二、建立健全醫(yī)療廢物管理組織，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，明確崗位職責(zé)，確保責(zé)任到位、工作到位。各科室主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人，要切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物安全管理到位，責(zé)任落實(shí)到位。三、科室要指派一名工作人員具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的檢查、督促本科室人員執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療廢物管理的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件等相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院醫(yī)療廢物管理各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案，規(guī)范管理工作。防止違反醫(yī)療廢物管

25、理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等法律法規(guī)造成醫(yī)療廢物被盜、被隨意丟棄對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害事件發(fā)生。四、根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物分類目錄和醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)的要求，切實(shí)做好醫(yī)療廢物的分類、放置等工作；使用醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置的醫(yī)療廢物專用裝放容器，不得使用民用桶及紙簍。五、使用后的一次性醫(yī)療器械、棉簽、敷料、輸液器、注射器等醫(yī)療用品使用后應(yīng)按感染性醫(yī)療廢物，直接放入醫(yī)療廢物專用黃色包裝袋及容器中，針頭、刀片等銳器放入專用利器盒中，3/4滿封口，放入指定專用醫(yī)療廢物收集容器內(nèi)嚴(yán)禁隨意丟棄，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。六、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由專職回收人員統(tǒng)一回收

26、并與相關(guān)科室人員雙方簽字后，經(jīng)專用運(yùn)送路線運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存處。七、加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送及暫存處的管理，嚴(yán)禁隨意丟棄和露天存放醫(yī)療廢物，杜絕醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散等惡性事件的發(fā)生。為醫(yī)療廢物專職回收人員配置腳踏式流動(dòng)水洗手設(shè)施和工作人員職業(yè)安全防護(hù)及職業(yè)暴露處理用物、用品。一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散及其他突發(fā)事件，要按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等規(guī)定，及時(shí)采取減少危害的緊急處理措施，同時(shí)按規(guī)定逐級(jí)報(bào)告。八、將醫(yī)療廢物交由取得市級(jí)以上環(huán)境保護(hù)行政部門許可的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處置。與產(chǎn)生醫(yī)療廢物科室的交接登記和與醫(yī)療廢物集中處置中心的交接登記日期、數(shù)量及簽名要詳

27、實(shí)，交接登記本及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存三年。九、生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品不得使用醫(yī)療廢物專用黃色塑料袋。十、各科室要實(shí)施管理職責(zé)，做好醫(yī)療廢物安全管理工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)追蹤和整改。十一、醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療廢物管理問責(zé)制，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)履行職責(zé)，責(zé)任到人。對(duì)違反醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等規(guī)定的科室和個(gè)人，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和處罰；對(duì)疏于管理、違規(guī)處置、問題較為突出的，嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的監(jiān)管責(zé)任。十二、對(duì)醫(yī)療廢物流失或盜賣醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或發(fā)生環(huán)境污染事故，或給他人造成危害后果的，由上級(jí)有關(guān)部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人依法追究責(zé)任。突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案與控制措施一、為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障醫(yī)院廣大職工及就醫(yī)者的身體健康與生命安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范，特制定本預(yù)案。二、本預(yù)案所稱醫(yī)院感染事件包括醫(yī)院感染流行、暴發(fā)和醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)，暴發(fā)是指在醫(yī)院、科室的患者中短時(shí)間內(nèi)、發(fā)生3例以上同源感染病例的現(xiàn)象；流行是指醫(yī)院內(nèi)某種醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過(guò)歷年的一般發(fā)病率水平。三、建立健全醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，正確指揮，快速反應(yīng)，積極應(yīng)對(duì)，醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)由醫(yī)院感染管理委員會(huì)