呼吸衰竭和休克的早期識別

1、呼吸衰竭和休克的早期識別第1頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二心跳呼吸停止的預(yù)測嬰兒和兒童的心跳、 呼吸停止很少突然發(fā)生。常是呼吸和循環(huán)功能進行性惡化的結(jié)果。不管原發(fā)的、還是疾病發(fā)展而成的，最終可能造成心跳 呼吸停止。如果心跳停止，脈搏不能觸及，結(jié)局是不好的。第2頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二臨床上呼吸衰竭表現(xiàn)為通氣和氧合作用的不足，它可能是由于肺內(nèi)或氣道疾病，氣道阻塞，或者呼吸不足（如呼吸暫停，呼吸淺表）所造成的。呼吸衰竭發(fā)生前可有一種代償狀態(tài)。病人通過增加呼吸的次數(shù)或深度來維持足夠的氣體交換。呼吸衰竭的定義按傳統(tǒng)是特別強調(diào)動脈血氣分析。這種做

2、法存在許多問題：1.有時無法做血氣分析。2.單次血氣分析常常對診斷毫無幫助,在評價病情的趨勢或病人對治療的反應(yīng)時,血氣分析才是必要的。3.解釋血氣分析的結(jié)果需要結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)以及參照病人的情況而做變更。第3頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二第4頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二休克是以氧和代謝所需物質(zhì)供應(yīng)不足，不能滿足組織代謝的需要為特征的臨床狀態(tài)。休克引起器官和組織灌注及功能不足的體征，如少尿和乳酸性酸中毒。休克時心輸出量可以正常、增加或減少，血壓也可以正常、升高或降低。休克也可以分成代償期和失代償期。休克代償期，血壓是正常的。第5頁，共28頁

3、，2022年，5月20日，8點39分，星期二 許多原因 呼吸衰竭 休克 循環(huán)呼吸衰竭 死亡 心血管功能恢復(fù) 神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)功能恢復(fù) 第6頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二需要快速做心肺功能評價及心肺功能支持的指征呼吸次數(shù)60次/分心率 兒童5歲 180次/分 兒童5歲 160次/分用力呼吸(吸氣相胸凹陷、鼻翼煽動、哼聲）青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常的激惹或嗜睡或?qū)议L無反應(yīng)）驚厥發(fā)熱伴瘀點創(chuàng)傷燒傷面積體表面積的10%第7頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二呼吸性能的評價正常的自主呼吸用力最小,并且是平靜的。正常的呼吸次數(shù)與年齡成反

4、比。潮氣量在人的一生中相對是恒定的。臨床上評價潮氣量是否足夠，是通過觀察胸壁的擴展、肺部聽診了解氣體運動的質(zhì)量來確定的。第8頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二有呼吸驟停危險的嬰兒和兒童，最初表現(xiàn)：呼吸次數(shù)增加、用力呼吸和呼吸音減低。清醒程度的降低或?qū)议L和疼痛的反應(yīng)減少。青紫。第9頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二對呼吸功能的評估需要仔細評價項目：呼吸率呼吸力學(xué)皮膚和粘膜的顏色皮膚的 溫度第10頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二呼吸率 呼吸急促經(jīng)常是嬰兒期呼吸窘迫的最初表現(xiàn)。單純呼吸系統(tǒng)急促如沒有其他呼吸窘迫的體征，通常是機體為

5、了維持正常的pH而增加每分鐘通氣量，為非肺部疾病所致。當患急性疾病的嬰兒和兒童出現(xiàn)呼吸次數(shù)減慢和不規(guī)則的現(xiàn)象，則提示病情惡化，而不是病情改善。第11頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二呼吸力學(xué)用力呼吸系統(tǒng)通常產(chǎn)生鼻翼煽動,肋間、季肋下和胸骨上部吸氣時下凹,常見于氣道阻塞或患肺泡病變的患兒。點頭狀呼吸、哼聲、喘鳴和吸氣相延長是呼吸力學(xué)明顯改變的一系列體征。哼聲是呼氣末聲門提前關(guān)閉同時橫膈收縮產(chǎn)生的。提示與肺水腫、肺炎或肺不張相關(guān)的肺泡萎陷，肺容量減少。哮吼是上呼吸道阻塞的特征。呼氣相延長通常還伴有喘息的是胸腔內(nèi)氣道阻塞，原因是毛細支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內(nèi)異物。第12頁，

6、共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二空氣進入臨床上評價潮氣量和有效的通氣量是看胸部的擴張程度和聽診呼吸音。胸部擴張幅度減少可能是因為低通氣量、氣道阻塞、肺不張、氣胸、血胸、胸腔積液、粘液阻塞或異物吸入。呼吸音應(yīng)當是雙側(cè)對稱，而且是很容易聽到的。第13頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二皮膚的顏色和溫度在一個溫暖的環(huán)境中，孩子的整個軀體和四肢的皮膚顏色和溫度應(yīng)當是一致的。如果孩子發(fā)生低氧血癥或者灌注不良，軀干和四肢的皮膚就會出現(xiàn)花紋狀。手、足皮膚可能變成蒼白、暗黑和冰涼。低氧血癥的孩子可能出現(xiàn)中央性青紫。在評價孩子的皮膚顏色或溫度時一定要考慮到周圍環(huán)境的溫度。

7、第14頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二心血管功能的評價心肌收縮力前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量心率血壓全身血管阻力可測量的通過治療可以調(diào)整的變量第15頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二心率正常兒童的心率 年齡 清醒時心率 平均值 睡眠時心率 出生3月 85205 140 80160 3月2歲 100190 130 75160 2歲10歲 60140 80 6090 10歲 60100 75 5090新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響較受每搏輸出量的影響為大。兒童的心輸出量隨心率的增加而增加。第16頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39

8、分，星期二新生兒對低氧血癥的反應(yīng)常為心率減慢。但年長兒一開始應(yīng)就表現(xiàn)為心動過速。當心動過速不能維持組織足夠的氧合時，組織低氧和高碳酸血癥引起酸中毒，最終出現(xiàn)心動過緩。當循環(huán)、呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)心動過緩時，通常提示心跳呼吸驟停即將來臨。第17頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二血壓兒童的正常血壓 年齡 收縮壓 舒張壓出生（12小時，3公斤）5070 2545新生兒（96小時） 6090 2060 嬰兒（6個月） 87105 5366 幼兒（2歲） 95105 5366學(xué)齡兒（7歲） 97112 5771青少年（15） 112128 6688 第18頁，共28頁，2022年，5

9、月20日，8點39分，星期二出血后血液動力學(xué)的變化第19頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二全身灌注因為心動過速是窘迫的非特異性體征，而低血壓又是休克的晚期休征，所以識別早期代償期休克就需要評價血流和全身血管阻力所表現(xiàn)出來的間接體征。這樣作的同時評價外周脈搏是否存在，它的容量，以及終末器官的灌注量和功能即是最好的辦法。第20頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二脈搏的評價在健康的嬰兒和兒童能很容易觸及頸、腋、肱、橈、股、足背和脛后動脈的搏動搏搏動。中央和周圍脈搏容量的差異可以是周圍環(huán)境寒冷引起血管收縮所致，也可能是心輸出量減少的早期體征。脈搏的容量是與脈壓

10、有關(guān)，當心輸出量減少，脈壓變小，使得脈搏纖細以致于無法觸及。中央性脈搏消失是心跳停止的體征，應(yīng)作心跳驟停的搶救。第21頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二皮膚皮膚灌注的降低可能是休克早期的體征。當心輸出量減少時，末梢（手指和足趾）的皮膚開始變涼，并向近心端擴展。毛細血管再充盈時間（CRT）緩慢（延遲，超過2秒鐘）可因休克、發(fā)熱或寒冷環(huán)境所引起。皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和周圍性青紫常提示皮膚灌注不良。但手足發(fā)紺在新生兒可能是正常的或者見于紅細胞增多癥患者。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二大腦大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴重程

11、度和持續(xù)時間。缺血損害突然發(fā)生時，在神志喪失之前神經(jīng)系統(tǒng)的體征不多。當缺血損害逐漸發(fā)生時，神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)則是隱匿的。神志改變伴有意識模糊、激惹和嗜睡。躁動和嗜睡交替發(fā)生。低灌注程度越嚴重，神志變化的程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。兒童神志障礙度可以是：1.清醒2.對聲音反應(yīng)3.對疼痛反應(yīng).4.對疼痛無反應(yīng)第23頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二腎臟尿排出量與腎小球濾過率和腎血流量成正比。雖然尿排出量是腎可能最好的反映，但是在最初評價腎的灌注時不很有用的。因為家長往往很難估計當時的尿量。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二心肺功能 的快

12、速評價使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進行評價：A.氣道：確定氣道是：1、開放的；2、頭位能維持、需要吸引或者需要調(diào)節(jié)；3、不能保持開放，需要介入。B.呼吸：著重于呼吸速率和吸氣時的呼吸音、呼吸功、足夠的潮氣量，以及胸部擴張。C.循環(huán)：用定性檢查以提供心輸出量是否足夠有效的間接證據(jù)。應(yīng)用前面討論過的指標評價周圍脈搏是否存在及其質(zhì)量，CRT，皮膚的灌注和末端器官的功能。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二處理中優(yōu)先考慮的項目在心肺功能快速評價的基礎(chǔ)上將孩子分類為：穩(wěn)定型有呼吸衰竭或休克的可能確有呼吸衰竭或休克心肺功能衰竭第26頁，共28頁，2022年，5月20日，8點39分，星期二呼吸評價A.氣道開放能獨立維持開放需要調(diào)節(jié)/輔助維持開放B呼吸速率力學(xué):胸凹、吭聲、輔助肌應(yīng)用、鼻翼煽動空氣進入：胸