三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

1、- PAGE 25 - PAGE 24 -三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系， 促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會 職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國 第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133 號） 為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。

2、一、本細(xì)則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條

3、款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。三、評審表述方式表 1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章章堅持醫(yī)院公益性節(jié)6條31款33核心條款（）4第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648項目第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項核心條款（一）評審采用 A、B、C

4、、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。表 2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行四、評審結(jié)果僅或全無表

5、3第一章至第六章評審結(jié)果類別C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%125 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。【】有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu) 先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！尽糠?/p>

6、“”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋， 滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！尽糠稀啊保?1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神 藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！?/p>

7、 】 1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易 制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。 2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化 學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化 學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。【 】 1對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。對包裝相似、聽似、看似藥品

8、、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“ 警有高濃度電解質(zhì)、聽似、看示標(biāo)識”相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。似等易混淆的藥品貯存與識【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。別要求?！尽糠稀啊保Πb相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo) 識”，符合率 100%。352處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)【】所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行 者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥

9、，護(hù)士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。 3 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對程序90%。行時有嚴(yán)格的核對程序，并【】符合“”，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到 100%。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行

10、的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。【 】 1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告10 件。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良） 事件的制度與工作流程。（）5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并 1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告15 件。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并 1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)

11、庫。每百張床位年報告20 件。持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。質(zhì)量與安全管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點452根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多 學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案?！?】 1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)4521師的診療活動。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。疾病診療規(guī)范、藥物臨

12、床應(yīng)用【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病” 指南、臨床路徑，規(guī)范診療行以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。為。【】符合“”，并 1重點病種質(zhì)量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。【 】 1嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理4522等各種檢查項目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。 2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。【】符合“”，并查。4523

13、規(guī)范使用與管理抗菌藥物。有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價?！尽糠稀啊保⑴R床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)?！?】 1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度?？咕幬锸褂梅峡咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用?！尽糠稀啊?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！尽糠稀啊保?1抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4525【】有腸道外營

14、養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 規(guī)范要求。 3不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人 員配制?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【】符合“”，并1持續(xù)改進(jìn)措施有效。2對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理?！?】1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4526腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【】符合“”，并 1對激素類藥物及血

15、液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理?！?】 1有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案， 藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。 3對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師 和臨床藥師通過病例討論確定。4藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【】符合“”，并 1對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點457科主任、護(hù)士

16、長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過 30 天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4572【 】 1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì) 量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水 平。安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期【】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安

17、全指標(biāo)并定期分 評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。析，對有針對性的改進(jìn)措施。【】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范?！?】 1根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床【】符合“”，并應(yīng)用的制度。類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。485開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。485

18、1儀器設(shè)備 及藥 品配 置符 合急診科 建設(shè) 與管 理指 南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)?！尽績x器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！尽糠稀啊?，并 1急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。急救藥品有專人管理。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒓本仍O(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。494有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行?！?】 1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。4941有醫(yī)院感染管理相關(guān)

19、規(guī)定， 對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)， 并能切實執(zhí)行。有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【】符合“”，并 1科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。2有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染得到有效控制。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相

20、關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立 與完善醫(yī)院藥事管理組織。41511醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。41512有藥事管理工作制度?！尽堪凑蔗t(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委 員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué) 部門負(fù)責(zé)。根據(jù)本機構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！尽糠稀啊?，并 1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究 藥事管理工作，每年不少于 4 次

21、，有完整的相關(guān)資料。2醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機制。【】符合“”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)?！?】 1醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施 。 3有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基 本用藥供應(yīng)目錄”。 4有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！尽糠稀啊?，并 1有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。有保證上述制度落實的相關(guān)措施。有臨床用藥具體評價方法，

22、有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法?！尽糠稀啊?，并 1優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定?！?】 1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格。各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。41513【】符合“”，并 1人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的 30%。2臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于 5 名。配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗3藥學(xué)專業(yè)

23、技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。位職責(zé)明確。4藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè) 本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格?！尽糠稀啊?，并 1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的 8%。2落實人才梯隊建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不 低 于 13， 教 學(xué) 醫(yī) 院 應(yīng) 當(dāng) 不 低 于 15% 。3能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。【 】 1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固

24、定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購 供 應(yīng) 。 2列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減 調(diào)整藥品率5%。3醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。4“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800 床，西藥應(yīng)1000 個品種，中成藥有藥品采購供應(yīng)管理制度與200 品種；800 床以上：西藥1200 品種，中成藥300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。流程，有適宜的藥品儲備?！尽糠稀啊?，并 1定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2定期評估藥品儲備情況， 85以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 1015 日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑺幤?/p>

25、采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購?！?】 1有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。【】符合“”，并 1有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 998。每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實整 改措施?！尽糠稀啊保?1醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。2庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率 100%?！?】 1有藥品貯存相關(guān)制

26、度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、 設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。 3根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精” 藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨貯存。藥 庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。有藥品貯存制度，貯存藥品4有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用

27、、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有5有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。關(guān)規(guī)定。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑?量及使用量定期盤點、賬物相符。 9藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理?！尽糠稀啊保⑺帋烀娣e符合相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊?，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。評審標(biāo)準(zhǔn)【】評審要點執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。麻醉藥品

28、、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照 法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度?！疤厥夤芾硭幤贰庇邪踩O(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案?！尽糠稀啊?，并 1藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月 1 次。各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實行?！尽糠稀啊?，并 “特殊管理藥品”管

29、理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全?！?】 1有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。 2藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急 救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換?！尽糠稀啊?，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。【】符合“”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障 搶救時及時獲取?！?】 1按醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑

30、 制度和操作規(guī)程。 2藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效 落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥管理，確保質(zhì)量并有記錄。急診有 24 小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品【】符合“”，并有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜鳎獍b 調(diào)劑的準(zhǔn)確性。有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量

31、發(fā)藥。對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應(yīng)。調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊?，并 1有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應(yīng)。有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點【 】 1醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn) 。 2有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。【】符合“”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復(fù)核記錄 齊全?！尽糠稀啊保⒂兄苿┵|(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄?！尽?/p>

32、靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。有藥品召回管理制度。建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！尽糠稀啊保?1腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行 政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。 2有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并執(zhí)行。3有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適宜用藥者 定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。 4處方合格率99%；二級庫賬物相符率999%?！尽糠稀啊?，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)

33、重不良反應(yīng)報告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì) 量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報告、改進(jìn)措施。【 】 1有藥品召回管理制度與處置流程。發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集 保留所有原始記錄。及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流 程?！尽糠稀啊?，并 1對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施?！尽糠稀啊?，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理， 保障用藥安全?！?】 1有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運

34、行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實 現(xiàn)綜合管理。 2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。 3藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等?！尽糠稀啊保⒂羞m宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！尽糠稀啊保?1通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2對改進(jìn)措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥?！尽?1

35、531臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。1有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨 床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。 2有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。3有藥師按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具 體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。 4有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！尽糠稀啊保?1有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符 合?！尽糠稀啊保?1有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和 改進(jìn)措施。2改進(jìn)措施落實情況有追蹤

36、評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效?！?】 1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方 權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。 2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處 方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。415323按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方4處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的 藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。 管理辦法的要求執(zhí)行。【】符合“”，并

37、不合理處方1%。處方藥品通用名使用率達(dá) 100%?！尽糠稀啊保⒍ㄆ趯μ幏劫|(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。【 】 1經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。41533用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。 4護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)5有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由 藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確

38、需使用應(yīng)符合規(guī)定。程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)【】符合“”，并給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。確無誤。2護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！尽糠稀啊?，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)?！?】 1患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。41534已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！尽糠稀啊?，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！尽糠稀啊?，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點【 】 1藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方

39、管理辦法的相關(guān)要求審核 處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。 2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對， 獨立值班時雙簽字核對。發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。415355發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時 為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。藥師應(yīng)按照處方管理辦法 6設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保 對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)用藥適當(dāng)性及正確性。有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。

40、 配發(fā)藥，對臨床不合理用藥9對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行【】符合“”，并1有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。 的監(jiān)督機制與措施。2調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見 問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！尽糠稀啊保⒂写龠M(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢 驗，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。41536開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【 】 1有按醫(yī)院處方點評

41、管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組 織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2每月至少抽查 100 張門急診處方（其中自費處方 20 張）和 30 份出院病歷進(jìn)行點評。 3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué) 科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。4對不合理處方進(jìn)行干預(yù)?！尽糠稀啊?，并每年開展 2 項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于 4 次。定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì) 量考核目標(biāo)，實行獎懲管理?！尽糠稀啊保⒚?/p>

42、年開展 3 項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于 4 次。根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4154醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。41541醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制?！?】 1按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集有關(guān)要求， 有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。 2國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng) 目錄”?！尽糠稀啊保⒂写龠M(jìn)國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考

43、評機制?！尽糠稀啊?，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！?】 1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?？咕幬?管理 有適 當(dāng)?shù)?組【】符合“”，并有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告?？?，并制定章程，明確職責(zé)， 2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 對抗菌

44、藥物的不合理使用有【】符合“”，并根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用 檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（） 率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。門診患者抗菌藥物使用率20%住院患者抗菌藥物使用率60% 2有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果?！?】 1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”， 并檢查落實情況。（）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床 應(yīng)

45、用技術(shù)支持。 3有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至 少每 6 個月一次?！尽糠稀啊?，并 1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng) 用基本合理。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn) 行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！尽糠稀啊保⒖咕幬锖侠響?yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點【】手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。 2有圍術(shù)期預(yù)防

46、性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。落實各類手術(shù)（特別是類3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制 清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌度。藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【】符合“”，并類切口（手術(shù)時間2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%?！尽糠稀啊保?“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求?！?】 1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。加強抗菌藥物購用管理。（） 【】符合“”，并對抗

47、菌藥物購用有專項監(jiān)督?！尽糠稀啊?，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將 不良反應(yīng)記錄在病歷之中?！?】 1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點 監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。誤報告制度，建立有效的藥4將患者發(fā)生

48、的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。害事件調(diào)查、處理程序。（） 【】符合“”，并有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！尽糠稀啊?，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理?！?】 1有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn) 良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（）2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！尽糠稀啊?，并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。應(yīng)急藥品具有可及性和

49、質(zhì)量保證。【】符合“”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。41571【 】 1有根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 2在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作 制度和崗位職責(zé)。 3以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。開展以病人為中心、以合理4藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥?！尽糠稀啊?，并用藥為 核心 的臨 床藥 學(xué)工1開展處方點評

50、、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。作。415722結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)。【】符合“”，并 1進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作 記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作?！?】 1臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上 學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。 2有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。配備 5 名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在 4 類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋 4 個以上臨床專業(yè)科

51、室。4臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間 85%?！尽糠稀啊?，并按規(guī)定配置臨床專職藥師。1每 100 張病床與臨床藥師配比0.6。2在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床 專業(yè)科室?！尽糠稀啊?，并每 100 張病床與臨床藥師配比0.8。有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平?！?】 1臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的 臨床科室參加日常性藥物治療工作。 2開展藥學(xué)查房，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。41573參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救

52、治。審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有 干預(yù)記錄。臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和6定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。7對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。有關(guān)規(guī) 定參 與臨 床藥 物治【】符合“”，并每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行療。為。每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施 持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程。【】符合“”，并醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點 是“疑難、高危、腫瘤”患者。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安

53、全管理核心制度、崗 位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié) 果?！?】 1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和 安全管理。2定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全 由科主任和具備資質(zhì)的人員院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。組成的質(zhì)量與安全管理小組【】符合“”，并負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。1對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。 2定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議?！尽糠稀啊保⑦\用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作

54、?！?】 1對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果， 持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。科室開展定期評價活動。相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求?！尽糠稀啊?，并科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān) 測的結(jié)果，提出整改措施?！尽糠稀啊?，并 1主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。臨床科室和患者滿意度高。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4206應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?！?】 1有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。有主管部門與相關(guān)部

55、門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。42061有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。42062有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。42063圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實?！尽糠稀啊保⒂懈骺剖沂褂每咕幬锏那闆r并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機制。主管部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)?！尽糠稀啊?，并 1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有

56、追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)， 效果明顯?！?】 1有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！尽糠稀啊保?1有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施?！尽糠稀啊保⒂卸嗖块T對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效?！?】 1有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等）。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并

57、1手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）科室要對落實情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。主管部門與藥事管理組織，對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，有整改。【】符合“”，并有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符 合規(guī)定。第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)一、概述病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院 之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標(biāo)，可用 來進(jìn)行質(zhì)量管理評價。（七）圍術(shù)期預(yù)防感染（）-1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。對象選擇：適用 112 項手術(shù)名稱與9-3。

58、指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、普通外科類（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防 用抗菌藥物管理實施細(xì)則和剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明 理由與指征的記錄。分子：首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥的病例數(shù)。分母：類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。除外病例：在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。-2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時

59、內(nèi)使用對象選擇：適用 112 項手術(shù)名稱與9-3。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 1 小時內(nèi)開始使用，即是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時間至手術(shù)切皮時間。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于 預(yù)防，則為手術(shù)前 2 小時。分子：手術(shù)前 1 小時內(nèi)開始使用的例數(shù)。分母：類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。除外病例：在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。-3 手術(shù)超過三小時或失血量大于 1500，術(shù)中可給予第二劑。對象選

60、擇：適用 112 項手術(shù)名稱與9-3。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，手術(shù)時間超過 3 小時，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時手術(shù)，或術(shù)中出血量超過 1500 毫升者，術(shù)中應(yīng)追加 1 劑，以維持血藥濃度。公式一：分子：手術(shù)時間超過 3 小時追加 1 劑的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi)手術(shù)時間超過 3 小時的例數(shù)。公式二：分子：術(shù)中出血量超過 1500 毫升追加 1 劑的例數(shù)。分母：術(shù)中出血量超過 1500 毫升的例數(shù)。-4 擇期手術(shù)在結(jié)束后 24、48、72 小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間。對象選擇：適用 112 項手術(shù)名稱與9-3。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指