腸出血性大腸桿菌O157：H7病例個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）

1、腸出血性大腸桿菌O157：H7病例個案調(diào)查表（省CDC監(jiān)測方案）病例編碼1一般情況：1.1姓名： 1.2性別： 男 女 ； 1.3年齡（歲）： 1.4職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁（船）民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.5現(xiàn)居住地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 1.6聯(lián)系電話 1.7家長或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.8工作或?qū)W習(xí)單位： 1.9戶口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 1.10發(fā)病時間： 年 月 日 1.11發(fā)病地點(diǎn)： 省 市 縣（區(qū)）1.12初診時間： 年 月 日 1.13初診

2、單位： 1.15初診病名： 1.14確診時間： 年 月 日 1.15確診單位： 1.18確診病名： 1.16入院時間： 年 月 日 1.17所住醫(yī)院： 2.臨床表現(xiàn)：2.1發(fā)熱： 有 無 如有則2.1.1體溫最高： 2.2腹瀉： 有 無 如有則2.2.1每天腹瀉次數(shù)： 3次 3-5次 6-10次 10次以上 2.2.2糞便性狀 鮮血樣便 膿血便 水樣便 粘液便 正常 其它 2.3腹痛性質(zhì) 陣發(fā)性絞痛 鈍痛 壓痛 2.4腹痛部位 滿腹 右上腹 左上腹 右下腹 左下腹 臍周 2.5惡心嘔吐 有 無 2.6少尿或無尿 有 無 如有則2.6.1開始少尿或無尿日期 月 日 時 2.6.2 少尿或無尿持續(xù)

3、時間 天 2.7浮腫 有 無 2.8皮膚出血點(diǎn)、瘀斑 有 無 如有則2.8.1皮膚出血點(diǎn)、瘀斑部位 上下肢 頭面部 腹部 胸部 背部 其它 2.9神經(jīng)精神癥狀 有 無 2.10 呼吸衰竭 有 3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1血常規(guī)：3.1.1白細(xì)胞 109/L；3.1.2中性 %；3.1.3血小板 109/L3.2血生化：3.2.1血紅蛋白： 正常 異常未做 3.2.2血清肌酐（Cr） 正常 異常未做 3.2.3血尿素氮（BUN） 正常 異常未做 3.3糞便常規(guī)：3.3.1糞便白細(xì)胞 正常 異常未做 3.3.2糞便紅細(xì)胞 正常 異常未做 3.4糞便培養(yǎng)：3.4.1采集日期 月 日 3.4.2病原菌分離O1

4、57：H7陽性 非O157：H7陽性 O157：H7（不產(chǎn)毒）其它致病菌陰性 4.流行病學(xué)調(diào)查：4.1病前一周內(nèi)有外出史： 有無不詳 如有則4.1.1該地是否有該病流行： 有無不詳 4.2病前一周內(nèi)是否有外地訪客史 有無不詳 如有則4.1.1該地是否有該病流行： 有無不詳 4.3發(fā)病前2周內(nèi)是否接觸過腹瀉病例 有 無 如有，則4.3.1 病人姓名 4.3.2與病人關(guān)系 4.3.3 該病人發(fā)病日期 年 月 日 4.3.4 接觸方式：同吃 同住 同生活 同工作 同學(xué)習(xí) 同玩 陪護(hù) 4.4發(fā)病前生食水果蔬菜： 有無不詳 4.5吃未經(jīng)熱處理的肉類 有無不詳 4.6喝未煮沸的牛、羊奶類能得逞 有無不詳

5、4.7喝生水史 有無不詳 4.8 2周內(nèi)是否參加過聚餐 有無不詳 如有則，4.8.1其他同聚餐者有無腹腹瀉 4.9飲水類型 自來水 井水 河水 湖水 塘水 其它 4.10居住環(huán)境衛(wèi)生狀況 很好 較好 一般 較差 很差 4.11家畜、家禽種類 牛 羊 豬 雞 鴨 鵝 其它 4.12家畜、家禽喂養(yǎng)方式 圈養(yǎng) 放養(yǎng) 其它 4.13家畜、家禽糞便處理 集中堆放 散放 其它 5.治療與轉(zhuǎn)歸5.1是否使用抗生素 有無 5.2使用抗生素種類 丁胺卡那慶大霉素 氟哌酸 青霉素 黃連素 以上朕合 其它 5.3抗生素持續(xù)時間（天） 天 5.4轉(zhuǎn)歸 痊愈 未愈 死亡 6.疫點(diǎn)處理及小結(jié)：6.1.1接報(bào)告日期 年 月 日