快速循環(huán)型情感障礙診療新進(jìn)展

1、快速循環(huán)型情感障礙診療新進(jìn)展2010年9月30日 張峰1快速循環(huán)型情感障礙 rapid cycling （RC） 概念流行病學(xué)資料 生物學(xué)基礎(chǔ) 治療2快速循環(huán)型（RC）概念RC是情感障礙(AD)中一種以頻繁(循環(huán))發(fā)作的特殊形式病程為特點(diǎn)。其頻率以每年4次發(fā)作或兩個(gè)循環(huán)(躁狂M抑郁D)以上為一端，另可有短至以48小時(shí)為一循環(huán)的極快速循環(huán)(ultro-rapid cycling)或稱縮短的快速循環(huán)(truncated rapid cycling)為另一端，而中間可有不同次數(shù)和發(fā)作期的發(fā)作或循環(huán)。3快速循環(huán)型（RC）概念在一個(gè)循環(huán)中，不論由MD，或DM，中間常無(wú)明顯的正常間歇，只是癥狀很輕，易被忽

2、略而誤認(rèn)為正常間歇期。4快速循環(huán)型（RC）概念由于RC僅見(jiàn)于雙相(BP)障礙，故一般稱之為快速循環(huán)雙相障礙(RC BPD)，且更多見(jiàn)BP型中，統(tǒng)計(jì)說(shuō)明有71.5%83.5%RC發(fā)生于BP型中，在非RC BPD (NRCBPD)中只有37.3%為BP型。 5快速循環(huán)型（RC）概念在RC 中，不論是抑郁發(fā)作，輕躁狂或躁狂發(fā)作，均應(yīng)符合其癥狀嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)，而不要求符合其發(fā)作的病期標(biāo)準(zhǔn)。RC病程可以是自發(fā)性病程，也可以是抗抑郁治療(尤以抗抑郁劑)促發(fā)，特別是促發(fā)躁狂或輕躁狂后易轉(zhuǎn)為RC病程。 6快速循環(huán)型（RC）概念RC被看做是BP中的惡性病程形式，其治療(阻斷反復(fù)循環(huán)發(fā)作)甚為困難，此為RC BPD的

3、另一特征。 7流行病學(xué)資料患病率國(guó)內(nèi)臨床統(tǒng)計(jì)，RC占AD中7.9%14.9%，占BP中28.81%。國(guó)外報(bào)道RC占AD中15%，占BP中15.2%24.2%。有學(xué)者認(rèn)為，RC患病率可能言過(guò)其實(shí)，因其難處理而更多在?？苹?qū)２C(jī)構(gòu)中多見(jiàn) 8流行病學(xué)資料RC發(fā)病年齡 任何年齡均可發(fā)生RC，兒童青少年者多見(jiàn)及RC發(fā)作，且1/3患者伴精神病性癥狀，1/2為混合性發(fā)作，約1/2有自殺觀念、企圖或自殺死亡，老年人相對(duì)少見(jiàn)轉(zhuǎn)RC時(shí)年齡：MD發(fā)病后平均5年，年齡32.4歲9流行病學(xué)資料RC的性別分布 男：女=1：2.53 占女性BPD中29.6%，占男性BPD中16.6% 女性多見(jiàn)RC的有關(guān)因素 女性患抑郁多，

4、用抗抑郁藥促發(fā)多 甲狀腺功能低下者多于男性10生物學(xué)基礎(chǔ)外周甲狀腺功能與RC 抑郁癥患者伴有甲狀腺功能低下(臨床或臨床下者)時(shí)，藥物易于促發(fā)RC，但對(duì)此仍有爭(zhēng)議 11生物學(xué)基礎(chǔ)兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因與RC Kirov和Murphy(1998)在RC組與非RC組患者間進(jìn)行對(duì)照研究COMT基因型，發(fā)現(xiàn)低活性COMT等位基因在RC組中出現(xiàn)顯著多于非RC組。因此認(rèn)為，COMT基因變異可能修改BP患者的病程，使之轉(zhuǎn)為RC。 12生物學(xué)基礎(chǔ)遺傳因素 許多學(xué)者研究報(bào)道，RC與非RC患者家族史無(wú)明顯差別，但有一些家族遺傳個(gè)案報(bào)道。Kuyler(1998)報(bào)道一家兩姐妹及其侄女同患RC，并都表現(xiàn)為

5、BP型。 13治療由于RC的每一次發(fā)作均可自發(fā)緩解，治療的焦點(diǎn)在于阻斷其反復(fù)循環(huán)發(fā)作鋰做為傳統(tǒng)的心境穩(wěn)定劑對(duì)BP有效，但對(duì)RC卻不能阻斷或預(yù)防其反復(fù)發(fā)作抗抽搐劑卡馬西平及丙戊酸鹽做為心境穩(wěn)定劑引入情感障礙臨床，已成功的對(duì)難治的BP及RC有效，已大大改變RC的預(yù)后激素類如甲狀腺素、雌激素，以及非典型抗精神病藥物，如氯氮平、利培酮及奧氮平先后在臨床單用或與其它心境穩(wěn)定劑合用，能阻斷或減少RC循環(huán)發(fā)作14急性治療期 如為藥物促發(fā)的RC，盡可能停用抗抑郁劑，有可能使15%的RC者病程緩解。對(duì)RC者(不論自發(fā)或促發(fā))繼續(xù)使用抗抑郁劑，可使95%患者的病程進(jìn)一步惡化(循環(huán)發(fā)作更增多) 。15急性治療期應(yīng)用

6、足夠劑量的心境穩(wěn)定劑，如鋰鹽、丙戊酸鹽或卡馬西平。關(guān)于鋰鹽對(duì)RCBPD的病程阻斷作用是悲觀的。但在非RCBP(NRCBP)病人中鋰對(duì)BP者的效果明顯好于BP者。由于RC更多見(jiàn)于BP中，故對(duì)RCBP者可考慮試用鋰鹽治療。一般情況下對(duì)RCBPD首選丙戊酸鹽(鈉)，可用到8001 800mg/d，分3次服用。有肝病者不宜使用。治療中觀察肝功能改變。如仍不能阻斷發(fā)作可加用卡馬西平(0.30.9克)，治療中注意血象(尤其白細(xì)胞)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(如共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙)。 16急性治療期對(duì)上述治療無(wú)效的頑固患者，可加用高劑量甲狀腺素80120mg/d。以脈搏不超過(guò)130次/分或游離甲狀腺素指數(shù)達(dá)到正常上限的1.

7、5倍時(shí)為宜。國(guó)外使用T4 0.10.4/d。注意避免引起甲狀腺毒性反應(yīng)、心臟并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松。甲狀腺素治療是輔助性治療，與患者是否有甲狀腺功能降低無(wú)關(guān)，故非為替代治療；并且是在不停原治療措施基礎(chǔ)上加用，以增強(qiáng)原治療藥物效果。甲狀腺素治療可持續(xù)至病情穩(wěn)定，再考慮逐漸停用。 17急性治療期對(duì)非常頑固的RC者，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整上述治療(如停用鋰鹽或甲狀腺素)后，可合用非典型抗精神病藥物。如氯氮平、利培酮及奧氮平。18急性治療期對(duì)于一切治療均無(wú)法阻止發(fā)作者，電休克治療應(yīng)是最后有效手段。一旦緩解，停用電休克，繼續(xù)原藥物治療觀察。 19急性治療期在治療過(guò)程中，對(duì)循環(huán)中有短期抑郁發(fā)作者，切記勿使用抗抑郁劑。

8、但對(duì)較持久的抑郁發(fā)作(如超過(guò)4周)，可以在同時(shí)應(yīng)用充足心境穩(wěn)定劑以防止轉(zhuǎn)向躁狂的條件下，用較低劑量的、較少促發(fā)躁狂的抗抑郁劑。一旦抑郁癥狀得到控制，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)逐漸停用抗抑郁劑，繼續(xù)用心境穩(wěn)定劑治療。 20繼續(xù)治療期 用上述某些治療措施使循環(huán)發(fā)作得到控制，即進(jìn)入繼續(xù)治療期。此期是不穩(wěn)定期，必須繼續(xù)維持急性期的治療方案至少6個(gè)月，或依過(guò)去循環(huán)發(fā)作周期而定，維持長(zhǎng)達(dá)23個(gè)周期。如未再發(fā)，可轉(zhuǎn)入維持治療期。 21維持治療期 此期病情已相對(duì)穩(wěn)定，治療在于防發(fā)作。應(yīng)邊觀察，邊逐漸適當(dāng)減藥，減去在急性期治療中作用可能不大的藥物，或長(zhǎng)期服用引起副反應(yīng)的藥物(如激素、鋰鹽、或抗精神病藥物)。每種藥物也應(yīng)逐步減量至停用，觀察12個(gè)循環(huán)周期，病情仍穩(wěn)定，再減另一種藥物，直到最后完全停用任何藥物而不再?gòu)?fù)發(fā)。 22小結(jié)總括來(lái)說(shuō)，RC是情感障礙雙相中的特殊病程，尚未發(fā)現(xiàn)