北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案單_第1頁(yè)
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北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案單 No.（）姓名性別年齡身份證號(hào)碼險(xiǎn)種選定就診醫(yī)院工作單位聯(lián)系電話治療方案 備案日期 年 月 日至 年 月 日 備案單位蓋章 本人確認(rèn)簽字： 年 月 日注：1.此表由備案經(jīng)辦單位系統(tǒng)自動(dòng)打印，一式二份，參保人員確認(rèn)簽字，加蓋備案單位印章后，由參保人員、備案單位各留存一份，手寫無效。2.請(qǐng)妥善保管北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案單。此單到期前，請(qǐng)及時(shí)辦理備案。

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