妊娠高血壓疾病 (2)講稿

1、關(guān)于妊娠高血壓疾病 (2)第一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義 妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。 為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。第二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生率有地區(qū)、種族差異我國：9.4%-10.4%國外：7%-12%第三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況高危因素第四張，PP

2、T共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月HDP 病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病第五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、病 因第六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月123411一、病因?qū)W說 異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗56第七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層第八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層第九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋小動(dòng)脈重塑過程：過程正常足月妊娠過程異常孕早期，流產(chǎn)易

3、發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限第十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、免疫機(jī)制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反應(yīng)同種異體抗原增加母胎免疫失衡，封閉抗體減少蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4 出現(xiàn)頻率增高第十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損第十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損第十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 收縮因子 內(nèi)皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2) 舒張因子 血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子 (endothelin derived

4、relaxing factors , EDRFs) NO 前列環(huán)素(PGI2)血管活性因子失調(diào)3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損第十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？第十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營養(yǎng)缺乏第十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血壓升高第十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病理生理

5、第十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病理生理全身小動(dòng)脈痙攣外周循環(huán)阻力增高 管壁損傷高血壓蛋白尿水 腫臟器缺血第十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死腦溢血腦 疝 頭 痛頭 昏惡 心嘔 吐眼 花缺血缺氧水腫血栓出血 腦血管痙攣、通透性增加1、腦第二十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂第二十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顯性出血

6、隱性出血混合性出血胎盤早剝第二十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血第二十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留酸中毒第二十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類及臨床表現(xiàn)第二十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓（gestational hypertension)血壓140/90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期 (pre-ecl

7、ampsia)(輕度）基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24hr或+； 可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度）進(jìn)一步確定：血壓160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或+ ； 血肌酐 106umol/L ；血小板100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高； ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙； 持續(xù)性上腹不適子癇( eclampsia)在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension)高

8、血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿300mg/24hr；高血壓孕婦妊 娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血壓 妊娠前或妊娠20W前舒張壓90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠 期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 1、分類第二十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓 妊高病的主征水 腫 不精確的體征蛋白尿 較晚出現(xiàn)的體征 2、臨床表現(xiàn)第二十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床表現(xiàn)】是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高 140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高

9、 30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。第二十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床表現(xiàn)】水腫分級：按壓至少10秒鐘 “+”水腫局限于踝部、小腿； “+”水腫延及大腿； “+”水腫延及腹部、外陰； “+”全身水腫或伴腹水。 隱性水腫 體重增加500g/w (四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀（頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、食物模糊等(五)子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。第二十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1、重癥子癇前期的特點(diǎn)Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝細(xì)胞

10、功能障礙肺水腫、心衰血小板100*109/L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長受限或 羊水過少160/110mmHg第三十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期的特點(diǎn)第三十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時(shí)子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)第三十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月eclampsia子 癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)第三十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛 頭痛藥無效惡心 嘔吐胸悶、眼部癥狀眼 頭

11、 牙 口 面 全身2.2、子癇的臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停第三十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)： 子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。 神智異常，昏迷，損傷防止舌咬傷、窒息、身體損傷。第三十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理評估】（一）病史 了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。（二）身心狀況 評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時(shí)的經(jīng)過情況，尤其重視有關(guān)三大癥狀基礎(chǔ)上自覺癥狀的主訴。 孕婦及其家屬會(huì)表現(xiàn)出不同程度

12、焦慮、無助感。第四節(jié) 妊高征第三十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理評估】（三）診斷檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力2.眼底檢查 動(dòng)靜脈管徑之比。 1:22:31:4第四節(jié) 妊高征第三十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【可能的護(hù)理診斷及合作性問題】知識缺乏：缺乏妊高征的相關(guān)知識有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān)潛在并發(fā)癥：胎盤早剝潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭潛在并發(fā)癥：DIC有窒息的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān)第三十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【預(yù)期目標(biāo)】針對病人具體情況制定，圍繞以下情況：1.妊高征孕婦能積極

13、配合產(chǎn)前檢查及監(jiān)測活動(dòng)。2.接受治療方案后，輕度妊高征孕婦病情緩解，不發(fā)展為重度。3.中、重度妊高征孕婦通過處理病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。第四節(jié) 妊高征第三十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理措施】（一）加強(qiáng)預(yù)防保健知識1.定期產(chǎn)前檢查2.指導(dǎo)合理飲食 蛋白質(zhì)80100g/日(1.5g/d/kg) 鈣 2g/日3.開展預(yù)測性診斷 平均動(dòng)脈壓、翻身試驗(yàn)、血液流變學(xué)試驗(yàn)第四節(jié) 妊高征第四十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理措施】（二）輕度患者的護(hù)理：Home care1.休息 810小時(shí)，左側(cè)臥位。2.飲食 蛋白質(zhì)80100g/d（1.5g/d/kg） 不限鹽

14、 鈉6g/d 免高鹽飲食 鈣 2g/d。3.用藥指導(dǎo)： 用藥后維持舒張壓90100mmHg。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，以免血壓大幅度升降引起腦溢血或胎盤早剝 第四十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)用冬眠合劑囑孕婦絕對臥床休息，防止出現(xiàn)直立性低血壓。 應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意有無乏力、腹脹、心音低鈍等低血鉀及血容量不足的情況。4.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 增加復(fù)診次數(shù)5.健康教育 引起重視，主動(dòng)配合、 識別危險(xiǎn)信號、學(xué)會(huì)自我監(jiān)測。第四十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【護(hù)理措施】（三）中、重度妊高征婦女的護(hù)理1.休息 臥床休息，保證環(huán)境安靜。2.飲食 低鹽飲食（3g1

15、6/分尿量25ml/h（或600ml/24h）第五十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1）終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者（2）子癇前期患者孕齡已超過34周（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠（5）子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠第五十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 健康教育1 、向病人解釋妊娠高血壓疾病的原因癥狀體征治療及預(yù)后，講解本病對母嬰的影響，使孕婦了解并定期檢查。2 、給予飲食指導(dǎo)：應(yīng)增加蛋白質(zhì)，維生素以及含

16、鐵鈣鋅的食物，減少適量脂肪和鹽的攝入。3 、創(chuàng)造安靜清潔舒適的環(huán)境，保證充分的休息，臥床休息應(yīng)以左側(cè)臥位為宜，避免平臥位，避免各種刺激。第五十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 孕婦精神要放松心情要愉快，也有助于抑制妊娠高血壓疾病的發(fā)展，向病人講解調(diào)節(jié)情緒的方法。5 講解用藥的知識，如硫酸鎂，舒喘靈及心痛定的用法及作用，用藥的目的及注意事項(xiàng)。6 講解適時(shí)終止妊娠的方法及為終止妊娠做好備。第五十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月六、預(yù) 防第五十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防藥物保健網(wǎng)預(yù)測試驗(yàn)六、預(yù)防第五十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月平均動(dòng)脈

17、壓 孕齡2028W （收縮壓+ 舒張壓2）3 +：85mmHg翻身試驗(yàn)（ROT） 孕齡2630W 左側(cè)臥 仰臥5 +： 舒張壓升高20mmHg1、預(yù)測第五十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血液流變學(xué)試驗(yàn) （濃縮） hct0.35 血漿粘度1.6 全血粘度3 .6 尿酸測定 孕齡24w 尿酸5.9mg/L 尿鈣 孕齡2434W Ca/Cr 0.04妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的13%15%1、預(yù)測第五十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 鈣 孕齡20W始 2g/day 阿司匹林 孕齡12W后 50mg/day PO （早孕胎兒心臟畸形） 熟大黃膠囊 75mg qd 枸

18、菊地黃丸 2、藥物第五十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物機(jī)制抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白的合成抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成擴(kuò)張血管2、藥物第五十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加強(qiáng)健康教育，普及孕期基 礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息第六十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月七、治 療第六十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、妊娠期高血壓的治療休息 左側(cè)臥位藥物 鎮(zhèn)靜劑 安定 2.5 mg tid PO 降壓藥 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩爾）40mg qd-q6h密切監(jiān)護(hù)母兒狀況間斷吸氧飲食第六

19、十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、子癇前期的治療2.1 休息 左側(cè)臥位2.2 鎮(zhèn)靜 地西泮（安定） 鎮(zhèn)靜 催眠 肌松 抗驚厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替應(yīng)用 有呼吸抑制 第六十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2 鎮(zhèn)靜 冬眠號 鎮(zhèn)靜 解痙 可能血壓驟降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 異丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip2、子癇前期的治療第六十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3 解痙硫酸鎂注意

20、事項(xiàng)機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)第六十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.1 作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流 預(yù)防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力第六十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1控制子癇抽搐及防止再抽搐2 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐2.3.2 用藥指征第六十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.3 用藥方法 沖擊+維持療法 25%硫酸鎂20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完 25%硫酸鎂60ml + 5%葡萄糖 500ml i

21、v drip 1.5g/h 每日總量不超過25-30g 第六十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.4 毒性反應(yīng) 血鎂濃度 （mmol/L）正常孕婦 0.75-1治療有效濃度 2-3.5中毒濃度 5第六十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.5 注意事項(xiàng)： 呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸鈣10ml iv (3分鐘) 解毒鈣與鎂競爭神經(jīng)細(xì)胞同一受體第七十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.6 鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明2.未注意孕婦體重3.未堅(jiān)持三項(xiàng)檢測5.腎功能不全6.滴速過快7.電解質(zhì)紊亂第七十一張，PPT共八十

22、九頁，創(chuàng)作于2022年6月指征 血壓160/110mmHg 舒張壓110mmHg 平均動(dòng)脈壓140mmHg目的血壓 舒張壓90-105mmHg 收縮壓140-155mmHg2.4 降壓第七十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肼屈嗪 周圍血管擴(kuò)張劑 機(jī)制：擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg + GS 500ml iv drip 副反應(yīng)：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾 、腎上腺素受體阻斷劑 機(jī)制：降壓但不影響腎及胎盤血流 對抗血小板凝集 促進(jìn)胎兒肺成熟 用法 首次可給予 20mg ivdrip，10分鐘內(nèi)無效再給予40mg，10分鐘后仍無效再

23、給予80mg，總劑量不超過240mg/ d。 副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐2.4 降壓第七十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝苯地平 鈣離子通道拮抗劑 機(jī)制：解除外周血管痙攣 用法：10mg po tid 副反應(yīng)：心悸、頭痛尼莫地平 鈣離子通道拮抗劑 機(jī)制：選擇性擴(kuò)張腦血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平（佩爾） 鈣離子通道拮抗劑 機(jī)制：選擇作用于腦、心、腎，改善血流 用法：40mg po qd-q6h 副反應(yīng)：少2.4 降壓第七十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 甲基多巴 機(jī)制：興奮

24、血管運(yùn)動(dòng)中樞 受體 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過緩 硝普鈉 腎素血管緊張素類藥物 有胎兒毒性，不用2.4 降壓第七十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)容指征血球壓積35尿比重1.020脈搏100次分尿量20m1h肺無啰音2.5 擴(kuò)容第七十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥 心血管負(fù)擔(dān)過重 肺水腫 全身水腫 腎功能不全 無指征 基礎(chǔ) 解痙液體種類 膠體為主 輔以晶體 如血漿、全血、白蛋白 低右500ml 擴(kuò)容1000 -1200ml 碳酸氫鈉回收4倍組織液 2.5 擴(kuò)容第七十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.6 利尿指征 全身水腫 肺水腫 腦水腫 急性心衰 血容量過高 伴潛在肺水腫 禁忌癥： 心衰 肺水腫第七十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.6 利尿速尿 20-40mg + GS 20ml iv 注意水電解質(zhì)平衡甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完適用于腦水腫 腎功能不全 少尿 無尿第七十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.7 中藥丹參注射液 30g + GS 500ml iv drip 30gtt/mi鹽酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt