5中國腦血管病防治指南-第五章

1、第五章 急診診斷、鑒別診斷與處理第一節(jié) 急診診斷 急性診斷 出血性腦血管病和缺血性腦血管病是急診臨床常見的疾病，由于腦組織對(duì)缺血非常敏感，患者通常病情危重，早期就容易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點(diǎn)，應(yīng)該盡快完成必要的檢查、作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行治療。 第一頁，共三十五頁。(一)：病史采集和體格檢查：1、盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。2、臨床病史仍然是診斷最重要的依據(jù)。注意發(fā)病形式，發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、低血糖、癲癇等臨床表現(xiàn)可能與卒中相混淆的疾病病史。3、卒中主要依靠臨床診斷，在大多第二頁，共三十五頁。 數(shù)情況下，臨床診斷比較容易，也比較可靠。但是對(duì)于年輕人，病史不太清楚，或

2、者臨床表現(xiàn)不太典型時(shí)，比方幾天內(nèi)漸進(jìn)起病，不明原因的發(fā)熱，嚴(yán)重的頭痛或者有顱內(nèi)壓高的病癥和體征，診斷應(yīng)該慎重。 (二)對(duì)急診患者的診斷首先要明確：1、是卒中還是其它疾病引起患者的病癥；第三頁，共三十五頁。2、是那一類型的卒中，是出血性還是缺血性卒中3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征。(三)神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該要明確腦受累部位；(四)卒中是否引起軀體或者神經(jīng)系統(tǒng)其它并發(fā)癥； (五) 鑒別診斷要注意排除：腦外第四頁，共三十五頁。 外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥、腦靜脈系統(tǒng)疾病、功能性疾病，以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦局部病變。(六)所有疑為卒中的患

3、者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦的影像學(xué)(CTMRl)檢查，觀察有無腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，排除其它原因引起的卒中綜合癥，第五頁，共三十五頁。 除非有其他原因不能檢查或者患者條件不允許搬動(dòng)；七如有下情況，應(yīng)該緊急進(jìn)行腦的影像學(xué)(CTMRl)檢查：1、意識(shí)水平下降； 2、不明原因的病癥加重或者波動(dòng)；3、視乳頭水腫，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或者發(fā)熱；4、起病時(shí)有嚴(yán)重的頭痛；第六頁，共三十五頁。5、起病前有外傷史；6、溶栓或者早期抗凝指征；7、有抗凝史或者能看出的出血傾向。(八)腦梗死患者進(jìn)行抗凝、溶栓之前或者腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療之前必須要進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)(CTMRl)檢查。(九)建立常規(guī)的上級(jí)醫(yī)生巡視制度，由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和

4、卒中知識(shí)的醫(yī)第七頁，共三十五頁。 生核查診斷。(十)應(yīng)該注意檢查患者的心血管狀態(tài)。(十一)胸部X線檢查不必作為入院的常規(guī)檢查工程，除非有特別的指征。(十二)要是CT正常，卒中診斷不肯定，在有條件的地方應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查。尤其是患者有腦干、小腦病癥或者需要排除陳舊出血時(shí)，建議檢第八頁，共三十五頁。檢查MRI。(十三)有大腦半球TIA的患者也要進(jìn)行腦的影像學(xué)(CTMRl)檢查，以排除動(dòng)靜脈畸形、硬膜下血腫或者腫瘤等其它病因。卒中患者急診分流： (一) 診斷卒中后應(yīng)該盡快將患者送到卒中單元、由專門治療腦卒中的病房或者醫(yī)生治療。第九頁，共三十五頁。(二)缺血性卒中發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于3小時(shí)，確實(shí)排除了腦出

5、血后，可以考慮組織纖溶酶元激活物(tPA)或者尿激靜脈溶栓治療，但是要在有一定經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的中心進(jìn)行。(三)大面積腦出血、，蛛網(wǎng)膜下腔出血可以考慮外科或者介入治療。第二節(jié) 急診處理腦卒中是急癥概念應(yīng)當(dāng)引起各方面第十頁，共三十五頁。 的重視，有關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士、放射科、檢驗(yàn)室和藥房工作人員應(yīng)該快速行動(dòng)，一方面進(jìn)行診斷安排和評(píng)價(jià)，一方面搶救生命和做好溶任及其他治療準(zhǔn)備。一、急診處理原那么：(一)盡快完成急診CT，診斷明確后病情允許著盡快分送卒中單元、神經(jīng)內(nèi)科、外科或介入病房。 第十一頁，共三十五頁。(二)發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者無禁忌者，應(yīng)盡快靜脈僮用rt-PA溶栓(方法見第6章)。無rt-P

6、A時(shí)可考慮靜脈使用尿激酶，應(yīng)限于有條件的單位并嚴(yán)格掌握指征。(三)對(duì)發(fā)病3小時(shí)后、6小時(shí)內(nèi)無禁忌癥的缺血性腦卒中患者可考慮靜脈使用尿激酶，假設(shè)為大腦中動(dòng)脈阻塞，有條件的單位可考慮進(jìn)行前尿第十二頁，共三十五頁。 激酶動(dòng)脈溶栓(方法見第6章)(四)病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定、不能轉(zhuǎn)運(yùn)者應(yīng)在急診室搶救，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房。二、急診處理措施：卒中的并發(fā)癥雖可發(fā)生在病程的任何階段，但研究發(fā)現(xiàn)最常風(fēng)于病后第一個(gè)24小時(shí)-48小時(shí)。病情嚴(yán)重患者在院前和急診室的緊急處理措施第十三頁，共三十五頁。 如下：(各類型腦卒中的治療請(qǐng)參見第六章，并發(fā)癥的處理請(qǐng)參見第七章)(一)氣道和呼吸 根本的生命支持是腦卒中患者急診處

7、理關(guān)鍵的第一步。 l、確?；颊叩臍獾劳〞?多數(shù)情況不需氣管插管或機(jī)械通氣，但大面積腦損傷所致意識(shí)障礙或腦第十四頁，共三十五頁。 卒中引起的嚴(yán)重延髓功能障礙及繼發(fā)于急性腦卒中的癲癇友作，需要考慮氣合插管以保障通氣。2、顱內(nèi)出血、腦干或小腦梗死常有嘔吐或上消化道出血，應(yīng)及時(shí)吸出哎吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。 3.對(duì)缺氧者應(yīng)提供氧氣吸入,但血氧飽和度正常者不必吸氧。必要時(shí)應(yīng)第十五頁，共三十五頁。 輔以機(jī)械通氣。(二)顱內(nèi)壓增高及占位效應(yīng)多葉梗死或顱內(nèi)大量出血是嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的高?；颊?。高顱壓通過降低腦血流血流和腦灌注壓加重腦缺血。大面積半球梗死患者顱內(nèi)高壓的開展時(shí)間為2-4天。顱內(nèi)高壓的臨床

8、表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散第十六頁，共三十五頁。 大。腦影像學(xué)檢查(CTMRl)可以幫助發(fā)現(xiàn)腦卒中所致的占位效應(yīng)或腦積水。由于這些檢查有助于治療決策，如腦室引流的選用，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行。腦卒中后顱內(nèi)高壓的處理主要包括預(yù)防和緊急治療兩個(gè)方面。1、預(yù)防性措施(1)適當(dāng)拾高床頭和升高患者以利于第十七頁，共三十五頁。加快靜脈回流； (2)適當(dāng)限制液體量(約1.52.0L/d)；(3)防止使用低滲溶液，如5葡萄糖；(4)處理發(fā)燒、低氧和高碳酸血癥。(5)止吐、止痛、鎮(zhèn)靜、控制焦慮和不安。2、緊急治療性措施(1)20甘露醇0.5gKg靜脈滴注，20-30分鐘滴完。必要時(shí)0.25g/kg每隔

9、4-6第十八頁，共三十五頁。 小時(shí)一次。通常每日最大量是2g/kg，注意補(bǔ)液。(2)靜脈給予速尿20-40mg。(3)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。(4)氣管插管以保持氣道通暢和實(shí)施過度通氣，降低動(dòng)脈血PaC02，目標(biāo)水平是25-30mmHg。(5)對(duì)繼發(fā)性腦積水者，可在腦室內(nèi)放置導(dǎo)管引流腦脊液。第十九頁，共三十五頁。(6)不推薦使用皮質(zhì)類固醇激素(地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍)。(7)外科手術(shù)：請(qǐng)外科會(huì)診，對(duì)有適應(yīng)癥者可行相應(yīng)的血腫去除術(shù)；梗死腦組織切除；大骨瓣減壓術(shù)等。 (三)心臟并發(fā)癥(包括心律失常)所有疑為腦卒中患者的初期觀察均包括心電監(jiān)護(hù)。如果觀察到嚴(yán)重的心律失常飛病理性Q波、R波缺失、第二十頁，共三十五頁

10、。 ST段抬高或下壓、QT間期延長、負(fù)性T波、異常U波、竇性心動(dòng)過緩、室上性心動(dòng)過速、室上性期前收縮、心房纖顫、竇房阻滯、房室別離廠室性心律；單或多灶性室早、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫抖等)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診詳見第七章)。(四)高血壓或低血壓第二十一頁，共三十五頁。1、高血壓 多數(shù)患者腦卒中發(fā)生后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高。原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)。高血壓可能是腦保持足夠灌注壓的一種代償機(jī)制。突然的血壓降低可能使神經(jīng)體征惡化。急性腦卒中的血壓在什么程度為“過第二十二頁，共三十五頁。 高尚缺乏研究依據(jù)，用什么措

11、施處理血壓變化效果最好也無依據(jù)。血壓處理原那么的共識(shí)性意見為：(1)降血壓不應(yīng)太急、頻繁監(jiān)測(cè)血壓更加重要。一般來說，腦卒中發(fā)生幾小時(shí)后動(dòng)脈血壓會(huì)自動(dòng)下降。對(duì)持續(xù)性升高的動(dòng)脈血壓應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。(2)缺血性卒中需立即降壓的指征是第二十三頁，共三十五頁。 收縮壓220mmHg，或平均動(dòng)脈壓130mmHg。需要緊急降血壓的其他情況有急性心肌梗死、急性腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極。 (3)由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化，對(duì)出血性腦卒中血壓的處理通常比對(duì)缺血性腦卒中更積極。(4)需要藥物降壓時(shí)，最好口服用藥，第二十四頁，共三十五頁。 重新使用腦卒中發(fā)生前已經(jīng)使用的降壓藥。

12、藥物應(yīng)該起效快，半衰期短。以便當(dāng)血壓下降引起神經(jīng)病癥和體征惡化時(shí)藥物的降壓作用可以很快消失。建議：(1)密切監(jiān)測(cè)血壓。 (2)處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐，鎮(zhèn)靜、止痛、止吐。第二十五頁，共三十五頁。(3)處理增高的顱內(nèi)壓。(4)經(jīng)2、3項(xiàng)處理后血壓仍持續(xù)升高者可考慮降壓，但不宜過快過低，需慎重進(jìn)行，緩慢逐漸降壓。 (5)應(yīng)盡可能口服用藥，重新服用卒中前有效的降壓藥。目標(biāo)是卒中后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎降壓約15。緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥。(6)防止使用強(qiáng)作用的長效降壓藥物第二十六頁，共三十五頁。 (如舌下含服硝苯地平)。 (7) 腦出血的血壓處理參見(8)。(8)適合溶栓治療者,可使用拉貝洛爾降血壓，方法如下：如果患者正在接受溶栓治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓。 當(dāng)收縮壓在180-230mndlg或舒張壓在105-120mmHg時(shí)靜脈推注拉貝洛爾10mg(不少于1-2分鐘)，10-20分鐘第二十七頁，共三十五頁。 后可重復(fù)或加倍給藥，最大劑量150mg；當(dāng)收縮壓230mmHg，或舒張壓在12l-140mmHg時(shí)