2022醫(yī)學課件妊娠期糖尿病(趙玉環(huán))

1、臨床路徑、病歷書寫系列講座 之七妊 娠 期 糖 尿 病Gestational diabetes mellitus，GDM趙玉環(huán)第一頁，共四十九頁?？?論 糖尿病合并妊娠 20妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病GDM 80第二頁，共四十九頁。妊娠期糖代謝特點及妊娠期糖尿病發(fā)病機制妊娠早中期空腹血糖約降低10，原因如下：1. 胎兒從母體攝取葡萄糖增加2. 孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎 小管對糖的再吸收率不能相應增加3. 雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用第三頁，共四十九頁。 在妊娠中晚期，抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而

2、降低第四頁，共四十九頁。妊娠對糖尿病的影響 妊娠可使隱形糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重第五頁，共四十九頁。糖尿病對妊娠的影響1. 對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡糖尿病孕婦妊娠期高血壓發(fā)生率增加，為 正常婦女的35倍糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染第六頁，共四十九頁。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍巨大兒發(fā)生率明顯增高易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒第七頁，共四十九頁。2. 對胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達25%42%胎兒生長受限早產(chǎn)胎兒畸形3. 對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖第八頁，共四十九頁。診 斷1. 病史及臨床表現(xiàn)GDM的高危

3、因素 凡有糖尿病家族史，多囊卵巢綜合征患者,孕期尿糖屢次檢測陽性，年齡30歲，孕婦體重90kg，復雜性外陰陰道假緣酵母菌病，反復自然流產(chǎn)，死胎或分娩足月RDS兒、巨大兒、畸形兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者第九頁，共四十九頁。2. 實驗室檢查1血糖測定 兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L250g葡萄糖負荷試驗50gGCT 所有非糖尿病的孕婦，應在妊娠2428 周常規(guī)做50gGCT第十頁，共四十九頁。50gGCT方法 葡萄糖粉50g溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時測血糖值7.8mmol/L為糖篩查異常。50gGCT 11.2mmol/L的孕婦，應首先檢查FPG，F(xiàn)PG 5.8

4、mmol/L第十一頁，共四十九頁。3葡萄糖耐量試驗OGTT 診斷標準 空腹 5.6mmol/L 1小時 10.3mmol/L 2小時 8.6mmol/L 3小時 6.7mmol/L第十二頁，共四十九頁。3. GDM的診斷1兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L2OGTT四項值中2項或2項以上到達或超 過正常值350gGCT1小時血糖11.2mmol/L，以 及空腹血糖5.8mmol/L妊娠期糖耐量異常： OGTT四項值中任何一項異常第十三頁，共四十九頁。A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年C級：發(fā)病年齡在1019歲，或病程達1019年D級：10歲以前發(fā)病

5、，或病程20年，或合并單純 性視網(wǎng)膜病F級：糖尿病性腎病R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：有腎移植史妊娠合并糖尿病的分期第十四頁，共四十九頁。處 理1. 糖尿病患者可否妊娠的指標1糖尿病婦女于方案妊娠前的咨詢?nèi)娴捏w格檢查：血壓、心電圖、眼底、腎功能、糖化血紅蛋白等，確定分級，決定能否妊娠第十五頁，共四十九頁。2器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好，在積 極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠3從孕前、孕期、分娩期在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助 下控制血糖在正常范圍第十六頁，共四十九頁。2. 糖代謝異常孕婦的管理 門診確診為GDM者，指導病人控制飲食，GIGT者，可在門診進行飲食控制，檢

6、測FBG及餐后2小時血糖第十七頁，共四十九頁。1飲食控制 既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥，保持正常的體重增加妊娠期間飲食控制標準第十八頁，共四十九頁。 孕期每日總熱量18002200千卡碳水化合物占4050蛋白質(zhì)2030脂肪3040 應實行少量、多餐制 第十九頁，共四十九頁。 飲食控制35天后測定24小時血糖血糖輪廓試驗，包括O點，三餐前半小時及三餐后2小時血糖和相應尿酮體第二十頁，共四十九頁。 2藥物治療胰島素治療 孕期血糖理想水平如下： 妊娠期血糖控制標準 時 間 血 糖mmol/L 空 腹 3.35.6 餐后2小時 4

7、.46.7 夜 間 4.46.7 餐前30分鐘 3.35.8第二十一頁，共四十九頁。 凡血糖高于上限時，應用胰島素或增加胰島素用量，胰島素調(diào)整后復查血糖，血糖調(diào)整到正常后，每周檢測血糖變化第二十二頁，共四十九頁。3妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理 饑餓性酮癥 高血糖酮癥第二十三頁，共四十九頁。治療原那么 小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴，如隨機血糖13.9mmol/L，應將普通胰島素參加生理鹽水，以每小時46u的速度持續(xù)靜脈點滴，每12小時檢查一次血糖及酮體，血糖低于13.9mmol/L時，應用5GS或糖鹽，參加胰島素按23gGS參加1u胰島素持續(xù)靜點，直至酮體陰性，治療后應注意檢測血生化，嚴重的酮癥患者

8、應查血氣第二十四頁，共四十九頁。4孕期母兒監(jiān)護孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕中期：2周查血糖一次，必要時查腎功能、 糖化血紅蛋白、眼底檢查、彩超孕晚期：孕32周起每周1次NST，孕36周每周 2次NST，彩超檢查第二十五頁，共四十九頁。羊膜腔穿刺：假設GDM確診晚，或血糖控制不 滿意，以及其它原因需提前終 止妊娠者應在方案終止妊娠前 48小時行羊膜腔穿刺術，了解 胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔 內(nèi)注射地塞米松10mg以促進胎 兒肺成熟第二十六頁，共四十九頁。5終止妊娠的時間分娩時機無妊娠并發(fā)癥的GDM A1以及GIGT，胎兒 檢測無異常時孕39周左右收入院，嚴密監(jiān)測 下待產(chǎn)應用胰島素治療的孕前糖

9、尿病以及GDM A2 者，如血糖在正常范圍，孕3738周收入 院，孕3839周終止妊娠第二十七頁，共四十九頁。有死胎、死產(chǎn)史者，或合并子癇前期、羊 水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟 后及時終止妊娠糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院， 促胎兒肺成熟后及時終止妊娠第二十八頁，共四十九頁。分娩方式陰道分娩：產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、尿 酮體、宮縮、胎心，防止產(chǎn)程過長，應在12 小時內(nèi)結束選擇性剖宮產(chǎn)手術指征：糖尿病伴血管病 變、子癇前期、FGR胎兒生長受限、 胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死 胎、死產(chǎn)史、孕期血糖控制不好，巨大兒第二十九頁，共四十九頁。6產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應用 擇期剖宮產(chǎn)或

10、臨產(chǎn)后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.46.7mmol/L第三十頁，共四十九頁。產(chǎn)后胰島素應用 GDM級者，產(chǎn)后復查FBG ，F(xiàn)BG 7.0mmol/L，檢查餐后血糖，孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/21/3 ， GDM或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每34gGS參加1u胰島素比例，動態(tài)監(jiān)測血糖水平第三十一頁，共四十九頁。7新生兒處理防止新生兒低血糖，動態(tài)監(jiān)測血糖新生兒均按高危兒處理、保暖、吸氧等常規(guī)檢查Hb，血K、Ca2、Mg2、膽 紅素及防止RDS發(fā)生第三十二頁，共四十九頁。8產(chǎn)后隨訪 監(jiān)測空腹血糖，正常者產(chǎn)后612周行OGTT檢查，根據(jù)血糖水

11、平可確診為糖尿病合并妊娠、IGT合并妊娠或GDM第三十三頁，共四十九頁。臨床路徑及病歷書寫要點主 訴 病癥持續(xù)時間無病癥 孕中期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖異常有病癥 孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿；體重不升或 下降孕期出現(xiàn)腹部增大明顯者第三十四頁，共四十九頁。現(xiàn)病史 本次疾病發(fā)生、演變、診療的情況，按時間順序1. 無病癥妊娠2428周監(jiān)測血糖異常50g糖篩、空腹或 OGTT孕期隨機血糖或空腹血糖異常，經(jīng)飲食 控制屢次復查血糖在正常范圍經(jīng)飲食控制血糖異常，加用胰島素用量、方 法血糖控制情況；產(chǎn)前檢查及妊娠期合并癥第三十五頁，共四十九頁。2. 有病癥孕期出現(xiàn)三多一少，檢測血糖異常孕期感腹部增大明顯者，血糖異常超聲

12、檢查、羊水過多、胎兒畸形等,血糖異常第三十六頁，共四十九頁。實驗室檢查50g糖篩7.8mmol/L糖篩異常50g 糖篩11.2mmol/L、空腹血糖5.8mmol/LOGTT四項值中有2項或2項以上到達或超過正 常值第三十七頁，共四十九頁。 診斷依據(jù)1病史2臨床表現(xiàn)3孕期檢查情況4超聲檢查5胎盤功能檢測第三十八頁，共四十九頁。診 斷兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/LOGTT四項值中2項或2項以上到達或超過正 常值50g糖篩11.2mmol/L,以及空腹血糖5.8mmol/L妊娠期糖耐量異常，OGTT四項值中任何 一項異常鑒別診斷第三十九頁，共四十九頁。 診療方案1注意胎動、胎心、NST2

13、檢測血糖及相關檢查3糖尿病飲食4飲食控制、胰島素治療5終止妊娠時機第四十頁，共四十九頁。術前討論匯報病史1. 妊娠中期血糖首次發(fā)現(xiàn)異常50g糖篩、空 腹、OGTT或是妊娠前已有糖尿病史2. 產(chǎn)科檢查情況3. 輔助檢查：50g糖篩、空腹血糖、OGTT、 糖化血紅蛋白、腎功、尿Rt、眼底、彩 超、NST等第四十一頁，共四十九頁。4. 診斷：孕x產(chǎn)x 孕x周 胎方位，妊娠期糖尿 病、妊娠期高血壓、子癇前期等5. 目前血糖控制情況及其它輔助檢查第四十二頁，共四十九頁。術中術后本卷須知1. 注意控制血糖、尿酮體、血氣等2. 手術切口的選擇3. 術中刺破胎膜后要及時吸盡羊水4. 娩出胎兒時應沉著、輕柔、穩(wěn)

14、健、防止急 躁、粗暴，以免損傷胎兒或撕裂切口第四十三頁，共四十九頁。5. 新生兒按高危兒送新生兒病房6. 術后輸液可按每34g葡萄糖參加1u胰島素 比例，動態(tài)監(jiān)測血糖7. 抗生素預防感染8. 母乳喂養(yǎng)第四十四頁，共四十九頁。長期醫(yī)囑產(chǎn)科護理常規(guī)二級護理一級護理糖尿病飲食左側臥位自數(shù)胎動 3/日吸氧 30 bid聽胎心 q4hq6h 第四十五頁，共四十九頁。臨時醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)產(chǎn)科生化全套凝血四項肝炎四對抗HIV-TP血型測餐前、餐后2小時血糖血糖輪廓試驗心電圖彩超NST第四十六頁，共四十九頁。終止妊娠的時間 (略)產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應用 (略)新生兒處理產(chǎn)后隨訪第四十七頁，共四十九頁。謝