異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）

1、異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科臨床常見(jiàn)的癥狀和疾病，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量中任何一項(xiàng)不符合、源自子宮腔的異常出血。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組于2014年發(fā)布了中國(guó)的異常子宮出血診斷與治療指南，對(duì)國(guó)內(nèi)AUB的規(guī)范化診治起到了良好的指導(dǎo)作用。2018年，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）再次更新了育齡期AUB的定義及分類，并對(duì)部分病因，如子宮平滑肌瘤所致AUB，進(jìn)行了再分類，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究。本次指南更新的重點(diǎn)為：（1）更新AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)；（2）更新AUB病因的診療

2、方案。本指南限定于育齡期非妊娠婦女，因此還需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宮來(lái)源的異常出血。一、正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)和病因分類系統(tǒng)1. 正常子宮出血（即月經(jīng)）和推薦的AUB術(shù)語(yǔ)：描述月經(jīng)的指標(biāo)至少包括周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和經(jīng)期出血量4個(gè)要素。我國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無(wú)痛經(jīng)、腰酸、下墜等不適。表1正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB的術(shù)語(yǔ)及范圍月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率閉經(jīng)6個(gè)月月經(jīng)不來(lái)潮正常（287）d月經(jīng)頻發(fā)35 d周期規(guī)律性a規(guī)律月經(jīng)7 d經(jīng)期出血量月經(jīng)過(guò)多自覺(jué)經(jīng)量多，影響

3、生活質(zhì)量月經(jīng)過(guò)少自覺(jué)經(jīng)量較以往減少，點(diǎn)滴狀注：a周期規(guī)律性指近1年的周期之間月經(jīng)的變化范圍；AUB表示異常子宮出血2. 廢用的術(shù)語(yǔ)：廢用“功能性子宮出血（功血）”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。3. AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)：（1）慢性AUB：指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需要進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者。（3）月經(jīng)過(guò)多（heavy menstrual bleeding，HMB）：推薦采用英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

4、指南的定義，指月經(jīng)期失血過(guò)多，影響女性的身體、社交、情緒和（或）日常生活質(zhì)量。無(wú)論是否存在貧血，只要影響患者的生命質(zhì)量，即應(yīng)診斷。（4）月經(jīng)過(guò)少（light menstrual bleeding）：女性自我感覺(jué)月經(jīng)量較以往明顯減少，表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血、時(shí)間縮短，通常1次月經(jīng)總量不能浸透1張日用型衛(wèi)生巾。但是，是否需要治療應(yīng)該取決于癥狀是否可能影響患者的健康、生育，需要醫(yī)師評(píng)估，尋找病因，提供合適的咨詢和必要時(shí)的規(guī)范治療。（5）經(jīng)間期出血（intermenstrual bleeding，IMB）：指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間發(fā)生的出血。（6）突破性出血（b

5、reakthrough bleeding，BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素組合制劑時(shí)，計(jì)劃外的子宮內(nèi)膜出血。4. FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)既往我國(guó)將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因三大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9個(gè)類型，按英語(yǔ)首字母縮寫為PALM-COEIN，見(jiàn)表2?！癙ALM”指子宮本身的結(jié)構(gòu)性改變，可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷；而“COEIN”多無(wú)明顯的子宮結(jié)構(gòu)性改變（其他病因所致AUB除外）。表2FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)PALMCOEIN子宮內(nèi)膜息肉（Polyp）全身凝血相關(guān)疾?。–o

6、agulopathy）子宮腺肌病（Adenomyosis）排卵障礙（Ovulatory dysfunction）子宮平滑肌瘤（Leiomyoma）子宮內(nèi)膜局部異常（Endometrial）黏膜下（SM）醫(yī)源性（Iatrogenic）其他部位（O）其他病因（Not otherwise classified）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（Malignancy and hyperplasia）注：FIGO表示國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟；AUB表示異常子宮出血5. 診斷格式：任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)為（1）單病因：例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：異常子宮

7、出血-子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，表達(dá)為：異常子宮出血-排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）二、AUB不同出血模式的診治流程對(duì)AUB患者，首先要通過(guò)詳細(xì)地詢問(wèn)月經(jīng)變化的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，這是患者就診的主要問(wèn)題（即主訴）。應(yīng)注意詢問(wèn)性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時(shí)測(cè)定血-hCG水平），并以近13次出血的具體日期進(jìn)行核對(duì)，重點(diǎn)關(guān)注自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。初診時(shí)全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體重、體毛、黑棘皮、腹部包塊等，有助于確定出血來(lái)源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)

8、現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常。結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。1. 確定AUB的出血模式：流程見(jiàn)圖1。注：AUB表示異常子宮出血圖1確定AUB的出血模式2. 月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治：流程見(jiàn)圖2。注：生殖激素6項(xiàng)包括FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、孕酮（P）；子宮內(nèi)膜癌高危因素包括年齡45歲，持續(xù)無(wú)排卵，高血壓，肥胖，糖尿病，Lynch綜合征；TSH表示促甲狀腺素；BBT表示基礎(chǔ)體溫測(cè)定；IUD表示宮內(nèi)節(jié)育器；AUB表示異常子宮出血；AUB-O：排卵障礙相關(guān)的AUB；LPD表示黃體功能不足；AUB-I：醫(yī)源性AUB；AUB-C：全身凝血相關(guān)疾病所致AU

9、B；AUB-M：子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB；AUB-E：子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB；AUB-N：其他病因所致AUB；AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉所致AUB；AUB-A：子宮腺肌病所致AUB；AUB-L：子宮平滑肌瘤所致AUB圖2月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治流程圖3. 月經(jīng)過(guò)少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、無(wú)排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常水平的雌激素不反應(yīng)，診治流程見(jiàn)圖3。注：“僅內(nèi)膜薄”指性激素水平正常、提示子宮內(nèi)膜損傷，建議宮腔鏡檢查；若黃體中期子宮內(nèi)膜薄，伴有雌孕激素水平低，可給予雌孕激素人工周期，觀察療效。生殖激素5項(xiàng)包括FSH、LH、催

10、乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）；COC表示復(fù)方口服避孕藥圖3月經(jīng)過(guò)少的診治流程圖4. 月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見(jiàn)圖4。注：BBT表示基礎(chǔ)體溫測(cè)定；PRL表示催乳素；PCOS表示多囊卵巢綜合征；FHA表示功能性下丘腦性閉經(jīng)圖4月經(jīng)稀發(fā)的診治流程圖5. 經(jīng)間期出血：指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。其診治流程見(jiàn)圖5。注：BBT表示基礎(chǔ)體溫測(cè)定；AUB表示異常子宮出血；AUB-I：醫(yī)源性AUB；AUB-O：排卵障礙相關(guān)的AUB；AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉所致AUB；AUB-A：子宮腺肌病所致A

11、UB；AUB-L：子宮平滑肌瘤所致AUB圖5經(jīng)間期出血的診治流程圖三、AUB 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理（一）AUB-子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%34.9%，是AUB結(jié)構(gòu)性病因中最常見(jiàn)的類型。息肉可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。息肉可見(jiàn)于所有年齡女性，青春期少見(jiàn)。息肉的發(fā)生原因尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，如遺傳、生化和激素變化等；圍絕經(jīng)期、肥胖、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女更容易出現(xiàn)。臨床上約67%的息肉患者有AUB，表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)律出血、不孕。息肉的不典型增生或惡變的發(fā)病率為0.5%3.0%，惡變的危險(xiǎn)因素包括AUB、年

12、齡增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬、Lynch綜合征（遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征）。經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的篩查方法，如果超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜疾病不充分時(shí)可考慮應(yīng)用宮腔鏡或超聲下宮腔灌注造影檢查進(jìn)一步診斷。確診需在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。直徑1 cm的息肉若無(wú)癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對(duì)體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。息肉易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率2.5%68.0%），尤其是多發(fā)息肉的復(fù)發(fā)率較高，建議息肉手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期管理，應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)

13、險(xiǎn)；對(duì)無(wú)生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術(shù)。（二）AUB-子宮腺肌?。ˋUB-A）子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)和痛經(jīng)，部分患者可有經(jīng)間期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大、質(zhì)韌或觸痛，確診需經(jīng)病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（MRI）檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷。治療視患者年齡、癥狀和有無(wú)生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG-IUS。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）或促性腺激素釋放

14、激素拮抗劑為二線治療藥物。近期無(wú)生育要求、子宮大小小于孕8周者也可放置LNG-IUS。對(duì)子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH-a使子宮縮小后放置LNG-IUS。痛經(jīng)嚴(yán)重者也可選擇陰道用達(dá)那唑栓，全身副作用小。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療36個(gè)月之后酌情行輔助生殖技術(shù)治療。手術(shù)治療是藥物治療無(wú)效的三線方案。對(duì)于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據(jù)情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術(shù)。對(duì)于無(wú)生育要求患者，可行子宮內(nèi)膜消融、高強(qiáng)度聚焦超聲消融和射頻消融術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。（三）AUB-子宮平滑肌瘤（AUB-L）子宮平滑肌瘤是最常見(jiàn)的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達(dá)25%

15、。根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他部位肌瘤。2018年，F(xiàn)IGO子宮肌瘤亞分類系統(tǒng)的修訂版中，將子宮肌瘤分為9型，見(jiàn)圖6、表3。子宮肌瘤的臨床癥狀與肌瘤的位置、大小、生長(zhǎng)速度及肌瘤是否變性有密切關(guān)系。子宮肌瘤導(dǎo)致的AUB常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤（0型3型），通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)術(shù)后病理可確診。圖6子宮肌瘤分類示意圖表3子宮肌瘤分類表黏膜下（SM）0有蒂黏膜下肌瘤1肌瘤大部分位于宮腔內(nèi)，位于肌壁內(nèi)的部分50%2肌壁內(nèi)突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁內(nèi)的部分50%3肌瘤100%位于肌壁內(nèi)，向內(nèi)接觸子宮

16、內(nèi)膜其他部位（O）4肌瘤完全位于肌壁內(nèi)5肌瘤突向漿膜，位于肌壁內(nèi)的部分50%6肌瘤突向漿膜，位于肌壁內(nèi)的部分50%7有蒂漿膜下肌瘤8其他（特殊部位，如子宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤）混合型（既接觸內(nèi)膜又接觸漿膜）兩個(gè)數(shù)字由連字符連接，按照慣例，第1個(gè)數(shù)字表示與內(nèi)膜的關(guān)系，第2個(gè)數(shù)字表示與漿膜的關(guān)系。示例如下：2-5黏膜下和漿膜下，突向?qū)m腔和腹腔的部分均50%治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等。主要包括藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)月經(jīng)過(guò)多、無(wú)生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）、LNG-IUS緩解癥狀。有生育要求者可采用GnRH-a、米非司

17、酮治療36個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)于月經(jīng)過(guò)多、有AUB引起貧血者、合并其他手術(shù)指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術(shù)治療。有生育要求、期望保留子宮者，行肌瘤剔除術(shù)，但治療后肌瘤可能復(fù)發(fā)；完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長(zhǎng)速度等因素酌情考慮其他治療方式。（四）AUB-子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的病因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%29%。常見(jiàn)于PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生，少數(shù)為經(jīng)間期出血，患者常有

18、不孕。約5%的子宮內(nèi)膜癌患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，如Lynch綜合征，有Lynch綜合征家族史者一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%。子宮內(nèi)膜病變的確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)年齡45歲、長(zhǎng)期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病、Lynch綜合征家族史等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點(diǎn)活檢。如疑有Lynch綜合征，必要時(shí)可進(jìn)行基因檢測(cè)和適宜的腫瘤篩查。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案。無(wú)生育要求的患者首選子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、要求保留生

19、育功能的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應(yīng)用GnRH-a和LNG-IUS。36個(gè)月后行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下定點(diǎn)活檢，行病理檢查。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)考慮增加劑量或更換藥物，繼續(xù)用藥36個(gè)月后再?gòu)?fù)查。如果內(nèi)膜不典型增生消失，建議繼續(xù)孕激素治療，3月后復(fù)查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。后續(xù)治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時(shí)輔助生殖治療；期間月經(jīng)后半期使用生理劑量孕激素（如地屈孕酮20 mg/d，1214 d）以達(dá)到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，同時(shí)不影響排卵及妊娠。暫時(shí)無(wú)生育要求者，需采用長(zhǎng)效管理措施，預(yù)防子宮內(nèi)膜不典型增生復(fù)發(fā)，

20、可考慮放置LNG-IUS，或定期使用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。在使用孕激素治療子宮內(nèi)膜不典型增生的同時(shí)，應(yīng)治療和管理內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗等。治療912個(gè)月后子宮內(nèi)膜不典型增生未逆轉(zhuǎn)或有進(jìn)展者，重新評(píng)估，必要時(shí)考慮子宮全切除術(shù)。推薦Lynch綜合征高?；颊咴?545歲或完成生育后實(shí)施降風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（子宮全切除+雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)）或采取降風(fēng)險(xiǎn)措施干預(yù)。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治見(jiàn)相關(guān)的臨床指南。（五）AUB-全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB-C）包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少以及各種疾病原因造成的全身性凝血機(jī)制異常。月經(jīng)過(guò)多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常。凝血

21、功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外，也可有經(jīng)間期出血和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。月經(jīng)過(guò)多患者須篩查潛在凝血功能異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血功能異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過(guò)多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后，或外科手術(shù)后，或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、COC也可能有

22、幫助，但需除外禁忌證。必要時(shí)可考慮GnRH-a治療。藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。（六）AUB-排卵障礙（AUB-O）排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起。常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率及規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。診斷無(wú)排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）或停經(jīng)后血孕酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)

23、在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、短效COC或高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法、診斷性刮宮。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸等（詳見(jiàn)2018年排卵障礙性異常子宮出血診治指南）。調(diào)整周期的方法包括后半周期孕激素治療，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)，不抑制排卵，安全。短效COC主要適合于有避孕要求、痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、有高雄激素癥狀的婦女。對(duì)已完成生育、或近1年無(wú)生

24、育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無(wú)排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無(wú)效或有禁忌證的患者可考慮子宮切除術(shù)。促排卵治療適用于無(wú)排卵要求生育的患者，可同時(shí)糾正AUB，具體方法決定于無(wú)排卵的病因。對(duì)圍絕經(jīng)期AUB-O患者，有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證者可啟動(dòng)絕經(jīng)期雌孕激素治療，調(diào)整月經(jīng)周期，同時(shí)防治雌激素缺乏的相關(guān)癥狀，推薦使用安全性更好的天然雌激素與天然孕激素或地屈孕酮組成的雌孕激素序貫方案。（七）AUB-子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）主要臨床癥狀是月經(jīng)過(guò)多，也可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長(zhǎng)，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血與纖溶功能的機(jī)制異?；蜃訉m內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常所致。診斷尚無(wú)特異

25、方法，主要基于有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后確定。常見(jiàn)原因包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常等。慢性子宮內(nèi)膜炎可能導(dǎo)致局部的炎性反應(yīng)異常或內(nèi)膜血管發(fā)生異常，引起AUB，多見(jiàn)于既往放置宮內(nèi)節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留、多次宮腔操作史或存在其他潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。子宮內(nèi)膜菌群失調(diào)，也可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，可結(jié)合宮腔鏡、常規(guī)病理檢查及免疫組化CD138檢測(cè)，提高子宮內(nèi)膜炎的診斷準(zhǔn)確性。治療上臨床常用廣譜抗生素，如多西環(huán)素0.2 g/d；如明確致病菌為革蘭陰性菌，常用環(huán)丙沙星或氧氟沙星0.5 g/d；致病菌為革蘭陽(yáng)性菌，常用阿莫西林克拉維酸鹽2 g/d，合并

26、厭氧菌可聯(lián)合甲硝唑或替硝唑0.5 g/d，治療時(shí)長(zhǎng)710 d，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用益生菌。對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過(guò)多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNG-IUS，適合于近1年以上無(wú)生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效COC；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如地屈孕酮20 mg每天12次，或炔諾酮5 mg每天3次，從周期第5天開(kāi)始，連續(xù)服用21 d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無(wú)生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。（八）AUB-醫(yī)源性（AUB-I）指所有與醫(yī)療操作、用藥相關(guān)的AUB，包括應(yīng)

27、用性激素、GnRH-a、放置宮內(nèi)節(jié)育器或使用抗凝藥物等。以突破性出血較常見(jiàn)，原因可能與所用性激素的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。臨床上常用的COC中雌激素劑量有所不同，目前建議應(yīng)用的較低劑量炔雌醇的COC，發(fā)生AUB的情況較多見(jiàn)，包括頻繁出血或點(diǎn)滴出血；此外，漏服避孕藥會(huì)引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器所引起的AUB-I通常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，可能與局部前列腺素生成過(guò)多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)發(fā)生突破性出血。此外，一些NSAID制劑、利福平、抗驚厥藥、抗生素、影響多巴胺代謝的藥物、吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥等，可能引起催乳素水平升高，導(dǎo)致排卵障礙引起AUB，也被歸入AUB-I。部分育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終身抗