院感自檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、 序號檢 查 內(nèi) 容檢查方法發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施整改結(jié)果1有專兼職人員負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作。查看文件2制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度。查看資料3醫(yī)院感染管理小組有年度總結(jié)、方案；每月有督查、反應(yīng)整改意見。查看資料4配備相對固定的兼職感控管理人員，負(fù)責(zé)消毒隔離、醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作，應(yīng)參加過上級部門崗位培訓(xùn)并考核，熟知消毒隔離知識。查看資料提問5積極參加市、區(qū)、及本院的培訓(xùn)，有課件、試卷、照片等。查看資料6嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，有防護(hù)用品；有職業(yè)暴露防護(hù)管理制度、防護(hù)培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生職業(yè)暴露后的處置流程，發(fā)生職業(yè)暴露有記錄隨訪。查看資料提問7重點(diǎn)部門布局流程

2、合理，應(yīng)遵循潔污分開原那么，各區(qū)域應(yīng)相對獨(dú)立，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好?，F(xiàn)場查看8病室及環(huán)境物體外表應(yīng)保持整潔，床單、被套等一患者一更換，住院時(shí)間長，應(yīng)每周更換；隔簾每1-3個(gè)月清洗消毒1次。遇污染隨時(shí)更換?，F(xiàn)場查看：9為每位患者操作前后必須進(jìn)行手衛(wèi)生，操作時(shí)戴口罩、帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡?，F(xiàn)場查看10治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，每天定時(shí)進(jìn)行擦拭消毒，治療車應(yīng)配備速干手消毒劑?，F(xiàn)場查看11各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。對患者進(jìn)行嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒?，F(xiàn)場查看醫(yī)院感染管理自查記錄檢查時(shí)間：年月日檢查人：周良衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查記錄序號

3、檢 查 內(nèi) 容檢查方法發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施整改結(jié)果12血壓計(jì)應(yīng)保持清潔，血壓袖帶每周清洗1次，遇有污染時(shí)應(yīng)即刻進(jìn)行清洗后，用75%酒精擦拭消毒；聽診器每次使用后進(jìn)行擦拭消毒；體溫表流動(dòng)水沖洗擦干，用75%酒精或500mg/l的含氯消毒劑浸泡消毒。隔離患者必須專用?，F(xiàn)場查看提問13非一次性氧氣濕化瓶、管芯、霧化瓶使用后，用流動(dòng)水清洗干凈，首選濕熱消毒或使用500mg/l的含氯消毒劑浸泡30分鐘，再用新制備的白開水或是無菌水沖凈晾干備用，每周消毒2次，濕化液采用新制備的冷開水/新制備的蒸餾水。現(xiàn)場查看提問 14滅菌枯燥鑷子筒使用4小時(shí)更換，滅菌標(biāo)識標(biāo)注齊全，注明開啟時(shí)間；或采用一次性單包裝鑷子

4、備用?，F(xiàn)場查看提問 15無菌棉球罐、無菌紗布罐一經(jīng)翻開24小時(shí)更換，滅菌標(biāo)識標(biāo)注齊全，注明開啟時(shí)間。內(nèi)置消毒液的無菌敷料罐如酒精球、碘伏球等應(yīng)每周消毒2次?，F(xiàn)場查看16盛放用于皮膚消毒的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后不超過7天，使用后立即加蓋，保持密閉?，F(xiàn)場查看提問17進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，防止不必要的人員活動(dòng)；嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備工作。現(xiàn)場查看18配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用。 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法防止時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用，嚴(yán)

5、禁用使用過的針頭及注射器再次抽取藥液?，F(xiàn)場查看提問周良衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢查方法發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施整改結(jié)果19抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。現(xiàn)場查看20拖布分區(qū)使用；懸掛存放；有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看21病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行終末清潔和消毒。現(xiàn)場查看22止血帶應(yīng)一人一用一更換；用后集中清潔處置、枯燥保存。隔離患者必須專用，每次用后采用含有效氯100mg/L的消毒液浸泡30分鐘后，清水沖凈晾干保存。現(xiàn)場查看提問23靜脈采血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈采血做到

6、一人一針一管一巾一帶一墊；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。現(xiàn)場查看24醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或?qū)z驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)進(jìn)行打印?，F(xiàn)場查看 25用后的器械的清洗應(yīng)遵循：初洗-洗滌-漂洗-終末漂洗的程序進(jìn)行，手工清洗設(shè)施、設(shè)備齊全?，F(xiàn)場查看26高壓滅菌器滅菌物品，生物監(jiān)測每周監(jiān)測一次，化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶每包進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測合格，并記錄。查看資料27器械如采用化學(xué)滅菌法：消毒液選擇要正確，其容器上注明起止時(shí)間，并按規(guī)定進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測，有記錄?，F(xiàn)場查看提問周良衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢查方法發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施整改結(jié)果28消毒員持證上崗；清洗后的器械無污漬、血漬、污垢?，F(xiàn)場查

7、看29包裝材料符合標(biāo)準(zhǔn)要求：紡織材料用后要做到一用一清洗，無破損、無縫線、無補(bǔ)綴；嚴(yán)禁布繩捆系無菌包?，F(xiàn)場查看30高壓滅菌器符合要求，有質(zhì)量監(jiān)測部門檢測合格證。查看資料31高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用，紡織品包裝的常溫下保存7天?，F(xiàn)場查看32無菌物品有明顯滅菌標(biāo)志，注明物品名稱、滅菌日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學(xué)檢測標(biāo)識?，F(xiàn)場查看33無菌物品存放排列有序，包布或容器清潔、枯燥；滅菌包體積不超標(biāo)、無濕包、散包、破包。現(xiàn)場查看34一次性無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，并索要相關(guān)證件，如?醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證?、?醫(yī)療器械經(jīng)營許可證?，蓋有紅章；建立出入庫登記賬

8、冊；工程齊全。查看資料35用前要檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效期；發(fā)現(xiàn)問題立即停止使用；用后的一次性無菌醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理。查看資料提問36無菌物品、清潔物品、一次性醫(yī)療用品存放應(yīng)距離地面20cm，距墻壁5cm,距頂50cm，且存放于清潔區(qū)。現(xiàn)場查看37應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時(shí)索要?消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證?、?消毒產(chǎn)品衛(wèi)生平安評價(jià)報(bào)告?等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫登記賬冊。查看資料周良衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢查方法發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施整改結(jié)果38嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、考前

9、須知正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法使用不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配置后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求前方可使用。、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。查看資料提問39嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么，合理使用抗菌藥物。標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑，嚴(yán)格遵循“手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原那么“。查看資料提問40針灸穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，正確進(jìn)行皮膚消毒，消毒液要注明開啟時(shí)間，有效期內(nèi)使用；針灸針具做到一人一針一用一滅菌；火罐“一人一用一消毒?，F(xiàn)場查看41一次性針灸針具、嚴(yán)禁重復(fù)使用；用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重

10、復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧等物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌?，F(xiàn)場查看42各室設(shè)有非手觸式洗手設(shè)施流動(dòng)水，有洗手流程圖；配備洗手液和干手紙巾或擦手毛巾。毛巾要一人一巾，用后清洗消毒，消毒劑濃度每日監(jiān)測現(xiàn)場查看 43不便洗手時(shí)應(yīng)配備速干手消毒液，注明開啟時(shí)間?，F(xiàn)場查看44應(yīng)熟練掌握衛(wèi)生洗手方法和手衛(wèi)生知識?，F(xiàn)場查看提問45醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分類，集中收集；應(yīng)使用帶有警示標(biāo)示的醫(yī)療廢物專用包裝物；知曉醫(yī)療廢物管理知識。查看資料提問46醫(yī)療廢物院內(nèi)密閉運(yùn)送；回收人員需持證上崗。現(xiàn)場查看查看證件周良衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查記錄序號檢 查 內(nèi) 容檢查方法發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施整改結(jié)果47醫(yī)療廢物收集人員與科

11、室人員進(jìn)行交接，雙簽字；醫(yī)療廢物暫存站人員與集中處置單位進(jìn)行交接簽字，登記，單據(jù)至少保存三年。查看資料48醫(yī)療廢物存放處，應(yīng)有明顯標(biāo)識；有防蠅、防鼠、防盜等措施，禁止吸煙、禁止飲食，室內(nèi)有清潔消毒設(shè)施。現(xiàn)場查看49有條件的或20張床位以上的醫(yī)院應(yīng)配備污水處理設(shè)施，；無條件的或20張床位以下的醫(yī)院產(chǎn)生的污水應(yīng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，到達(dá)國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。查看資料50污水處理人員應(yīng)持證上崗，藥物按時(shí)投放，定期監(jiān)測，資料保存完整?，F(xiàn)場查看提問51凡進(jìn)入手術(shù)室限制區(qū)的人員應(yīng)更換衣褲、鞋、戴口罩帽子；工作人員外出必須更換外出衣服、鞋?，F(xiàn)場查看52醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，接觸患者的所有診療物品應(yīng)一人一用一滅菌：床上的所有織物必須“一人一換；床單位、地面等清潔、消毒處理前方能接收下一患者?，F(xiàn)場查看53傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及急癥未經(jīng)血液篩查的產(chǎn)婦,應(yīng)做好隔離工作，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理，分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。現(xiàn)場查看54