用藥錯(cuò)誤及其防范精編ppt

1、用藥錯(cuò)誤(Wu)及其防范第一頁，共九十七頁。提(Ti)要一、引言二、ME的定義三、危害四、分類五、原因六、因素七、防范對策八、政府干預(yù)的建議九、結(jié)語第二頁，共九十七頁。一、引(Yin)言合理用藥的第一要素是安全， WHO、國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全情況到底怎么了？第三頁，共九十七頁。引(Yin)言事實(shí)是近年來藥源性損害事件在我國不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟(jì)損失，甚而嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。第四頁，共九十七頁。引(Yin)言原因何在？1、“安危相易，禍福相生”。藥物是“雙刃劍”，不僅能治病，

2、也能致病。安全性本身就是相對的；2、實(shí)踐出真知，人類對藥物的認(rèn)識隨著實(shí)踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物的安全性資料不可能十全十美；3、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉促上陣，準(zhǔn)備不足；第五頁，共九十七頁。引(Yin)言4、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之機(jī)；5、我國尚處在社會主義初級階段，社會發(fā)展不平衡，體制不完善?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制，致使有些單位只注重藥品的商品屬性，忽視了藥品的治療屬性，將藥品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了九霄云外。第六頁，共九十七頁。引(Yin)言加強(qiáng)臨床用藥安全的管理燃眉之急！第七頁，共九十七頁。違疾忌醫(yī)？直面(Mia

3、n)問題、分析問題、解決問題？第八頁，共九十七頁。藥(Yao)品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問題第九頁，共九十七頁。二(Er)、Medication Error (ME)的定義第十頁，共九十七頁。定義： 在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員或(Huo)病人控制時(shí)，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用藥品或傷害病人的事件。此類事件可能與下述情況相關(guān)專業(yè)工作醫(yī)療用品本身程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流通、管理、教育、監(jiān)測和使用。 美國食品藥品監(jiān)督管理局、美國醫(yī)學(xué)會、美國藥學(xué)會、美國藥典委員會等19個(gè)國家

4、級單位組成的國家ME報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）第十一頁，共九十七頁。一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入ME。因此，ME也可能是因?yàn)槲磳Σ∪顺浞诌M(jìn)行合理用藥教育而造成。醫(yī)生處方時(shí)寫錯(cuò)了劑量，配方時(shí)被藥師(Shi)發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師(Shi)通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現(xiàn)了錯(cuò)誤，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，但按定義ME。 第十二頁，共九十七頁。藥物(Wu)治療無錯(cuò)ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果(無法防范的AE)輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)沒有傷害或受輕傷終止傷害病人終止第十三頁，共九十七頁。三、ME的危(Wei)害敢于直面自己的錯(cuò)誤與問題第十

5、四頁，共九十七頁。A. 在美國每年7000人因可防范(Fan)的ME而死亡第十五頁，共九十七頁。第十六頁，共九十七頁。三、危(Wei)害 國外研究：ICUs 是ME的高危部門17% of ICU patients suffer serious adverse events (Andrews, 1997)1.7 errors per patient day; 30% potentially serious (Donchin, 199585,000 errors every day in U.S. ICUs24,650 potentially life threateningOn average

6、every patient admitted to an ICU suffers a potentially life threatening errorBased on 55,000 daily, 5 million annually in U.S. ICUs第十七頁，共九十七頁。在英國約10%的入院是(Shi)AE約 85萬AE年AE化費(fèi)20億英鎊年，尚不包括住院費(fèi)用NHS撥款4億英鎊年，處理醫(yī)療糾紛約14的威脅病人安全的事件是ME-An Organisation with a Memory Department of Health(2000)第十八頁，共九十七頁。Medication E

7、rrors 代(Dai)價(jià)$2,500 - $3,500 per bed $2.8 million per year for a 700 bed teaching hospital. for a 450-bed hospital. (Industry Estimates)(Source: Dr. David Bates)or $1.1 - $1.6 million per yearA serious adverse drug event in a teaching hospital costs over $4,000. (Source: Dr. Lucian Leape)第十九頁，共九十七頁。

8、四(Si)、ME的分類第二十頁，共九十七頁。四、ME的分(Fen)類(一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分(二) 按后果或嚴(yán)重程度分(三) 按藥物治療的過程分第二十一頁，共九十七頁。(一) 按(An)錯(cuò)誤事實(shí)分 處方錯(cuò)誤范圍廣，一般集中于不恰當(dāng)?shù)倪x擇藥物、劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過量或不足、用藥時(shí)間間隔不當(dāng)、為病人處方過敏藥物、非法處方等。第二十二頁，共九十七頁。(一) 按錯(cuò)誤(Wu)事實(shí)分： 遺漏用藥病人在預(yù)定用藥時(shí)間沒有用藥；用藥時(shí)間錯(cuò)誤不根據(jù)預(yù)定的時(shí)間間隔用藥(應(yīng)明確允許調(diào)節(jié)的范圍)。處方權(quán)限錯(cuò)誤病人不是從有處方權(quán)的醫(yī)師處開到處方；第二十三頁，共九十七頁。(一) 按錯(cuò)誤事(S

9、hi)實(shí)分：劑量不符處方劑量適當(dāng)，但實(shí)際所給劑量與處方不符。一般是計(jì)算錯(cuò)誤、單位換算錯(cuò)誤、估算不當(dāng)引起;劑型不符原先處方劑型正確， 實(shí)際所給藥品劑型與處方不符；第二十四頁，共九十七頁。(一(Yi) 按錯(cuò)誤事實(shí)分：藥品調(diào)配錯(cuò)誤在需要配制藥品時(shí)，特別是重新配制時(shí)出錯(cuò)。往往發(fā)生在靜脈輸液配制時(shí)；給藥技術(shù)錯(cuò)誤將藥物以不適當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)用于病人，如靜脈給藥速率過快、肌肉注射的靜脈使用了；使用降解藥品使用了養(yǎng)護(hù)不當(dāng)而提前降解的藥品或過期藥品；第二十五頁，共九十七頁。(一) 按錯(cuò)誤(Wu)事實(shí)分：監(jiān)測錯(cuò)誤未在病人用藥前后作監(jiān)測。如：未對使用氨基糖苷藥物的老年病人監(jiān)測腎功能、給藥前未查閱病史，造成藥物相互作用等。

10、依從性錯(cuò)誤病人不根據(jù)醫(yī)囑用藥。是醫(yī)師、藥師用藥指導(dǎo)不力的直接后果，應(yīng)加強(qiáng)對病人的教育與隨訪。第二十六頁，共九十七頁。ME的出現(xiàn)形式(Shi)并非是孤立的：一次用藥過程中可能出現(xiàn)多種上述錯(cuò)誤；發(fā)生的一件ADE可能是多種類型的ME所造成。第二十七頁，共九十七頁。(二) 按轉(zhuǎn)歸(Gui)或嚴(yán)重程度分：尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤A類：有造成錯(cuò)誤的環(huán)境或可能性。出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害B類：發(fā)生了錯(cuò)誤，但藥品沒有到病人。C類：發(fā)生了錯(cuò)誤，藥品已到病人，但沒有引起傷害。D類：發(fā)生了錯(cuò)誤，導(dǎo)致需加強(qiáng)對病人的監(jiān)測，但對病人沒有引起傷害。第二十八頁，共九十七頁。(二) 按轉(zhuǎn)歸或(Huo)嚴(yán)重程度分：出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成傷害E類：導(dǎo)致

11、需要處理或干預(yù)，并造成病人暫時(shí)性傷害的錯(cuò)誤 。F類：導(dǎo)致入院或延長住院日并造成病人暫時(shí)性傷害的錯(cuò)誤。G類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯(cuò)誤 。H類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯(cuò)誤。致死性錯(cuò)誤I 類：導(dǎo)致病人死亡的錯(cuò)誤， 。第二十九頁，共九十七頁。(三) 按藥物治(Zhi)療過程分(Leape LL, et al.1995)第三十頁，共九十七頁。錯(cuò)誤發(fā)生在藥(Yao)物治療的哪些環(huán)節(jié)?PhysicianOrderNurseReviewMAR TranscriptionOrder Entry(Rx System)AdministrationDocumentedPharmacist VerificationMedi

12、cation DispensedNurse confirms drug,dose, route, time, patientMedication AdministeredChart copy sent to Pharmacy處方 50% - 55%處方信息傳遞 6% - 12% 調(diào)配發(fā)藥 5% - 14%應(yīng)用于病人33% - 38% 第三十一頁，共九十七頁。(三) 按藥(Yao)物治療過程分(1)處方錯(cuò)誤第三十二頁，共九十七頁。(三) 按(An)藥物治療過程分處方信息傳遞錯(cuò)誤口述處方的出錯(cuò)率較高（Attilio RM. 1996；Robertson WO. 1995)。口音、聽能、字跡潦草、外

13、文縮寫、使用少為人知的商品名、劑量中含小數(shù)點(diǎn)均易引起誤解（ Robertson WO. 1995)?！鞍肓！薄??！钡谌?，共九十七頁。如字跡潦草則更難以辨認(rèn)地巴(Ba)唑他巴唑，滅澳靈滅滴靈， AspirinAtropine, 桂枝桔梗， 清半夏法半夏， 元胡粉元明粉， 杏仁棗仁第三十四頁，共九十七頁。(三) 按藥物治療過程分 調(diào)配錯(cuò)(Cuo)誤包括： 養(yǎng)護(hù)管理錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤調(diào)劑錯(cuò)誤核對錯(cuò)誤分發(fā)錯(cuò)誤用法交待錯(cuò)誤第三十五頁，共九十七頁。用法交待(Dai)出錯(cuò)標(biāo)簽書寫不清或有誤或貼錯(cuò)地西泮每晚1片-病人錯(cuò)看成每晚7片；小兒每次1/3-寫成1片,1日3次；應(yīng)交待的未交待抗組胺藥未交待服藥后不能駕

14、車、高空作業(yè)哌唑嗪未交待首劑效應(yīng)；控釋片未交待不能嚼碎服；白內(nèi)停眼藥水未交待須將藥片溶解后滴眼第三十六頁，共九十七頁。(三) 按藥物治療過(Guo)程分（4）用藥錯(cuò)誤第三十七頁，共九十七頁。工(Gong)作的重點(diǎn)? 處方信息傳遞處方調(diào)配藥品應(yīng)用錯(cuò)誤分布39%12%11%38%每 100 次錯(cuò)誤39121138中止率48%33%34%2%發(fā)生于病人的數(shù)目208737最終錯(cuò)誤率28%11%10%51%*JAMA 95 Vol 274 #1 p 35-43 “Systems Analysis of Adverse Drug Events” Lucian Leape第三十八頁，共九十七頁。五、ME的原

15、因(Yin)分析第三十九頁，共九十七頁。To err is human. -莎(Sha)士比亞第四十頁，共九十七頁。關(guān)于人犯錯(cuò)原(Yuan)因的二種觀點(diǎn)個(gè)人的(主觀上的問題) 原因：就事論事，解決人的錯(cuò)誤及人在工作中的違背的行為，如遺忘、疏忽、誤解和違背程序。解決的是直接面對臨床一線的與病人直接接觸的人的問題。 系統(tǒng)的(潛在的問題)原因： 回過來追究整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的原因，如系統(tǒng)內(nèi)的引起錯(cuò)誤的條件：時(shí)間緊、人員缺、設(shè)備落后、工作人員疲勞和缺經(jīng)驗(yàn)。糾正的手段直接指向環(huán)境與機(jī)構(gòu)。Reason, 1990第四十一頁，共九十七頁。錯(cuò)誤的產(chǎn)(Chan)生潛在的錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個(gè)

16、人的過錯(cuò)(由個(gè)人承擔(dān))相互作用病人傷害第四十二頁，共九十七頁。錯(cuò)誤是系統(tǒng)失敗(Bai)的后果“Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results it Does”Batalden Berwickhttp :/1998/html/keynote.html 第四十三頁，共九十七頁。責(zé)任(Ren)心個(gè)人的未正確掌握專業(yè)知識ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的第四十四頁，共九十七頁。系(Xi)統(tǒng)性(潛在的)錯(cuò)誤的特點(diǎn)管理者和機(jī)構(gòu)的對工作的決策(或無決策)造成的工作條件引起經(jīng)常是經(jīng)濟(jì)、政治和操作

17、方面的限制產(chǎn)生的壓力所導(dǎo)致發(fā)生“觸發(fā)事件”后，才會顯露損害的后果Reason, 1990 第四十五頁，共九十七頁。處理醫(yī)療錯(cuò)(Cuo)誤的系統(tǒng)方法大多數(shù)的錯(cuò)誤是系統(tǒng)有問題而發(fā)生不應(yīng)將責(zé)備作為系統(tǒng)管理的內(nèi)容應(yīng)收集各種變異和僥幸的事件必須將系統(tǒng)分析代替責(zé)備強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的改進(jìn)必須是多學(xué)科的合作第四十六頁，共九十七頁。出現(xiàn)ME并非只是個(gè)人行為的結(jié)果，而是管理過程中有漏洞所致。發(fā)文件開會講一通不著邊際的大道理訓(xùn)斥處罰都不是解決ME的有效方法。務(wù)實(shí)的醫(yī)院管理部門應(yīng)調(diào)查ME的過程，從而改進(jìn)管理，向醫(yī)務(wù)人員提供有利于防范錯(cuò)誤發(fā)生的方法與措施，避免(Mian)ME重復(fù)發(fā)生。第四十七頁，共九十七頁。原因分(Fen)析

18、體制不合理或不健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致藥品成為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者只盯住藥品的商品屬性而忽視了其治療屬性。使醫(yī)院對合理用藥的管理在指導(dǎo)思想和管理上出現(xiàn)了偏差。第四十八頁，共九十七頁。原因分(Fen)析B、管理體系落后管理者誠信度低，人格魅力缺乏；醫(yī)務(wù)人員工作積極性低落、執(zhí)行力差；管理規(guī)章制度和操作程序不完善；管理松懈、安全體系不健全或失效；藥事管理委員會只是橡皮圖章 ；第四十九頁，共九十七頁。C. 未能建立(Li)有實(shí)效的繼續(xù)教育制度(信息爆炸時(shí)代）-知識缺乏業(yè)務(wù)水平低 既不知病人，也不知藥物，知識更新不及時(shí)；剛畢業(yè)，缺乏經(jīng)驗(yàn)又置于獨(dú)立工作的崗位 錯(cuò)誤率；非?？漆t(yī)生擔(dān)當(dāng)?？漆t(yī)

19、生 錯(cuò)誤率原因分析第五十頁，共九十七頁。原(Yuan)因分析D、工作責(zé)任心不強(qiáng)“禍生于懈慢”-由病人點(diǎn)名開藥，上班魂不守舍、敷衍了事、當(dāng)一天和尚撞一天鐘；只照方發(fā)藥，審核把關(guān)事不關(guān)已E、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正 “禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得” (老子)第五十一頁，共九十七頁。原因分(Fen)析F. 硬件設(shè)備落后G. 工作失誤“聰明一世，糊涂一時(shí)”疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心竅第五十二頁，共九十七頁。誤解和疏(Shu)忽誤解是因?yàn)闊o足夠的知識或不正確的信息而導(dǎo)致。低年資的住院醫(yī)師在作治療決策時(shí)，如果不是依據(jù)病人及藥品的資料，而只是根據(jù)自己個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，就很可能犯這類錯(cuò)誤。第五

20、十三頁，共九十七頁。疏忽常發(fā)生于注意力不集中時(shí),是非出于本意的錯(cuò)誤。如寫錯(cuò)了姓名、打錯(cuò)了字。認(rèn)知功能可與個(gè)人的或環(huán)境的因素相互作用而被干擾 一時(shí)糊(Hu)涂疏忽。第五十四頁，共九十七頁。影響認(rèn)知功能(Neng)，導(dǎo)致“糊涂一時(shí)”的原因太忙病人太集中，應(yīng)接不暇，忙中出錯(cuò)大忙過后，過于松懈也易出錯(cuò)工作應(yīng)緊張適度個(gè)人的特點(diǎn)如年齡、性別、靈敏度、健康狀態(tài) 等與“一時(shí)糊涂”的發(fā)生頻度有關(guān)。心態(tài)不好，厭倦工作，煩，精神恍惚不集中最易增加“一時(shí)糊涂”的機(jī)會第五十五頁，共九十七頁。G. 工作失誤-原(Yuan)因工作環(huán)境工作環(huán)境差，可影響錯(cuò)誤的發(fā)生率。光線暗、噪聲大、高溫天氣妨礙注意力集中藥房配方的錯(cuò)誤率 (

21、Grasha AF,ONeill M)(4)工作中頻繁被（病人、同仁、親友、電話等）干擾；與病人或同事發(fā)生爭執(zhí)擾亂專業(yè)能力錯(cuò)誤工作被打斷、干擾錯(cuò)誤率第五十六頁，共九十七頁。G. 工作失誤原(Yuan)因（5）不切實(shí)際的管理，片面追求高效勞動工作超負(fù)荷、過勞影響人的認(rèn)知和防范錯(cuò)誤的能力；68%的藥師認(rèn)為工作過勞是配方出錯(cuò)的主要原因(Ukens C 1992)大多數(shù)藥師與研究ME的專家都同意工作過勞是ME的最主要原因(Abood RR,1996)第五十七頁，共九十七頁。G. 工作失誤-原(Yuan)因（6）精神壓力過大，作決定時(shí)要求考慮太多，百密一疏復(fù)雜的醫(yī)?；蜥t(yī)院內(nèi)部的要求，使處方、配方、用藥人

22、員工作時(shí)要考慮的問題繁多； 各種政策、法規(guī)、管理?xiàng)l文工作人員注意力不集中處方、配方錯(cuò)誤率(醫(yī)院藥學(xué)是各專業(yè)中政策、法規(guī)性最復(fù)雜的專業(yè)）第五十八頁，共九十七頁。（7）人際交往-“交則泰，不交則否”疏于與同事、其他醫(yī)務(wù)人員溝通錯(cuò)誤率醫(yī)師的字跡、發(fā)音不清或口誤；藥師對字跡不清的處方不加鑒別。疏于與病人交流(Liu)錯(cuò)誤率與病人交談有利于藥師發(fā)現(xiàn)ME：在社會藥房中，89%發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤來自于與病人的交談；(Abood RR, 1996)第五十九頁，共九十七頁。G. 工(Gong)作失誤-原因(8）包裝雷同、藥名相似 。因書寫相似、發(fā)音相似而導(dǎo)致的ME占37%。 (DeMichele D,1995)第六十頁

23、，共九十七頁。ME原因分(Fen)類 Patient factors: Language barrier, disability Task factors Availability protocols, test results Individual (Staff) Factors Knowledge, skills, and experience Team factors Communication, Supervision, leadership第六十一頁，共九十七頁。ME原因分(Fen)類(續(xù)) Work/environmental factors: staffing levels, w

24、orkload Maintenance of equipment, building Organizational factors:Policy standards and goals, Financial constraints Institutional factors:-External regulatory bodies-Medical-legal environment 第六十二頁，共九十七頁。六、ME的危險(xiǎn)(Xian)因素第六十三頁，共九十七頁。六、ME的危險(xiǎn)因(Yin)素工作更換；無經(jīng)驗(yàn)，或培訓(xùn)不夠；?？漆t(yī)療(如：兒科、骨科等)；病人用藥品種多；環(huán)境因素，如：噪聲大、光線暗、經(jīng)常

25、被干擾等；工作負(fù)荷大；醫(yī)務(wù)人員間缺乏溝通；第六十四頁，共九十七頁。六、ME的危險(xiǎn)(Xian)因素劑型-注射劑發(fā)生錯(cuò)誤多；藥物類別-某些類別藥物出錯(cuò)多(如抗生素)；配發(fā)體系的類型-單劑量系統(tǒng)出錯(cuò)少，貨倉式出錯(cuò)多；倉庫養(yǎng)護(hù)；計(jì)算-計(jì)算復(fù)雜、需計(jì)算的量大錯(cuò)誤多；第六十五頁，共九十七頁。字跡不清、書寫不規(guī)范、書法蹩腳；口述處方；缺乏有效的管理與(Yu)工作規(guī)范；工作監(jiān)管不力；第六十六頁，共九十七頁。七(Qi)、防范對策第六十七頁，共九十七頁。（一）醫(yī)(Yi)務(wù)人員的對策第六十八頁，共九十七頁。加強(qiáng)與病人的交流醫(yī)師在處方時(shí)更詳盡地詢問病史有利于合理用藥；藥師在將藥品(Pin)交給病人前與病人交談既強(qiáng)化了

26、自己在病人前的形象，又強(qiáng)化了錯(cuò)誤的防范；藥師如與醫(yī)師對病人交待不一致有利于盡早發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤；護(hù)士在給藥前詢問有否過敏史并向病人簡介藥品有利于減少錯(cuò)誤。第六十九頁，共九十七頁。加強(qiáng)內(nèi)部溝通-三個(gè)臭皮匠，抵個(gè)諸葛亮醫(yī)務(wù)人員之間需要增進(jìn)交往，為保證合理用藥，處方者應(yīng)不恥下問!Interprofessional study!杜絕不規(guī)范處方與口授處方有利于減少M(fèi)E；處方不清，則必須在繼續(xù)藥物治療前鑒別清楚；書寫端正、避免縮(Suo)寫配方錯(cuò)誤；第七十頁，共九十七頁。積極參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育醫(yī)(Yi)務(wù)工作者應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)-知曉當(dāng)前的醫(yī)藥發(fā)展動態(tài)；對醫(yī)療界的常用詞：“根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)”應(yīng)加以分析-過去的經(jīng)驗(yàn)不能代替

27、對最新醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的透徹理解。第七十一頁，共九十七頁。報(bào)告為使其他單位或同行避免類似錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員必須將ME的報(bào)告列為常(Chang)規(guī)工作。第七十二頁，共九十七頁。Medication Errors & ADEs - MeasurementVoluntary Reporting SystemsGoal Increase ReportingUsed to identify areas for improvementFair & Just CultureChart Review SystemsGoal Decreased ADEsAble to measure improvementTime Con

28、suming第七十三頁，共九十七頁。ME報(bào)告(Gao)的障礙擔(dān)心負(fù)法律責(zé)任缺少反饋完成報(bào)告太麻煩第七十四頁，共九十七頁。（二）管理(Li)部門的對策第七十五頁，共九十七頁。Significant problems we face can not be solved at the same level of thinking we were at when we created them- Einstein第七十六頁，共九十七頁。ME的概(Gai)率錯(cuò)誤的概率是一變量步驟或程序的數(shù)目每一步驟的效率如果藥物治療有30個(gè)處理步驟，每一步驟的效率是99% ，獲得所欲結(jié)果的概率可計(jì)算為0.9930 or

29、 71%錯(cuò)誤的概率或是非期望的后果出現(xiàn)的概率為29% (即使每一步驟的準(zhǔn)確率為99%)第七十七頁，共九十七頁。改善環(huán)境因(Yin)素光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯(cuò)誤的不利因素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強(qiáng)硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；第七十八頁，共九十七頁。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)與(Yu)繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機(jī)會，并應(yīng)對各類專業(yè)人員進(jìn)行跨專業(yè)的培訓(xùn)。第七十九頁，共九十七頁。（3）政策調(diào)(Diao)整擺正社會效益與經(jīng)濟(jì)效益、開發(fā)經(jīng)營與醫(yī)療質(zhì)量的位置，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院品牌是醫(yī)院的根本。在管理中貫徹有利于減少M(fèi)E發(fā)生的方針。區(qū)分蠅頭小利與長遠(yuǎn)利益，擺正藥品在醫(yī)院中的位置：賺錢？

30、醫(yī)療？孰輕孰重第八十頁，共九十七頁。組織人事部門注重科主任的任用。保證有足夠的醫(yī)務(wù)人員在工作崗位，解決工作負(fù)荷過重的問題，解決在配方、給藥過程中多重查對與藥學(xué)技術(shù)人員不足的矛盾，病人等候時(shí)間的規(guī)定與人員不足的矛盾；財(cái)務(wù)管理部門支持單劑量配方系統(tǒng)、電腦處方、配方系統(tǒng)上馬；醫(yī)務(wù)管理部門制訂ME報(bào)告管理制度，監(jiān)測與收集ME報(bào)告。應(yīng)(Ying)執(zhí)行鼓勵(lì)報(bào)告、不對報(bào)告人員懲罰的策略；科研管理-部門鼓勵(lì)開展藥物治療錯(cuò)誤的研究。藥事管理委員會規(guī)范管理，貫徹有利于提高醫(yī)療質(zhì)量的方針，執(zhí)行有利于減少M(fèi)E 的措施。紀(jì)律檢查委員會 第八十一頁，共九十七頁。Impact of Pharmacist on Outcom

31、esHaving Pharmacist participation on daily rounds in the ICU associated with- 66% reduction in adverse drug events (ADEs)ADEs reduced 10.4/ 1000 pt days to 3.5Prevents one ADE per 143 patientsLeape第八十二頁，共九十七頁。減(Jian)少33%藥師參預(yù)，使病房AE從4.5/1000病人天 3.5/1000病人天遲丹怡、王大猷等，中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2005.1第八十三頁，共九十七頁。（4）加大信息技術(shù)投資

32、，健全藥物(Wu)與病人的數(shù)據(jù)庫電腦處方系統(tǒng)、藥品配伍禁忌檢出系統(tǒng)、藥品不良相互作用檢出系統(tǒng)等都有利于防范ME的發(fā)生；信息技術(shù)有利于保證所有的醫(yī)務(wù)人員都能迅速取得具體的病人資料與一般的藥物資料；添置藥物情報(bào)咨詢軟件，設(shè)立藥物情報(bào)咨詢崗位，建立藥物情報(bào)中心，有利于ME的防范。第八十四頁，共九十七頁。（5）建立鑒別藥物治療潛在的錯(cuò)誤(Wu)與不良轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)人命關(guān)天！借鑒航空航天工業(yè)的錯(cuò)誤預(yù)測分析系統(tǒng)，建立ME技術(shù)分析系統(tǒng)。為低ME發(fā)生率的藥物治療體系的建立提供數(shù)據(jù)依據(jù)。 第八十五頁，共九十七頁。（6）建立報(bào)告(Gao)體系建立非懲罰性的ME報(bào)告和分析系統(tǒng)。 失敗是成功之母吃一塹，長一智讓同行共享自己部門的教訓(xùn)。錯(cuò)誤監(jiān)測有利于設(shè)計(jì)與建立能減少M(fèi)E相關(guān)不良后果的藥物使用系統(tǒng)。應(yīng)將ME的報(bào)告列為常規(guī)工作。沒有一定數(shù)量的ME報(bào)告，管理部門無法弄清錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)境，就難以改進(jìn)藥物使用的管理。第八十六頁，共九十七頁。八、政府