2022獲得性肺靜脈狹窄的診治進(jìn)展(全文)

1、獲得性肺靜脈狹窄的診治進(jìn)展（全文）獲得性肺靜脈狹窄可由多種原因所致，目前在臨床上并不少見(jiàn)。但臨床醫(yī)生對(duì)于此疾病的認(rèn)識(shí)仍不夠充分，且對(duì)于其可能的病因、診斷及治療尚未見(jiàn)系統(tǒng)性論述。本文通過(guò)復(fù)習(xí)以往相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)獲得性肺靜脈狹窄病因及診療進(jìn)行闡述。肺靜脈狹窄（，）是一種比較少見(jiàn)的疾病。根據(jù)病因可以分為先天性肺靜脈狹窄（，）和獲得性肺靜脈狹窄（，）。在新生兒和兒童中，以居多，是一種罕見(jiàn)的心血管系統(tǒng)畸形；而主要是完全性肺靜脈畸形引流矯治術(shù)后的并發(fā)癥，其治療至今仍是臨床上一個(gè)非常棘手的難題。在成年人中，十分罕見(jiàn)，自年射頻消融術(shù)開(kāi)始用于房顫的治療并隨之廣泛應(yīng)用于臨床后，作為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，日漸增多。此

2、外，其他的病因還包括纖維素性縱隔炎、縱隔腫瘤、結(jié)節(jié)病等。本文旨在對(duì)的發(fā)病機(jī)制、診治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)生對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)水平。一、病因及發(fā)病機(jī)制在成年人中，最常見(jiàn)于房顫射頻消融術(shù)后，在早期的文獻(xiàn)中，發(fā)生率高達(dá)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)生率已降至，。其具體發(fā)病機(jī)制仍未明確，大部分學(xué)者，認(rèn)為是嚴(yán)重的血管外膜周?chē)装Y或膠原沉積及肺門(mén)肺靜脈周?chē)M織廣泛纖維化而造成管腔狹窄甚至閉塞，這一觀點(diǎn)在中得以證實(shí)。部分學(xué)者認(rèn)為新發(fā)血栓及內(nèi)膜增生也參與了的發(fā)生，等在犬的模型中觀察到肺靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)增生及在增厚的內(nèi)膜組織中存在血栓的現(xiàn)象。纖維素性縱隔炎是一種罕見(jiàn)的以縱隔內(nèi)致密纖維組織增生為特點(diǎn)的良性疾病，部分患者會(huì)導(dǎo)致的發(fā)

3、生。纖維素性縱隔炎的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前推測(cè)與感染性和非感染性原因相關(guān)。美國(guó)的許多患者居住在莢膜組織胞漿菌（）流行區(qū)，這部分患者中的三分之一組織胞漿菌病血清學(xué)呈陽(yáng)性。因此，美國(guó)的許多病例考慮與莢膜組織胞漿菌感染有關(guān)，。在我國(guó)，一半的纖維素性縱隔炎病例既往有結(jié)核病史或結(jié)核菌感染細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（）提示陽(yáng)性，故中國(guó)的病例考慮主要病因與結(jié)核有關(guān)。非感染性的病因包括結(jié)節(jié)病、自身免疫病（如相關(guān)疾?。┑??？v隔內(nèi)進(jìn)行性增生的浸潤(rùn)性纖維組織取代了正常的縱隔組織并包裹縱隔和肺門(mén)，從而壓迫縱隔結(jié)構(gòu)如氣管、食管、肺血管等，當(dāng)累及肺靜脈時(shí)，導(dǎo)致。等認(rèn)為長(zhǎng)期的纖維素性縱隔炎不僅壓迫肺靜脈，且造成了肺靜脈的重構(gòu)，

4、二者共同導(dǎo)致了。原發(fā)性肺惡性腫瘤侵犯肺靜脈是比較常見(jiàn)的病因之一，尤其是在非小細(xì)胞肺癌的患者中最常出現(xiàn)，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌，在和的報(bào)道中，侵犯肺靜脈的發(fā)生率高達(dá)。另外也有肺部原發(fā)性肉瘤侵犯肺靜脈的文獻(xiàn)報(bào)道，。肺靜脈的管壁較薄且肺循環(huán)相較于全身循環(huán)壓力更低，致使肺靜脈更易遭受惡性腫瘤的侵犯，。肺部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤侵犯肺靜脈相對(duì)較少，包括轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌、宮頸癌以及轉(zhuǎn)移性軟骨肉瘤的相關(guān)報(bào)道，。動(dòng)脈炎多侵犯大動(dòng)脈，其所致靜脈受累少有報(bào)道。等報(bào)道過(guò)一例動(dòng)脈炎所致的病例，推測(cè)其病理生理過(guò)程與動(dòng)脈受累相似即內(nèi)膜增厚、炎性浸潤(rùn)伴外膜周?chē)不纬?。其他成人的病因還包括手術(shù)并發(fā)癥（如心臟外科手術(shù)、肺移植等

5、）、良性炎癥過(guò)程的浸潤(rùn)和壓迫等。二、臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，嚴(yán)重程度不等。受的程度、受累肺靜脈的數(shù)量、潛在的心肺基礎(chǔ)疾病、發(fā)病到就診的時(shí)間和肺靜脈分支的代償情況等多方面因素的影響。房顫消融術(shù)后所致，在只存在中度及以下狹窄或只累及單支肺靜脈的患者中，通常是無(wú)癥狀的；狹窄嚴(yán)重的患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性活動(dòng)后呼吸困難，部分患者可出現(xiàn)咯血、胸痛、持續(xù)性咳嗽以及流感樣癥狀如乏力、低熱、肌肉酸痛等，。纖維素性縱隔炎的癥狀、體征與重要的縱隔結(jié)構(gòu)被增生的組織壓迫有關(guān)。其中壓迫肺靜脈的患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性或勞力性呼吸困難以及咯血，部分可表現(xiàn)為肺梗死，頑固性胸腔積液，長(zhǎng)期肺靜脈閉塞還可導(dǎo)致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺心病

6、這是纖維素性縱隔炎患者死亡的最重要原因之一，尤其是雙側(cè)病變的患者，。惡性腫瘤所致中，除存在相關(guān)癥狀外；也可表現(xiàn)為全身相應(yīng)器官動(dòng)脈栓塞的癥狀（如短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等），這些可能是由于癌栓或癌栓伴血栓形成引起。惡性腫瘤還可通過(guò)肺靜脈延伸至左心房，尤其是上肺靜脈，使流經(jīng)二尖瓣的血流受阻，從而出現(xiàn)類(lèi)似左心房黏液瘤的臨床表現(xiàn)，。三、輔助檢查主要通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行診斷，包括線胸片、超聲心動(dòng)圖、肺血管造影（，）、磁共振（，）、肺通氣灌注掃描、肺血管造影等。線胸片：患者線胸片可正常，也可出現(xiàn)由肺靜脈回流受阻引起的肺靜脈高壓征象，如間質(zhì)性肺水腫（小葉間隔線、肺紋理增粗）、胸腔積液、局灶性肺水腫（局灶型的磨玻璃

7、影）。隨著壓力的進(jìn)一步升高，出現(xiàn)肺泡性肺水腫以雙肺門(mén)區(qū)為主的邊緣模糊的大片實(shí)變病灶，即蝶翼征。部分患者還可有肺不張。當(dāng)肺靜脈閉塞導(dǎo)致肺梗死時(shí)，可出現(xiàn)均勻的楔形陰影，。超聲心動(dòng)圖：等的一項(xiàng)前瞻性研究證明，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以清晰地顯示和準(zhǔn)確識(shí)別每條肺靜脈的確切部位，出現(xiàn)以下征象可考慮，：（）在心動(dòng)周期或呼吸周期中，正常的肺靜脈三相波血流頻譜消失，呈現(xiàn)為單相回心血流頻譜。（）某一段肺靜脈回流消失。（）肺靜脈最大血流速度，對(duì)于此數(shù)值仍有爭(zhēng)議，部分文獻(xiàn)使用或。由于超聲心動(dòng)圖的視野即“回聲窗”有限，對(duì)左心房口預(yù)期位置周?chē)姆戊o脈結(jié)構(gòu)的評(píng)估可能會(huì)受到影響。此外，超聲技術(shù)可能無(wú)法檢測(cè)到更遠(yuǎn)端相關(guān)血管的異常，且

8、結(jié)果的判讀與操作者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。：等證明了軸向圖像和三維重建圖像都可以出色地描繪異常肺靜脈結(jié)構(gòu)，具有接近的統(tǒng)計(jì)相似檢測(cè)率，上的征象可分為三類(lèi)：外在壓迫（圖、，如房顫射頻消融術(shù)后、纖維素性縱隔炎）、內(nèi)在增生（如心臟外科術(shù)后）、浸潤(rùn)侵入（如腫瘤所致）。，房顫消融術(shù)后左上肺靜脈狹窄的軸位圖（圖，紅色箭頭）及三維重建圖像（圖，紅色箭頭）的缺點(diǎn)是需要使用碘造影劑。另外因造影劑在肺內(nèi)循環(huán)后肺靜脈顯影欠佳，有可能高估狹窄的嚴(yán)重程度。：可以通過(guò)磁共振血管造影（，）分析肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)；通過(guò)相位對(duì)比成像（）評(píng)估肺血管的血流動(dòng)力學(xué)即血流通過(guò)血管的速度和壓力梯度，二者結(jié)合共同診斷，。由于肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的可變性，在中檢

9、測(cè)主肺靜脈的側(cè)支狹窄相對(duì)困難。故節(jié)段性（尤其是舌部肺靜脈）只能根據(jù)節(jié)段性灌注缺損來(lái)診斷。灌注成像（）檢測(cè)肺灌注減少的敏感性可達(dá)?？捎糜谀I功能不全的患者，但是價(jià)格較高及檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)。禁忌證包括裝有起搏器或除顫器者，幽閉恐懼癥及其他無(wú)法合作者。肺通氣灌注顯像：年等報(bào)道了第一例由肺靜脈狹窄所致的肺通氣灌注顯像不匹配的病例。隨后，這一發(fā)現(xiàn)在多篇文獻(xiàn)中得以證實(shí)，。但所致通氣灌注不匹配的病理生理機(jī)制尚未完全明確。和發(fā)現(xiàn)一般當(dāng)患側(cè)肺葉血流灌注量低于或患側(cè)整個(gè)肺的灌注量低于時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)引起的癥狀。因此在無(wú)法明確患者癥狀是否由于所致時(shí)，肺灌注顯像是確定患者癥狀與之間相關(guān)性的重要工具。肺血管造影：仍然是診斷的

10、“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肺血管造影不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的原因，因此需要與其他影像學(xué)方法相結(jié)合。等通過(guò)使用血管造影發(fā)現(xiàn)許多被診斷為閉塞的血管是開(kāi)放的，故建議對(duì)所有疑診的患者行肺血管造影以明確診斷及判斷狹窄程度，以決定進(jìn)一步的治療干預(yù)。四、的篩查及診斷策略導(dǎo)管消融術(shù)后嚴(yán)重多在術(shù)后個(gè)月時(shí)出現(xiàn)癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管消融術(shù)后個(gè)月時(shí)提示正常的患者，在和個(gè)月的隨訪研究中沒(méi)有發(fā)生。故應(yīng)對(duì)所有行房顫消融術(shù)的患者在術(shù)后個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，若期間出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀時(shí)應(yīng)考慮可能出現(xiàn)了，需進(jìn)一步完善超聲心動(dòng)圖、肺血管造影等檢查協(xié)助診斷。對(duì)于未行導(dǎo)管消融術(shù)的患者，若影像學(xué)出現(xiàn)縱隔異常增寬、胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓等征象，或

11、惡性腫瘤的患者出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的相應(yīng)癥狀，應(yīng)警惕。五、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)并不是所有的均會(huì)產(chǎn)生癥狀，也不是所有的均需治療干預(yù)。影像學(xué)提示輕度至中度很少導(dǎo)致相應(yīng)的肺灌注減少或出現(xiàn)臨床癥狀，在這部分患者中重要的是評(píng)估導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀的可能性。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀但影像學(xué)提示狹窄程度較輕的患者，在進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)估或治療前應(yīng)尋找是否存在導(dǎo)致該癥狀的其他潛在病因。而對(duì)于影像學(xué)提示重度狹窄的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行治療干預(yù)，緩解癥狀并改善血流動(dòng)力學(xué)。故在臨床實(shí)踐中，根據(jù)客觀的影像學(xué)對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)十分重要。在目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)于程度的評(píng)價(jià)方法仍未統(tǒng)一。在房顫射頻消融術(shù)后的研究中，大多數(shù)學(xué)者通過(guò)評(píng)估四條主肺靜脈（左上肺靜脈、左下肺

12、靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈）的狹窄程度，根據(jù)其中最嚴(yán)重的一條肺靜脈的情況，將的嚴(yán)重程度分為三類(lèi)：輕度狹窄（）、中度狹窄（）、重度狹窄（），。另外結(jié)合肺灌注顯像結(jié)果，在狹窄程度接近的患者中，相應(yīng)的肺灌注明顯減少，而在狹窄程度的患者中未發(fā)現(xiàn)明顯的肺灌注異常，狹窄程度的患者沒(méi)有或僅有輕微的灌注異常。此種評(píng)價(jià)方法，具有簡(jiǎn)便及準(zhǔn)確性較高的優(yōu)勢(shì)，故得到了廣泛的應(yīng)用，但這種評(píng)價(jià)方式未將病變的靜脈數(shù)量考慮在內(nèi)，而研究表明病變肺靜脈的數(shù)量與是否出現(xiàn)癥狀存在較高的相關(guān)性，。等通過(guò)得到累積狹窄指數(shù)（），即單側(cè)靜脈狹窄百分比總和同側(cè)靜脈總數(shù)（通常為兩個(gè)），研究表明患者的癥狀與相關(guān)。此種評(píng)價(jià)方式，將病變血管數(shù)目考慮在

13、內(nèi)，但將肺部血管分為左右兩側(cè)，未作為整體進(jìn)行評(píng)價(jià)，且未在更大樣本量的研究中進(jìn)行驗(yàn)證。等通過(guò)比較射頻消融前后，測(cè)量從肺靜脈開(kāi)口致遠(yuǎn)端處或每條肺靜脈的分叉處以遠(yuǎn)處的平面區(qū)域肺靜脈的面積，來(lái)計(jì)算術(shù)后條肺靜脈各自狹窄的程度（術(shù)后面積術(shù)前面積），并進(jìn)一步定義輕度狹窄（）、中度狹窄（）、重度狹窄（）。此種評(píng)價(jià)方式通過(guò)獲得術(shù)前、術(shù)后的肺靜脈口徑面積的差值來(lái)評(píng)價(jià)程度，考慮了患者之間肺靜脈口徑基線的差別，但對(duì)于其他病因所致的無(wú)法適用，且同樣未將病變血管數(shù)目納入評(píng)價(jià)方式內(nèi)。在心臟外科手術(shù)后的研究中，等以超聲心動(dòng)圖為主，測(cè)量肺靜脈和心房交界處的壓力梯度來(lái)評(píng)估肺靜脈的狹窄程度。輕度狹窄（）、中度狹窄（）、重度狹窄（）

14、。聯(lián)合多種影像學(xué)，從無(wú)狹窄至重度狹窄給每條肺靜脈賦值依次賦分，若累及雙側(cè)肺靜脈額外增加分，共分。此方法主要適用于心臟外科手術(shù)后預(yù)測(cè)再狹窄的可能性，對(duì)于其他病因所致的是否適用，仍需進(jìn)一步研究。六、治療及預(yù)后治療原則：根據(jù)狹窄程度不同及所引起的癥狀，決定是否需要對(duì)病變靜脈的進(jìn)行擴(kuò)張。的治療手段主要通過(guò)介入干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張、支架植入、切割球囊。在成人患者中，使用球囊擴(kuò)張可以快速改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕患者的癥狀，獲得較好的短期效果，。等以狹窄程度作為介入干預(yù)的指征，但研究表明介入后再狹窄的發(fā)生率仍高達(dá)為，。植入支架較單純使用球囊擴(kuò)張可明顯減少再狹窄的發(fā)生，從而獲得較好的中期效果，。支架大小的選擇是影響

15、再狹窄發(fā)生的重要因素。文獻(xiàn)建議使用直徑的支架，若使用較小直徑的支架很難維持持久的擴(kuò)張效果，而大于的支架可能會(huì)導(dǎo)致血管夾層的發(fā)生，。對(duì)于最佳的支架直徑，目前仍有爭(zhēng)議，。與其他原因?qū)е路窝塥M窄的疾病相比，纖維素性縱隔炎所致肺血管狹窄介入治療并發(fā)癥的發(fā)生率較高，等報(bào)道的發(fā)生率為，主要為血管損傷所致的咯血。這與其獨(dú)特的血管病理生理過(guò)程有關(guān)，即縱隔內(nèi)致密的纖維組織浸潤(rùn)血管、與血管壁粘連，導(dǎo)致血管壁僵硬、易破裂；同時(shí)，縱隔增生性纖維組織致密伴鈣化，可能導(dǎo)致介入治療過(guò)程中血管損傷、支架移位、支架膨脹不良等。對(duì)于支架置入術(shù)后抗凝治療的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，尚無(wú)確定的最佳方案。部分學(xué)者建議，根據(jù)植入支架的直徑大小決定

16、華法林的抗凝時(shí)間，接受較大直徑支架置入的患者（）通常使用華法林治療至少個(gè)月，接受較小支架置入（）的患者，由于再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高，建議終生使用華法林抗凝治療。但研究表明即使術(shù)后規(guī)律使用抗凝藥物治療，仍無(wú)法有效減少再狹窄的發(fā)生。無(wú)癥狀的未行介入治療的房顫患者，建議長(zhǎng)期抗凝治療以預(yù)防靜脈血栓形成。對(duì)于纖維素性縱隔炎引起的患者，目前是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，仍有爭(zhēng)議。等認(rèn)為由于肺部血管受到了來(lái)自外部不同程度的壓迫并引起血流動(dòng)力學(xué)異常，血栓風(fēng)險(xiǎn)增高，故無(wú)論是否植入支架均建議進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于既往有咯血史的患者，應(yīng)在抗凝治療前評(píng)估收益風(fēng)險(xiǎn)比。綜上所述，由于臨床醫(yī)生對(duì)的認(rèn)識(shí)存在不足，且其起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之在影像學(xué)上易于慢性血栓栓塞性疾